聶 嬋，于慧婷，石修權(quán)，2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，貴州 遵義 563006；2.Center for Injury Research and Policy & Center for Pediatric Trauma Research，the Research Institute at Nationwide Children′s Hospital，the Ohio State University College of Medicine，Columbus，OH 43205，USA)

肥胖是由多種因素引起的一種慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加及局部脂肪沉積過多為特點(diǎn)。肥胖癥可導(dǎo)致多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心腦血管疾病、糖尿病等[1]。SAVETSKY等[2]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)較高，且在受傷時(shí)使得機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的傾向增加。2016年全世界約有13%的成人(男性11%，女性15%)肥胖者，3.4億多名5～19歲兒童和青少年出現(xiàn)超重或肥胖。肥胖已成為一種全球流行性疾病，被公認(rèn)為全球慢性疾病和殘疾負(fù)擔(dān)的“主要推手”。

燒傷是指火焰、熱液、高溫氣體、激光、電化學(xué)物質(zhì)、熾熱金屬液體或固體等引起的組織損害，其可以引起機(jī)體代謝異常和各種炎癥反應(yīng)，輕者導(dǎo)致皮膚或其他器官組織的損傷，重者可造成殘疾甚至死亡。肥胖與糖代謝紊亂、脂代謝紊亂及免疫功能低下等密切相關(guān)，嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)肥胖患者可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的各種代謝紊亂、免疫功能異常、感染等，影響病情的恢復(fù)。肥胖和燒傷作為全球重大的公共衛(wèi)生問題，二者的關(guān)系引起了學(xué)者們的注意。1972年，WILMORE等[3]首次報(bào)道了肥胖與燒傷的關(guān)系，該研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男孩更容易受到燒傷，原因是他們更調(diào)皮，或是體型太笨重，導(dǎo)致傷害來臨時(shí)不能及時(shí)避免。BARILLO等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男孩和女孩均易受到燒傷。有研究顯示，肥胖是增加燒傷兒童住院時(shí)間、感染率和病死率的危險(xiǎn)因素[5-6]。很多肥胖患者有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，加上肥胖自身導(dǎo)致的各種代謝紊亂，使得燒傷患者的治療和護(hù)理面臨巨大挑戰(zhàn)，因此，本研究對(duì)肥胖燒傷患者的生理特點(diǎn)及肥胖對(duì)燒傷患者預(yù)后的影響進(jìn)行綜述，分析肥胖與燒傷的相互關(guān)系。

1 肥胖對(duì)燒傷患者的影響

1.1心血管系統(tǒng)肥胖是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，正常人體質(zhì)量每增加10 kg，收縮壓和舒張壓相應(yīng)增加3.0、2.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。肥胖時(shí)機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增大，主要通過增加每搏輸出量來滿足代謝需求，最終導(dǎo)致左心室肥大。另外，肥胖狀態(tài)下的高游離脂肪酸可誘導(dǎo)肥胖患者心肌細(xì)胞凋亡，從而引起心肌病[8]。在對(duì)燒傷患者進(jìn)行急救和復(fù)蘇治療時(shí)，臨床醫(yī)生要特別注意肥胖者可能的疾病風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)防補(bǔ)液過量。在燒傷恢復(fù)階段，肥胖患者也可能由于運(yùn)動(dòng)耐力下降而延長康復(fù)時(shí)間，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長，占用和消耗更多的醫(yī)療資源。

1.2呼吸系統(tǒng)肥胖主要是通過機(jī)械阻礙和生物因素2種方式對(duì)機(jī)體呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響。肥胖，尤其是向心性肥胖患者，由于過多的脂肪沉積導(dǎo)致膈肌的位置異常偏高，胸腔壁質(zhì)量增加，從而機(jī)械性地阻礙膈肌和呼吸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，使得胸壁及肺的順應(yīng)性下降，呼吸道阻力增加，造成限制性通氣功能障礙[9]。生物因素方面，肥胖患者體內(nèi)的脂肪細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等分泌增多，引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體免疫功能[10]。呼吸系統(tǒng)是機(jī)體與外界氣體交換的主要場所，更容易因感染而引發(fā)炎癥反應(yīng)。此外，機(jī)械阻礙和生物因素共同作用還可能導(dǎo)致肥胖燒傷患者發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征[11]。肥胖對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響使得燒傷患者更容易發(fā)生窒息，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，肥胖燒傷患者需要更多有創(chuàng)或無創(chuàng)的呼吸支持，為此產(chǎn)生更多醫(yī)療費(fèi)用。長期的強(qiáng)化治療使肥胖燒傷患者更容易引發(fā)肺部感染、氣壓傷和呼吸窘迫綜合征[12]。有研究表明，肥胖兒童燒傷后更容易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙[13]。因此，對(duì)肥胖燒傷患者的康復(fù)而言，評(píng)估和治療睡眠呼吸暫停綜合征至關(guān)重要。

1.3胃腸道及肝、腎功能由于肥胖者腹內(nèi)壓較高，食管下括約肌壓力下降及滑動(dòng)型食管裂孔疝發(fā)病增加，使得胃食管反流疾病的發(fā)生率增高[14]，這就加大了燒傷患者麻醉和插管期間發(fā)生胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，肥胖者較大的胃殘余量和較低的pH值也是引發(fā)吸入性肺炎的重要因素[15]。因此，臨床醫(yī)師在治療燒傷時(shí)還應(yīng)謹(jǐn)防肥胖患者消化性潰瘍的發(fā)生。

