， ，，， [.陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，重慶40008；.南昌大學醫(yī)學院瑪麗女王學院中英04級6班；.陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院急救部，重慶40008]

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)將中心靜脈導管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種方法，已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術，為患者提供了一條無痛性輸液通路，不僅可提供靜脈輸液、血液制品、藥物治療及腸外營養(yǎng)，還可以提供血液動力學監(jiān)測和血液透析管路，為病情觀察和藥物治療帶來了極大的方便，可明顯改善患者預后。但留置導管的患者常伴有基礎疾病，免疫功能低下，而且導管放置過程中不同程度地破壞了皮膚黏膜屏障，微生物移生導管外表面，導致血管內膜受損、血栓形成，發(fā)生導管相關血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)的危險性也會增加，不僅影響臨床治療效果，還會增加患者的醫(yī)療費用。在美國，CRBSI感染率為5.3/1 000導管留置日，占整個醫(yī)院感染的10%～20%，感染患者死亡率為12%～25%，已成為重要的醫(yī)源性感染致死[1]。國內報道CRBSI在ICU的發(fā)生率為5.1‰～7.3‰[2]。近年來對CRBSI發(fā)生率的多因素分析研究越來越多。國家衛(wèi)生部出臺的《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》推薦降低CRBSI發(fā)生率的措施主要針對置管和拔管環(huán)節(jié)，而對置管期間敷料使用的類型、更換頻率和方法等描述比較簡單，僅指出更換敷料的間隔時間為：紗布敷料為2 d更換1次，透明敷料為1周更換1～2次，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換[3]。有研究顯示敷料是導致CRBSI的重要獨立危險因素，如果敷料損壞可直接增加CRBSI發(fā)生的危險性[4]。本文就經外周穿刺中心靜脈導管置管后CRBSI與敷料的應用綜述如下，以期為臨床工作中減少PICC在敷料環(huán)節(jié)發(fā)生CRBSI及對今后敷料的選擇與使用有一定啟示作用。

1 導管相關性血流感染的定義與臨床應用

關于導管相關性血流感染，還有另一個概念，那就是中央導管相關血流感染(centalline-associated loodst eaminfection，CLABSI)。在西方國家對導管相關血流感染有兩種定義：中央導管相關血流感染和導管相關血流感染[5]。CRBSI與CLABSI的共同點有：①都是經實驗室證實的血流感染；②感染發(fā)生在患者留置中心靜脈導管48 h后；③在留置期間或拔出中央導管48 h內發(fā)生。兩者的不同之處在于，CLABSI是一個僅用于監(jiān)測的術語，指患者在留置中央導管期間或拔出中央導管48 h內發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關的血流感染，其范圍小，特指中央導管的相關血流感染，臨床不常用。CRBSI是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。CRBSI是嚴格的導管相關血流感染的臨床定義，常用于確定診斷、治療及流行病學調查，更適應于臨床研究。有研究顯示，在PICC留置后CRBSI的發(fā)生率在最初的18 d內以每天14%的速度遞增，在置管后19～35 d穩(wěn)定不再增加，而置管后36～60 d以每天33%的速度遞增[6]。不過也有學者報道，PICC置管時間長短與CRBSI的發(fā)生無相關性[7]。

2 CRBSI與敷料的類型

皮膚源的微生物主要來自皮膚分泌汗液、環(huán)境，容易定植在皮膚。PICC置管后微生物可通過敷料定植于皮膚并進入導管插入口引起CRBSI。敷料是預防CRBSI的重要防線。穿刺點敷料的無菌程度及更換敷料的頻率將影響CRBSI發(fā)生的概率，敷料損壞是導致CRBSI的重要獨立危險因素[4]。CRBSI短期內的感染為穿刺點皮膚細菌污染定植于導管末端，而長期的感染則是導管連接處發(fā)生細菌污染而定植在導管腔內[8]。理想的敷料應具備良好的通透性，能屏蔽微生物及有害物質污染穿刺點，而且能保持一定濕度和溫度，最重要的是移去敷料時不會有再次損傷[9]。PICC穿刺點一般用無菌紗布敷料、無菌透明或半透明敷料覆蓋。

