趙穎英 代麗娟 師靜靜

（蘭州軍區(qū)總醫(yī)院結(jié)直腸外科 甘肅蘭州 730050）

結(jié)腸是人體攝取水、電解質(zhì)、葡萄糖及其維生素及營養(yǎng)物質(zhì)的重要器官。全（次全）結(jié)腸切除術(shù)對機體損傷較大，術(shù)后會發(fā)生機體水分、無機鹽等物質(zhì)吸收障礙、大便性狀及排便習慣改變等問題。本文對本院48例行全（次全）結(jié)腸切除術(shù)后患者的護理體會進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在該48例患者中男性23例、女性25例，年齡18～80歲。其中家族性息肉11例，潰瘍性結(jié)腸炎7例，多發(fā)性息肉7例，頑固性便秘18例，結(jié)腸多原發(fā)癌5例。在全麻下行全（次全）結(jié)腸切除術(shù)，盲腸直腸吻合術(shù)/回腸造口術(shù)［1］。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 協(xié)助完成腸道準備 術(shù)前1 d清淡少渣飲食，術(shù)前晚7時開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道（心、腎功能異常、老年高齡病人或術(shù)前存在不完全及完全性腸梗阻者患者除外）。術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前4 h口服10%葡萄糖注射液300～500 mL，以補充水分和能量，減輕胰島素抵抗。

2.1.2 完成皮膚準備 保持皮膚清潔是術(shù)后預(yù)防切口感染的有效措施，患者術(shù)前1 d沐浴并進行皮膚準備，尤其注意清潔臍部污垢。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護理

2.2.1.1 早期活動 向患者及家屬宣教早期活動的意義和目的，取得患者及家屬的信任理解。全麻病人清醒后抬高床頭45°，鼓勵、指導(dǎo)定時患者在床上主動、被動運動、翻身，術(shù)后第1 d協(xié)助患者坐起、下床活動，一般情況較差或生命體征不平穩(wěn)者則適當增加床上活動量，病情允許則盡早下床活動，使用助步器幫助活動。

2.2.1.2 早期進食 全麻清醒后鼓勵患者咀嚼吞咽，刺激腸蠕動早日恢復(fù)。本研究中患者術(shù)后第1 d試飲少量水，若無惡心、嘔吐，則第2 d給予少量流食，第3～4 d給予少渣半流質(zhì)飲食。少量多餐，清淡飲食，逐漸過渡到普食。

2.2.1.3 疼痛護理 （1）基礎(chǔ)護理：術(shù)后手術(shù)切口疼痛，可使用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，由患者自控，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑使用帕瑞昔布、杜冷丁等肌肉注射。（2）中醫(yī)護理：中藥坐浴熏洗加艾灸。使用中藥熏洗坐浴儀熏洗坐浴10～20 min，每日2次，連續(xù)使用3 d。每次坐浴后艾灸傷口局部及中極、氣海、足三里15 min。

2.2.1.4 引流管的護理 保持各引流管標識醒目，便于觀察，妥善固定，避免扭曲打折，使用抗返流引流袋，每周更換，及時擠壓引流管，保持引流管引流通暢，觀察并記錄引流液的色、量、質(zhì)。留置導(dǎo)尿者0.9%生理鹽液擦洗尿道口，潔悠神抗菌液噴霧，每日2次，保持尿道口清潔干燥，防止細菌逆行引起感染。術(shù)后保持尿管開放，保證尿液引流通暢，術(shù)后2～3 d拔除。留置導(dǎo)尿3 d以上者拔除尿管前需進行夾管訓練，夾閉尿管后每2～4 h或患者有憋尿感時打開尿管。注意觀察腹腔引流管引出液體的量及性狀，若發(fā)現(xiàn)異常則及時報告醫(yī)生。

