潘凌蘊(yùn)，呂桂蘭

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 腎臟科，江蘇 南京 210016；2.國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所)

藥物不良事件(adverse drug event ，ADE)，是指與藥物使用有關(guān)的意外和有害事件[1]。在美國，每年因嚴(yán)重ADE增加220萬次住院、850億美元的醫(yī)療費(fèi)用，以及造成10.6萬人死亡[2]。ADE的類型為用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)、治療失敗和戒斷反應(yīng)[3]。過渡期護(hù)理模式是指患者在疾病診療和康復(fù)階段，護(hù)士為確保過渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)而采取的一系列相應(yīng)的護(hù)理行為[4]。患者在經(jīng)歷從“醫(yī)院-家庭”的出院過渡階段，會(huì)發(fā)生很多變化，繼而增加了發(fā)生ADE的風(fēng)險(xiǎn)。72%的出院后不良事件是藥物不良事件， 一年以內(nèi)20%的非計(jì)劃性再入院都與出院過渡期ADE相關(guān)[5-6]。老年患者是過渡期ADE的高風(fēng)險(xiǎn)人群，19%的老年患者在出院后45 d內(nèi)經(jīng)歷過ADE[7-8]。過渡期護(hù)理旨在確保醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)和連續(xù)性的一系列時(shí)間有限的服務(wù)[9]。目前我國老年患者過渡期護(hù)理研究正在探索階段，減少ADE是過渡期護(hù)理中重要的一項(xiàng)內(nèi)容，現(xiàn)將此相關(guān)研究綜述如下。

1 老年患者發(fā)生出院過渡期ADE的主要原因

1.1 服藥偏差 服藥偏差(medication discrepancies)是指發(fā)生在過渡期內(nèi)，藥物處方和患者實(shí)際用藥之間的偏差[10]。老年患者因?yàn)榇嬖跈C(jī)體功能衰退、相對(duì)缺少家庭支持和經(jīng)濟(jì)保障，從而成為出院后過渡期發(fā)生服藥偏差的高風(fēng)險(xiǎn)人群[11]。國外研究[12-13]顯示，老年患者發(fā)生在出院后過渡期內(nèi)的服藥偏差率為14.1%～94.3%。

1.2 隨訪管理薄弱 Jencks等[14]一項(xiàng)臨床調(diào)查研究顯示，藥物治療患者30 d內(nèi)的非計(jì)劃性再入院中，超過50%的患者沒有出院后隨訪記錄。標(biāo)準(zhǔn)化的治療信息交接流程和過渡期醫(yī)療照護(hù)方案均能有效降低ADE的發(fā)生[15]。

1.3 藥物吸收和代謝變化 老年人吸收藥物能力方面完全下降，尤其是有基礎(chǔ)疾病的患者，如患有充血性心力衰竭的老年患者。有研究[16]指出，隨著患者年齡的增長，其對(duì)藥物代謝及清除能力逐步減退。

1.4 多種慢性病共存和過多用藥 楊秋芬等[17]調(diào)查顯示，老年患者同時(shí)患有2種或2種以上疾病者為81.2%。由于就診的醫(yī)院、醫(yī)生診療方案的不同，導(dǎo)致患者同時(shí)服用多種藥物，從而增加了其發(fā)生ADE的風(fēng)險(xiǎn)。過多用藥的定義是同時(shí)使用 5 種以上經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)使用的藥物；過多用藥是造成ADE、再入院、功能減退、精神癥狀、跌倒和死亡的危險(xiǎn)因素之一[18]。

2 減少老年患者出院過渡期發(fā)生ADE的護(hù)理措施

2.1 老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA) CGA是指依據(jù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)老年人做出健康狀況和患病情況的綜合評(píng)價(jià)[19]。預(yù)防出院過渡期ADE的重點(diǎn)為評(píng)估老年患者自我服藥管理能力。評(píng)估方法主要包括以下幾個(gè)方面：(1)一般醫(yī)學(xué)評(píng)估。重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容為患者準(zhǔn)確的用藥史，肝臟和腎臟功能相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，其中用藥史是最重要的評(píng)估內(nèi)容。準(zhǔn)確的用藥史應(yīng)該包括以下項(xiàng)目，具體為目前服用的所有藥物名稱、劑量、服藥途徑、頻次和治療持續(xù)時(shí)間；不久前服用的藥物；曾經(jīng)發(fā)生過哪些藥物過敏反應(yīng)和表現(xiàn)；曾經(jīng)發(fā)生過哪些藥物不良反應(yīng)和表現(xiàn)；查看是否有從社區(qū)醫(yī)生處獲得的更新藥物清單；檢查每一種藥物最新的醫(yī)囑時(shí)間；檢查藥品外包裝的名稱、劑型和已經(jīng)服用的藥品數(shù)量等[20]。(2)功能評(píng)估。老年患者的認(rèn)知能力直接關(guān)系到出院后其獨(dú)立服藥能力。研究[21]顯示，非幫助性用藥計(jì)劃評(píng)分(drug regimen unassisted grading scale，DRUGS)和老年患者用藥缺陷管理工具(medication management instrument for deficiencies in the elderly，MedMaID)是得到廣泛使用和普遍肯定的2種評(píng)估老年患者獨(dú)立服藥能力的工具。同時(shí)，也可以用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)、畫鐘試驗(yàn)(clock drawing task，CDT)等作為老年期認(rèn)知功能的篩查工具[22-23]。(3)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括社會(huì)支持系統(tǒng)、角色和角色適應(yīng)、社會(huì)服務(wù)的利用、特殊需要、文化、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、人際關(guān)系、照護(hù)者等方面[19]。 (4)用藥依從性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Morisky用藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale, MMAQ)最早被應(yīng)用于預(yù)測(cè)口服降壓藥患者的服藥意愿，經(jīng)改良后已廣泛適用于患者用藥依從性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[24]。