無菌紗布敷料為半閉塞性敷料，具有保護創(chuàng)面、吸收滲液、價格便宜、操作簡單等優(yōu)點，有些情況下采用廉價的紗布敷料可取得較理想的效果。有研究報道在285例開放性傷口外科患者中分別使用密閉性濕性敷料和紗布敷料，結果顯示紗布組傷口愈合速度明顯快于密閉性敷料組，而且費用更低，與聚氨酯類敷料比較，紗布敷料更能減少菌落定植[10]。PICC穿刺點皮膚汗液較多或有出血滲出時會利于細菌的繁殖，選擇無菌紗布敷料可隨時更換以保持置管部位的干燥。紗布敷料雖然透氣性好，但存在諸多缺點，如：①患者活動時易松脫，細菌污染穿刺點通過皮下隧道侵入深層組織造成感染[11]；②不能保持傷口的溫度和濕度；③因為傷口滲液而更換敷料，再次破壞傷口，為傷口的愈合提供了一個欠佳的治療環(huán)境；④紗布不透明，阻礙對穿刺部位的觀察，不能及時發(fā)現(xiàn)傷口的變化情況[12]。

透明敷料材質主要是聚氨酯，具有半透膜通透性、防水、殺菌、透氣等特點，與紗布敷料相比，透明敷料具有以下優(yōu)點：①具有選擇透氣性，二氧化碳、氧氣以及水蒸氣可自由透過，有助于皮膚自由呼吸[13]；②促進多種生長因子的釋放；③保持創(chuàng)面溫度，有利于組織生長，不形成痂，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷；⑤增加了注射部位的可視性，在外界能清楚看到敷料下皮膚是否被病原菌感染；⑥減少了導管的移動及更換敷料的次數(shù)。透明敷料因其具有好的舒適度、短的傷口康復期、低的材料成本、少的換藥次數(shù)、低的不良反應發(fā)生率等優(yōu)勢越來越多的應用于臨床。

目前新型醫(yī)用敷料研制由傷口換藥范疇逐漸延伸進入深靜脈置管和中心靜脈置管領域。含氯已定的抗感染敷料可通過減少皮膚微生物負荷，能夠吸收患者汗液、滲出血液，主動殺死環(huán)境中定植于敷貼上的微生物，減少置管處皮膚表面的細菌定植率，而且能延長更換敷料的時間，減少皮膚源性細菌侵入導管插入口的機會[14]。有學者將聚氨酯透明敷料和氯己定敷料進行對比分析，結果顯示氯己定敷料組患者發(fā)生導管細菌定植率明顯低于聚氨酯透明敷料組，而且將氯己定敷料組患者敷料更換頻率分為10 d、5 d、2 d進行比較，CRBSI發(fā)生率并未增加，說明氯己定敷料能有效隔絕空氣，減少微生物穿刺點的定植，降低導管相關性感染率[15]。有研究顯示在穿刺點3～5 cm范圍內使用水膠體敷料外敷淺靜脈，能有效預防穿刺點滲血、出血[16]。

