徐茁原 張 陳 李強(qiáng)強(qiáng) 顧 虹

臨床資料 患者男性，49歲，職工。2017年10月16日,主因“發(fā)現(xiàn)心臟畸形49年”之主訴入院?；颊呷粘；顒?dòng)量可，無(wú)肺炎史，無(wú)心力衰竭史，無(wú)其他不適主訴。入院查體：四肢經(jīng)皮血氧飽和度：100%，心率：72次/min，心律齊，可聞及胸骨左緣2～3肋間3/6級(jí)連續(xù)性雜音及3～4肋間3/6級(jí)收縮期雜音，無(wú)柱狀指趾，腹部查體未見明顯異常。我科心臟超聲心動(dòng)圖檢查示：左心增大，房間隔卵圓窩處可見束寬約2mm左向右分流信號(hào)，室間隔膜周部回聲缺失，右心室面可見纖維素遮蓋，呈“等號(hào)”樣突入右心室，左心室面寬約10mm，右心室面寬約9mm，高約17mm，室水平可見左向右分流信號(hào)。于降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間可見一異常管樣交通，肺動(dòng)脈端內(nèi)徑7mm，主動(dòng)脈端內(nèi)徑11mm，大動(dòng)脈水平可見連續(xù)性左向右分流信號(hào)。考慮診斷“先天性心臟病，室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (patent ductus arteriosus，PDA)，卵圓孔未閉?！被颊邿o(wú)手術(shù)禁忌，入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后在局部麻醉下行VSD、PDA封堵術(shù)。術(shù)中測(cè)得主動(dòng)脈壓力為：110/70(83)mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺動(dòng)脈壓力44/22(31)mmHg，術(shù)中造影示:主動(dòng)脈弓降部見漏斗型PDA，肺動(dòng)脈端5.5mm，左向右分流；左心室造影見膜周部VSD，呈啞鈴型，內(nèi)徑10mm，心室水平左向右分流。置入16mmVSD雙盤狀膜部封堵器(北京華醫(yī)圣杰公司)堵閉VSD，5min后重復(fù)左心室造影殘存少量分流，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖探查見分流消失，封堵器位置、形態(tài)良好，釋放封堵器。置入14/16mm PDA封堵器(北京華醫(yī)圣杰公司)堵閉PDA，X光透視見位置形態(tài)良好，10min后再次行主動(dòng)脈弓部造影見分流消失，釋放封堵器。

術(shù)后3.5h(夜間)患者出現(xiàn)尿色加深，呈“醬油色”，無(wú)發(fā)熱、周身疼痛及黃疸，此后尿色均較正常尿色深，尿常規(guī)提示：鏡檢紅細(xì)胞63.7/HPF，膽紅素(+)8.5μmol/L，潛血(+++)。查血生化提示：谷草轉(zhuǎn)氨酶(134 U/L)和乳酸脫氫酶以及總膽紅素(46.3 μmol/L)升高，以間接膽紅素升高為主。血常規(guī)提示血紅蛋白減低(128g/L)，考慮診斷“血管內(nèi)溶血”。立即停用阿司匹林，予以地塞米松聯(lián)合甲基潑尼龍穩(wěn)定細(xì)胞膜、呋塞米利尿、碳酸氫鈉堿化尿液及補(bǔ)液支持治療。術(shù)后48h，患者顏面部及雙側(cè)瞳孔、掌心出現(xiàn)黃染，程度較輕。術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：室間隔可見封堵器回聲，位置固定，形態(tài)良好，于封堵器上緣可見寬約2～3mm左向右分流信號(hào)，Vmax 281cm/s，PG:31mmHg，大動(dòng)脈水平分流信號(hào)消失。隨后黃疸和血紅蛋白進(jìn)行性減低，乳酸脫氫酶和總膽紅素和間接膽紅素進(jìn)行性升高。術(shù)后第6天，尿色逐漸轉(zhuǎn)清，仍間斷出現(xiàn)“醬油色尿”，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)均提示患者較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲心動(dòng)其余化驗(yàn)指標(biāo)大致正常，觀察6d后痊愈出院。出院后暫?？诜⑺蛊チ郑^續(xù)利尿、碳酸氫鈉堿化尿液，醋酸潑尼松龍穩(wěn)定細(xì)胞膜治療，激素逐漸減量。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者無(wú)不適，超聲心動(dòng)圖提示：室水平分流消失，心電圖、血尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查均無(wú)異常，繼續(xù)予以口服阿司匹林治療，并定期復(fù)查。

討論 先天性心臟病介入封堵術(shù)后溶血是被廣泛認(rèn)知的并發(fā)癥，Sayed等首先報(bào)道了，Teflon房間隔缺損封堵器導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血[1]。VSD內(nèi)科介入治療被認(rèn)為在短期和長(zhǎng)期預(yù)后方面都可以有效的替代外科手術(shù)治療方式[2]，近年來(lái)在我國(guó)得到廣泛開展，VSD介入治療的安全性及有效性的得到了肯定[3]。