2.2.1.5 肛門功能訓練 （1）盆底肌功能訓練：術(shù)后1 w行肛門收縮功能鍛煉，指導(dǎo)患者身心放松，吸氣時收縮肛門并保持3 s以上，呼氣時緩慢放松，每日3次，每次20～30下，指導(dǎo)患者正確使用腹壓，囑患者下蹲時放松肛門站立時用力縮緊肛門［2］，盆底肌舒縮運動不協(xié)調(diào)或訓練效果差的患者可給予膝胸位收縮肛門，有效鍛煉盆底肌。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習慣（定時如廁排便），無論有無便意都按時排便，時間控制 5～10 min。（3）生物反饋訓練法：教會患者正確識別自己肛直腸和腹肌運動的正常和/或異常圖形，通過“動作-反饋-學習-再學習”的過程，使患者掌握增加腹內(nèi)壓、收縮和放松肛門的動作要領(lǐng)，形成記憶，脫機后堅持鞏固訓練。

2.2.1.6 造口護理 密切觀察造口黏膜顏色、造口形態(tài)、水腫情況、排泄物的顏色性質(zhì)及量，造口袋容量滿1/3時及時排放。需嚴密觀察，及時更換造口袋，可選用防漏膏、造口粉、皮膚保護膜保護造口周圍皮膚，更換時間最好在早晨、空腹時，順時針按摩造口周圍，排空腸內(nèi)容物，提高更換造口袋成功率及效率。若更換時排泄物過多，可使用衛(wèi)生棉條填塞造口，更換后取出衛(wèi)生棉條。加強健康宣教，合理飲食與活動，選擇適合的造口袋，提高患者自護能力，減少遠期并發(fā)癥。

2.2.1.7 心理干預(yù) 做好患者的心理疏導(dǎo)，幫助患者建立治療疾病的信念，減輕患者對手術(shù)緊張不安引起的心理應(yīng)激。向患者及家屬介紹手術(shù)方式及目的，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施，以取得良好的配合。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護理

2.2.2.1 出血 術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察引流管引出液體情況。給予吸氧，心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度及尿量，并詳細記錄。注意觀察腹腔、骶前引流管引流液的色、量、質(zhì)。觀察切口敷料有無滲血，患者有無腹痛、腹脹等癥狀。

2.2.2.2 腹瀉 術(shù)后早期重點觀察大便的顏色、次數(shù)、性狀，及時監(jiān)測水、電解質(zhì)情況，以預(yù)防因腹瀉引起的水、電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂，必要時遵醫(yī)囑給予易蒙停、乳酸菌素膠囊等。

2.2.2.3 吻合口瘺 觀察患者術(shù)后有無寒顫、發(fā)熱以及腹痛等不適，并注意腹腔引流管引流液的性狀。

2.2.2.4 吻合口狹窄 術(shù)后10～12 d行肛門指診了解吻合口情況，如考慮存在吻合口狹窄，明確無吻合口瘺后早期擴張吻合口，積極協(xié)助醫(yī)生完成檢查。

2.2.2.5 儲袋炎 指導(dǎo)患者正確識別臨床癥狀，及時來院就診?？墒褂命S元御方［3］熱敷治療肛腸病術(shù)后尿潴留，處方：土茯苓30 g，茵陳蒿21 g，梔子15 g，澤瀉30 g，桂枝21 g，上方藥物打粉，醋調(diào)，裝入約10 cm×10 cm大小自制棉布袋以中極穴為中心外敷于恥骨聯(lián)合及臍之間。隔30 min熱敷（溫度約42℃）1次，每次維持時間20 min。

2.2.3 肛周皮膚護理 指導(dǎo)患者便后保持肛周皮膚清潔干燥，將護膚粉撒在局部皮膚上，用棉簽輕輕將粉劑抹勻，掃除多余粉劑，噴液體皮膚保護膜待干，再撒粉噴皮膚保護膜，重復(fù)3～4層，以隔離大便刺激。中藥熏洗坐浴，高頻窄譜紅光照射每日2～3次。直腸黏膜剔除患者術(shù)后早期可使用一件式造口袋接收糞水，預(yù)防肛周皮膚受損。