3 CRBSI敷料的更換頻率

2010年國家衛(wèi)生部出臺了《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》推薦更換穿刺點覆蓋的敷料間隔時間為：無菌紗布為2 d更換1次，無菌透明敷料為1周更換1～2次，如果紗布或敷料出現(xiàn)松動、潮濕、滲血、出汗、可見污染等需要及時或定期更換[17]。理論上說，對導管穿刺口處進行多次消毒并覆蓋敷料可預防導管移位、脫出，更換新的敷料應該對防止穿刺部位感染有利。但臨床研究證實，皮膚細菌可在穿刺后經導管隧道至導管表面及尖端定植，當敷料松脫、破損和局部污染等均可破壞其無菌狀態(tài)，頻繁更換敷料并不利于傷口愈合。國內學者外關于敷料更換與降低導管相關性感染發(fā)生率的文獻的報道結果也不同，對透明敷料更換時間有較大分歧。有研究顯示，透明敷料每10 d更換頻率感染發(fā)生率并不比每3 d更換頻率高[18]；Maneval等[19]報道，PICC穿刺點延長敷料更換時間并不會增加感染的危險，相反減少患者的不適，同時也減少醫(yī)護人員的工作量。因此，建議無菌紗布為2 d更換1次，透明敷料7 d更換1次，但出現(xiàn)潮濕、松動時立即更換。Wilson等[20]報道穿刺點敷料變化間隔越長，細菌培養(yǎng)率越低。林真珠等[21]對透明敷料3種不同更換頻率(3 d、5 d、7 d)進行比較，結果顯示3種更換敷料方式無統(tǒng)計學差異，建議7 d更換敷料1次。當然，出現(xiàn)潮濕、滲血、出汗、松動、可見污染等應及時更換。

4 CRBSI與敷料更換流程的規(guī)范化和標準化

導管植入后良好的固定，保持敷料干燥是減低感染發(fā)生的重要因素。良好的敷料更換技術是保持中心靜脈置管穿刺點清潔和干燥，防止外部污染的基礎。中心靜脈置管患者的敷料更換，是醫(yī)護人員對中心靜脈導管管理極其重要的一個環(huán)節(jié)，敷料更換流程的規(guī)范化和標準化，能最大限度地降低CRBSI發(fā)生率[22]。2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》指出更換穿刺點覆蓋的敷料間隔時間，并未對敷料更換操作進行規(guī)范，2014年我國出臺了《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，但是關于中心靜脈導管護理技術操作規(guī)范的內容較少，說明目前國內相關指南欠缺。國內多項防控CRBSI知識調查研究結果顯示，醫(yī)護人員缺乏相關認知，缺乏操作提醒措施，好多科室無防控中心靜脈導管相關血流感染的標準操作流程；而且學科間缺乏溝通；管理層與臨床脫節(jié)，醫(yī)院感染管理部門無法及時獲取相關信息，更談不上更新護理常規(guī)[5,7,10]。所以，今后應在循證依據(jù)的基礎上應將醫(yī)院感染納入質量考核指標，規(guī)范與監(jiān)管同時進行，以促進最佳臨床實踐的落實。

導致CRBSI發(fā)生的危險因素有患者病情危重、高齡、機體免疫功能低下、置管部位周圍皮膚細菌移位生長、血栓形成、導管因素、敷料特性、敷料更換流程等，這些危險因素中有些是可以通過規(guī)范化和標準化的操作來避免的[23]。目前，醫(yī)務人員對敷料更換指征的理解和掌握不夠，存在的問題主要有[4]：①對局部觀察和病情掌握不到位，不能及時查明患者煩躁原因，造成局部摩擦導致而引起敷料松脫；②未能正確掌握敷料的使用方法(操作過程中皮膚皺褶處貼膜位置不佳、貼膜下有氣泡等)引起導管置入初期貼膜就粘合不牢，造成貼膜松脫；③缺乏系統(tǒng)的CRBSI資料收集、分析和質量反饋，未能及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。顧鶯等[24]指出，受過專門培訓的醫(yī)務人員進行更換敷料CRBSI的發(fā)生減少5～8倍。黃虹等[25]報道，接受導管相關知識培訓后CRBSI發(fā)生率從未培訓的28.8%降至3.3%；周燕等[26]認為一方面建立工作流程及嚴格的培訓制度是控制CRBSI的重要手段；另一方面建立完整的中心靜脈導管動態(tài)記錄、PICC效果評估等監(jiān)測系統(tǒng)，在整個PICC置管過程中始終要有預防CRBSI的意識。所以，應加強對醫(yī)務人員的培訓，使其認識到PICC置管后預防CRBSI的重要性。