國(guó)內(nèi)李寰等的較早的研究發(fā)現(xiàn)，VSD封堵術(shù)的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%(8/300)，其中2例發(fā)生溶血，經(jīng)激素治療后溶血消失，5例為高度房室阻滯，1例封堵器移位急轉(zhuǎn)心臟外科手術(shù)處理[4]。VSD封堵術(shù)后發(fā)生溶血是已知的并發(fā)癥，但是溶血往往是暫時(shí)的，常不需要輸血[5]?；仡櫸墨I(xiàn)報(bào)道，僅有極少數(shù)的VSD介入封堵術(shù)后患者發(fā)生了難治性血管內(nèi)溶血。目前認(rèn)為，先天性心臟病介入封堵術(shù)后發(fā)生急性溶血的原因是缺損相對(duì)較大，并且封堵后存在細(xì)小殘余分流，高速血流通過狹小的殘余分流口時(shí)沖擊封堵器內(nèi)的阻流體，紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)由于撞擊而被破壞發(fā)生溶血[4]；同時(shí)，血流通過粗糙的封堵器邊緣時(shí)，毛刷作用也可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂而溶血。以往的研究多認(rèn)為術(shù)后殘余分流的分流量大、缺損大、流速快、壓差高常常是產(chǎn)生溶血的重要誘因[6]。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道，不存在殘余分流的情況下，亦可發(fā)生溶血，甚至在溶血停止之后，殘余分流仍然存在，但筆者并未給出可能造成溶血的原因，具體機(jī)制尚不清楚[7]。早期有文章提出外科手術(shù)修補(bǔ)VSD術(shù)后也會(huì)發(fā)生溶血，文章列舉了3例只存在VSD的先心病患者，術(shù)后紅細(xì)胞與雙絲絨滌綸貼片相互作用導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞而引起血管內(nèi)溶血，用心包膜覆蓋的針織滌綸貼片替換雙絲絨滌綸貼片可使溶血停止，這也與紅細(xì)胞破壞有關(guān)[8]。

本例患者行PDA及VSD介入封堵術(shù)，術(shù)后3.5h發(fā)生溶血，表現(xiàn)為排醬油色尿，術(shù)中測(cè)的主/肺動(dòng)脈壓力比值為：2.68。不同于我中心以往的VLD介入封堵術(shù)，本例患者的缺損非常大，我中心以往介入封堵治療VSD以小缺損常見，因此術(shù)后溶血的情況并不多見。此外，該患者進(jìn)行了雙封堵術(shù)，封堵了VSD及動(dòng)脈導(dǎo)管。同時(shí)，本例患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間短，溶血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后復(fù)查心臟超聲心動(dòng)提示：存在封堵器上緣可見殘余分流，流速和壓差并不大，大動(dòng)脈水平不存在殘余分流，這都與先前的溶血患者不同。本例患者最可能出現(xiàn)溶血的原因是VSD封堵器上緣的殘余分流導(dǎo)致，但是否與雙封堵有關(guān)，尚不清楚。目前尚無(wú)關(guān)于PDA封堵術(shù)后溶血發(fā)生在無(wú)殘余分流的患者的病例報(bào)道。鄧加華等[9]的研究提出了有關(guān)壓強(qiáng)的概念，認(rèn)為紅細(xì)胞到底在多大的壓強(qiáng)作用下出現(xiàn)破壞，可能是溶血的關(guān)鍵，與存不存在殘余分流可能無(wú)直接關(guān)系。存在殘余分流但血液壓強(qiáng)不足以使紅細(xì)胞破壞，則不會(huì)發(fā)生溶血；無(wú)殘余分流，但紅細(xì)胞所承受的壓強(qiáng)足以使紅細(xì)胞破壞，則會(huì)發(fā)生溶血。

該病例提示殘余分流的發(fā)生與封堵器的選擇有關(guān)，選擇過大或過小的封堵器都會(huì)發(fā)生殘余分流，殘余分流亦與VSD形態(tài)有關(guān)[10]。對(duì)于本例患者來(lái)說，術(shù)中造影可見VSD較大，16mmVSD封堵器相對(duì)較小，VSD形態(tài)呈啞鈴型，患者希望通過介入手術(shù)方法封堵VSD，因此就有可能會(huì)發(fā)生殘余分流，進(jìn)而出現(xiàn)溶血，置入封堵器5min后左心室造影可見殘余少許分流。對(duì)于介入封堵治療大VSD合并PDA的這類患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察介入封堵術(shù)后的病情變化，一旦出現(xiàn)醬油色尿，應(yīng)高度懷疑溶血的發(fā)生，并行相關(guān)檢查排除其他原因?qū)е碌娜苎Ｃ鞔_診斷后應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)治療，保護(hù)腎臟功能、減少紅細(xì)胞損傷。停用阿司匹林等抗凝藥物；液體開放、堿化尿液、予以利尿治療；并聯(lián)合激素穩(wěn)定細(xì)胞膜；必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。并積極復(fù)查心臟超聲及血、尿常規(guī)，貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血治療，如癥狀進(jìn)行性加重或長(zhǎng)期無(wú)緩解，應(yīng)考慮外科手術(shù)取出封堵器并行外科修補(bǔ)術(shù)。

先天性心臟病介入封堵術(shù)后的患者是否發(fā)生溶血，可能不僅僅可以通過是否存在殘余分流解釋，可能與紅細(xì)胞沖擊封堵器是所承受的壓強(qiáng)有關(guān)，主/肺動(dòng)脈壓力的比值也是可能受影響的指標(biāo)，但由于例數(shù)較少，尚不能判斷，機(jī)制尚不清楚，對(duì)這一方面的研究可繼續(xù)深入。先天性心臟病介入封堵術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者十分少見，發(fā)生嚴(yán)重貧血的患者更為少見。[11]術(shù)后積極治療對(duì)這類機(jī)械性溶血的患者非常有效，密切監(jiān)測(cè)十分重要，根據(jù)治療情況可選擇繼續(xù)保守治療或者外科手術(shù)治療。