2.2.4 術(shù)后胃腸功能恢復(fù) 可于術(shù)后第1 d開始給予吳茱萸熱敷［4］腰背部，將吳茱萸、粗鹽各250 g混合后放入鍋中，用文火翻炒，炒至50～60℃，裝入布袋中，結(jié)扎袋口，包裹于毛巾之中，先置于患者神闕穴熱敷20 min，再置于腰背部熱敷10 min，2次/d，連續(xù)治療，直至肛門排氣。此外，可在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，術(shù)后24 h開始給予小茴香熱敷［5］患者腹部（避開手術(shù)切口），每日3次，每次30 min，患者肛門開始排氣、排便后停止。具體熱敷方法：將小茴香約300 g裝入15 cm×15 cm的棉布袋中，加少許溫開水浸濕后，用微波爐加熱1 min，然后在棉布袋外面再包裹一個干燥棉布袋，溫度以不灼痛操作者前臂遠端尺側(cè)皮膚為宜。

3 結(jié) 果

術(shù)后48例患者中，嚴重腹瀉6例、發(fā)熱3例、傷口裂開2例、吻合口瘺2例、吻合口狹窄2例、腹腔引流管引出血性液體1例、IPAA術(shù)后發(fā)生儲袋炎8例。其中發(fā)生吻合口瘺的2例患者分別于術(shù)后第7 d、第9 d腹腔引流管引流液出現(xiàn)混濁，氣味混有糞臭味，經(jīng)肛門泛影葡胺造影檢查明確診斷為吻合口瘺，考慮患者臨床癥狀不明顯，體溫正常，無明顯腹痛，給予保守治療，措施包括禁食水、抗感染、營養(yǎng)支持、生長抑素持續(xù)靜脈泵入、持續(xù)雙套管生理鹽水沖洗引流等對癥治療，該2例患者分別于術(shù)后20 d、28 d康復(fù)出院。

4 討 論

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸疾病患者逐年增加，臨床堅持“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的診療策略。由于結(jié)腸全切除及次全切除術(shù)中手術(shù)切除腸管較多、手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后并發(fā)癥多以及術(shù)后大便次數(shù)變化明顯，對患者預(yù)后及生活質(zhì)量影響較大。有文獻報道［6］，術(shù)前未進行腸道清潔準備的患者術(shù)后感染發(fā)生率為26%～60%，吻合口瘺發(fā)生率為14%～26%，而儲袋炎是全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）后最常見的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率可達60%［7］。本研究患者均給予腸道準備，感染率為6.3%，瘺發(fā)生率為4.2%，IPAA術(shù)后儲袋炎發(fā)生率12.5%。因此，采取合理的護理措施、完善術(shù)前準備、做好基礎(chǔ)護理及常見并發(fā)癥的預(yù)見性護理、加強?？平】抵笇?dǎo)、密切關(guān)注患者身心狀況、及時給予有效的護理措施可利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者痛苦，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。同時，通過對患者個體情況進行綜合分析，制定規(guī)范的護理方案及圍手術(shù)期管理方案，采取中西結(jié)合的有效護理措施可有助于提高手術(shù)效果，減少患者住院天數(shù)和住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源，促進患者康復(fù)，最終令患者獲益更多。

［1］高峰，楊增強，徐明，等.慢傳輸性便秘結(jié)腸次全切除術(shù)后盲腸直腸吻合方式的探索［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（2）:37-40.

［2］陸安清，楊小玲，李卡，等.42例腹腔鏡全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)患者的護理［J］.2011，46（10）:960-962.

［3］井曉峰，秦煥.黃元御方熱敷治療肛腸病術(shù)后尿潴留60例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22（22）:63-64.

［4］賈宇林.吳茱萸熱敷治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙84例［J］.西部中醫(yī)藥，2016，29（6）:75-76.

［5］楊旸，辛文瓊.小茴香熱敷對先天性腸閉鎖患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響［J］.護士進修雜志，2016，31（21）:1991-1992.

［6］黃漫容，陳冬蓮，葉新梅.家族性息肉病的護理探討［J］.護士進修雜志，2013，18（7）:614-615.

［7］SANDBORN W J.Pouchitis following ilel pouch-anal anastomosis:defini-tion， pathogenesia and treatment［J］.Gastroenterology，1994，107（6）:1856-1860.