2.2 藥物重整(medication reconciliation，MR) MR作為一個(gè)正式的醫(yī)療流程，目前已成為某些國家推薦并實(shí)行的規(guī)范化工作；它是指醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬合作，以確保在各個(gè)過渡環(huán)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確而完整的用藥信息傳遞[25]。我國關(guān)于藥物重整研究起步較晚[26]，目前尚未有護(hù)士實(shí)施MR的相關(guān)研究?！?014版過渡期護(hù)理臨床最佳實(shí)踐指南》(care transitions clinical best practice guidelines )[27]中推薦，護(hù)士實(shí)施MR的主要工具為世界衛(wèi)生組織的“Med-Rec SOP”、加拿大安全用藥實(shí)踐研究所的“Med-Rec 指南”、美國安全健康照護(hù)組織的“Med-Rec 工具包”等3項(xiàng)。以“Med-Rec 指南”[28]為例，MR的主要流程可以歸納為“4C”，具體內(nèi)容為：收集(collect)，收集患者完整服藥記錄和藥物醫(yī)囑信息；比較(compare)，比較實(shí)際服藥記錄和藥物醫(yī)囑信息之間的差異；糾正(correct)，糾正實(shí)際服藥記錄和藥物醫(yī)囑信息的差異；溝通(communicate)，將重整的藥物清單和患者及家屬進(jìn)行溝通。Young等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的針對(duì)老年心臟病患者的藥物重整干預(yù)措施，可有效降低過渡期老年患者錯(cuò)誤服藥的發(fā)生，如增加性錯(cuò)誤、遺漏性錯(cuò)誤、服藥頻次錯(cuò)誤、服藥劑量錯(cuò)誤和服藥途徑錯(cuò)誤等。

2.3 用藥教育(medication education) 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)監(jiān)聯(lián)合委員會(huì)[30]特別強(qiáng)調(diào)，患者用藥教育是出院計(jì)劃的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)該制訂和認(rèn)證其標(biāo)準(zhǔn)。但由于醫(yī)療資源緊缺，目前護(hù)士對(duì)患者用藥教育主要是在醫(yī)院內(nèi)的服藥環(huán)節(jié)，往往忽視了其出院過渡期的教育。研究[31]表明，年齡相關(guān)的認(rèn)知改變、經(jīng)濟(jì)問題、文化水平、多重用藥、多種慢性病共存等是影響老年患者藥物自我管理能力的相關(guān)因素。在出院過渡期，老年患者將面臨服藥處方、服藥環(huán)境、服藥方式等一系列的變化，而這些都應(yīng)該是醫(yī)療照護(hù)人員對(duì)老年患者出院后過渡期用藥教育的關(guān)注點(diǎn)?？梢酝ㄟ^以下不同的用藥教育方式，提高老年患者的服藥依從性，有效保證其服藥安全。

2.3.1 服藥日歷(medication calendar) Wolf等[32]研究認(rèn)為，護(hù)士可在老年患者出院前，協(xié)同患者根據(jù)醫(yī)囑制作個(gè)體化的服藥日歷；以每天或每周為單位，在服藥日歷中注明服藥名稱、時(shí)間、劑量、藥物作用等信息；同時(shí)，護(hù)士需要教會(huì)老年患者區(qū)分外觀、讀音或藥名相似的藥物，從而保證老年患者服藥的安全及有效。Kripalani等[33]針對(duì)讀寫能力較差或者低文化水平的老年人群，將服藥日歷上的文字信息盡可能用圖片補(bǔ)充說明，例如打印出藥物的照片貼在藥名旁，94%的老年患者反饋更易理解藥物名稱、服藥時(shí)間和作用，服藥依從性得到明顯提高。

2.3.2 高風(fēng)險(xiǎn)藥品(high-risk medications) Budnitz等[34]研究表明，67%的老年患者再入院都與華法令、胰島素、抗血小板藥物和降糖藥等藥物的使用有關(guān)。目前，我國還有多種藥品被列入高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄[35]。加拿大[36]發(fā)布了高風(fēng)險(xiǎn)藥物患者教育工具和資料，教育患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥；告知其遵醫(yī)囑服藥情況可能存在的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施；非遵醫(yī)囑服藥情況可能發(fā)生的不良結(jié)局；尤其需警惕老年患者發(fā)生藥源性跌倒；定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理。