最大無菌屏障，即在進行中心靜脈導管置管時，應當遵守最大限度的無菌屏障要求，操作者應戴帽子口罩、洗手、穿無菌手術衣和戴無菌手套以及為患者鋪大無菌單(巾)。最大無菌屏障和標準化預防相比，可以將CRBSI的感染率降低6倍[7]。在西方國家，敷料的全覆蓋被認為是CRBSI的標準預防措施，能有效降低CRBSI的發(fā)生率，它要求采用一整張無菌單將患者從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位。美國醫(yī)療機構流行病學學會(SHEA)于2014年發(fā)起《中心靜脈導管相關血流感染預防策略》提及最大無菌屏障，建議使用最大無菌屏障的預防措施[27]。國內有臨床調查研究結果顯示，在PICC置管時有88.0%的操作者使用尺寸大小不一的無菌巾，有76.2%的操作者戴無菌手套，而操作者穿無菌手術衣的不到50%[11]。說明在臨床工作中醫(yī)護人員最大無菌屏障認知和執(zhí)行有差距，最大無菌屏障落實情況并不佳。但有研究報道CRBSI發(fā)生率的差異，并非最大化無菌屏障減少了CRBSI，而是眾多因素的作用而導致的[28]。最大無菌屏障增加了醫(yī)護人員的工作量，延長了插管操作時間，而且還因使用無菌手術衣、無菌大單、中單而造成了醫(yī)療資源的消耗[7]。相對于標準無菌屏障來說，既然最大無菌屏障并未減少CRBSI的發(fā)生，使用最大無菌屏障也許就不經濟或者沒有不必要了。當然，預防CRBSI應注重培養(yǎng)醫(yī)務人員的無菌觀念，嚴格無菌操作，而不是簡單的增加無菌面積。

5 展望

導管穿刺部位局部感染占中心靜脈置管導管患者有關感染并發(fā)癥的17%～45%，所以為預防感染發(fā)生，研究敷料更換時間顯得非常必要[29]。未來新型抗菌敷料將可能取代目前臨床上常用的敷料。目前，雖然多種多樣的負載抗菌性能的敷料已被研制出來，將不同類型敷料進行復合，如將海綿或薄膜層與水凝膠壓制成新型抗菌敷料。但新型抗菌敷料存在一定局限性，一方面載體材料有待改進，另一方面抗生素容易誘導機體產生耐藥性，抗菌劑的選擇要慎重。水凝膠抗菌敷料具有與創(chuàng)面結合良好、吸水性好、易于更換，但機械性能較差；纖維型抗菌敷料雖然可以提供氣體交換、阻止細菌感染，但是它不能大量保持液體，容易黏附傷口[30]；薄膜型透明敷料透明可保持傷口濕潤，但吸收性能較差；海綿型抗菌敷料水蒸氣透過性好，但組織易長入孔隙，更換敷料時給患者帶來最次創(chuàng)傷，而且還遺留殘屑于創(chuàng)面。目前使用磺胺嘧啶銀、納米銀、TiO2等抗菌劑抗菌能力較強，雖然緩釋措施(采用聚合物包埋)，但還是有一定的細胞毒性。今后抗菌敷料努力的方向將是研發(fā)低毒的、廣譜的、能根據(jù)創(chuàng)面炎癥情況進行控制釋放的新型抗菌敷料。在祖國博大精深的醫(yī)學研究領域中，新設計、新構思、新材料使用方面的突破性研究并不多。理想的敷料具有的條件有：①具備良好的通透性；②防止微生物、有害微粒及其他有害物質污染傷口；③使傷口保持恒定的溫度(37 ℃)；④敷料與傷口接觸而需保持一定濕度；⑤能吸收多余滲出物；⑥移去敷料時不會損傷傷口。隨著醫(yī)用敷料材料研究的不斷深化，醫(yī)用敷料未來在生物材料設計及組合應用等方面將擁有極大的改良空間，同時價格低廉的中藥成分的混合型功能性敷料的研制極具潛力，這都將為新型醫(yī)用敷料的研發(fā)開辟新的空間[31]。

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