2.3.3 回授法(teach-back method) 回授法是指一種實(shí)施健康教育的方法，目的是加強(qiáng)患者對(duì)于疾病或相關(guān)知識(shí)的了解，要求患者復(fù)述健康教育內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)的方法[37]，用以評(píng)估和驗(yàn)證老年患者或其家庭照護(hù)者對(duì)于藥物知識(shí)掌握情況。研究[38]證實(shí)，應(yīng)用回授法進(jìn)行藥物知識(shí)教育，可以鞏固患者對(duì)藥物知識(shí)的掌握程度，提高其服藥依從性，從而增加患者出院過渡期的適應(yīng)性，預(yù)防ADE的發(fā)生。

2.3.4 智能手機(jī)服藥提醒應(yīng)用程序(smartphone medication reminder App，SMRA) 隨著智能醫(yī)療的發(fā)展，SMRA也成為提高患者家庭服藥依從性和準(zhǔn)確性的重要工具[39]。SMRA可以按照預(yù)設(shè)的處方，按時(shí)提醒患者服藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的服藥情況[40]，目前已經(jīng)開發(fā)英語版本的SMRA共有272個(gè)[41]。Park等[39]研究顯示，中老年患者使用SMRA后，可有效提高患者的服藥依從性和照護(hù)者的積極參與性。趙淑梅[42]應(yīng)用SMRA對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行用藥教育，患者的按時(shí)服藥率、擅自增減藥物率均得到明顯改善。但由于老年患者人群中文化程度以及智能手機(jī)普及率較低的限制，因此SMRA在老年患者中的推廣也受到一定限制。

3 老年患者出院過渡期服藥管理的方式和時(shí)機(jī)

Naylor等[43]將出院過渡期定義為出院前期至出院后2個(gè)月，同時(shí)設(shè)立高級(jí)實(shí)踐護(hù)士資質(zhì)的人員為過渡期護(hù)士，專職負(fù)責(zé)老年患者等高風(fēng)險(xiǎn)人群的過渡期照護(hù)。過渡期護(hù)理主要方式為出院前訪視、家庭訪視、電話隨訪和門診隨訪。老年患者出院過渡期服藥管理的時(shí)機(jī)不一，老年綜合評(píng)估需要在出院前訪視階段完成，以便于獲取最完整的資料。藥物重整的時(shí)機(jī)是每一次更改藥物處方、或者經(jīng)歷治療環(huán)境過渡時(shí)，通過藥物重整識(shí)別和處理服藥偏差。用藥教育的實(shí)施應(yīng)該貫穿于整個(gè)過渡期，同時(shí)對(duì)于服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物的老年患者而言，護(hù)士應(yīng)該聯(lián)合醫(yī)師和藥師團(tuán)隊(duì)，及時(shí)識(shí)別ADE并做出相應(yīng)處理。

4 評(píng)估老年患者發(fā)生出院過渡期ADE的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)

出院過渡期ADE的發(fā)生率是最直接的結(jié)局指標(biāo)。Naranjo藥物相關(guān)不良事件評(píng)分[43]可用于評(píng)定患者報(bào)告的ADE發(fā)生情況；對(duì)于ADE的分類可以參照美國患者安全與臨床藥學(xué)服務(wù)協(xié)作組(Patient Safety and Clinical Pharmacy Services Collaborative)的ADE分類指標(biāo)[44]。由于，在家庭中ADE依賴于患者主動(dòng)報(bào)告，可能存在遺漏與延誤，因此對(duì)于減少出院后過渡期ADE的結(jié)局指標(biāo)，還可參考患者出院后過渡期服藥偏差發(fā)生率、出院后30 d非計(jì)劃性再入院發(fā)生率等[45]。

我國正在全面推行分級(jí)診療制度，建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制是其核心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向患者提供連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院到社區(qū)和患者家庭之間的“無縫銜接”。老年患者的用藥管理是其中一項(xiàng)重要的工作。除了藥物護(hù)理措施外，護(hù)士還應(yīng)該在過渡期和?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、臨床藥師、患者、照護(hù)者及家庭之間起到統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、溝通的作用，正確判斷和交接患者信息、藥物信息、隨訪信息等。對(duì)于出院后老年患者ADE的監(jiān)控和處理，醫(yī)護(hù)人員缺乏相應(yīng)的知識(shí)，也缺少足夠的重視，從政策層面也沒有相應(yīng)的支持和保障。建議今后可積極開展關(guān)于減少老年患者出院后過渡期ADE的研究，以改善老年患者出院后家庭用藥感受和用藥安全，減少其ADE及非計(jì)劃再入院的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 藥物不良事件；老年；出院過渡期；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.011

【中圖分類號(hào)】 R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)12-0047-04

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