肥胖還是非酒精性脂肪肝的常見發(fā)病因素，病理機(jī)制主要為肝臟脂肪變性和脂質(zhì)過氧化[16]。肥胖也是慢性腎疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，致病機(jī)制可能與胰島素抵抗、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、脂質(zhì)代謝異常等因素相互作用有關(guān)，最終導(dǎo)致腎功能受損[17]。肥胖導(dǎo)致的一系列肝、腎功能受損直接影響了藥物的吸收、分布與代謝。而且，肥胖者脂肪含量較高，對(duì)藥物的吸收、分布代謝也不同，因此，很難對(duì)肥胖患者的藥物動(dòng)力學(xué)速率做判定[18]。對(duì)于肥胖燒傷患者而言，定期評(píng)估機(jī)體各項(xiàng)功能，對(duì)提供最佳治療方案至關(guān)重要。

1.4糖脂代謝燒傷后高代謝反應(yīng)可隨燒傷的嚴(yán)重程度持續(xù)2～3 d、數(shù)周或1個(gè)月以上。嚴(yán)重?zé)齻缙跈C(jī)體出現(xiàn)高血糖、高胰島素反應(yīng)，這是機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗的原因。脂肪組織不僅是脂肪細(xì)胞的儲(chǔ)存庫，還是一種活躍的內(nèi)分泌器官和免疫功能調(diào)節(jié)劑，能產(chǎn)生并分泌多種脂肪細(xì)胞因子，包括游離脂肪酸、腫瘤壞死因子、瘦素、血管緊張素2等，可降低靶組織對(duì)胰島素的敏感性，在肥胖者胰島素抵抗發(fā)生中起重要作用[19]。胰島素不僅可以抑制肝臟糖異生，還能抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和傷口愈合，在燒傷創(chuàng)面愈合中起重要作用。肥胖燒傷患者增加了胰島素抵抗的可能性，容易發(fā)生糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成受阻，導(dǎo)致血糖升高，創(chuàng)面愈合遲緩。有研究表明，燒傷早期的血糖控制(燒傷3 d后血糖≤1.5 g·L-1)有利于減少患者的病死率[20]。高血糖可增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，延長抗生素使用時(shí)間，從而增加患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

2 肥胖燒傷患者修復(fù)期難點(diǎn)

2.1手術(shù)及傷口愈合難點(diǎn)肥胖者特殊的體型和體質(zhì)量給手術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。肥胖者往往需要特定的手術(shù)設(shè)施，如手術(shù)床和手術(shù)服。麻醉時(shí)，肥胖者粗短的頸項(xiàng)和過多的口咽組織也給氣管插管帶來了困難。手術(shù)中，由于軟組織質(zhì)量增加，難以擺放恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；而且，正常解剖學(xué)標(biāo)志也被厚重的皮下組織掩蓋，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，燒傷患者移植的皮膚要和創(chuàng)面無縫貼合，需要有良好的固定支撐；而肥胖者脂肪組織較厚，固定性較差，愈合期間易發(fā)生斷層脫位，且真皮層血管網(wǎng)供血較差，創(chuàng)面愈合緩慢[21]；移植術(shù)后容易發(fā)生輪廓畸形，使得修復(fù)手術(shù)的需求增加，肥胖患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)增加。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者傷口感染率較高，可能原因有：脂肪灌注不良導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞吞噬功能受損[22]；脂肪對(duì)缺氧和缺血的耐受性較差；肥胖者細(xì)胞免疫功能下降。另外，有研究提出，肥胖可促進(jìn)燒傷患者催乳素分泌增加，并與促黑素細(xì)胞激素相互作用形成難治性肥大瘢痕[23]。

2.2營養(yǎng)難點(diǎn)燒傷后機(jī)體代謝亢進(jìn)，能量消耗增多，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有利于燒傷患者的治療和恢復(fù)，能量消耗測定是目前評(píng)估燒傷患者營養(yǎng)需求的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的能量消耗測定方法有間接測熱法和公式計(jì)算法。公式計(jì)算法有很多，國外最常用的是Harris-Benedict公式，我國有第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營養(yǎng)公式，但這些公式都不是根據(jù)肥胖燒傷患者這個(gè)特殊群體推導(dǎo)出來的，未將患者的燒傷程度、病程、是否合并感染、是否有并發(fā)癥等納入考慮，而肥胖者創(chuàng)面感染率高，且往往伴有糖尿病等并發(fā)癥，因此，這些方法不能準(zhǔn)確評(píng)估肥胖燒傷患者的能量需求。有研究表明，使用代謝車測定燒傷患者的能量消耗更準(zhǔn)確[24]。在關(guān)注燒傷營養(yǎng)補(bǔ)給的同時(shí)，MAYES等[25]發(fā)現(xiàn)，燒傷兒童在修復(fù)期容易肥胖，可能是因?yàn)闊齻麅和谛迯?fù)期運(yùn)動(dòng)量減少，同時(shí)社交活動(dòng)減少導(dǎo)致情緒性暴飲暴食有關(guān)，也可能與燒傷后持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3 肥胖燒傷患者的預(yù)后

關(guān)于肥胖對(duì)燒傷患者住院時(shí)間和病死率影響的研究中，肥胖往往被視為有利因素。為此，相關(guān)學(xué)者做了大量流行病學(xué)研究。ROSS 等[5]和PATEL等[6]研究表明，肥胖是增加燒傷兒童住院時(shí)間、肺部感染的危險(xiǎn)因素。CARPENTER等[26]研究顯示，肥胖患者住院時(shí)間超過7 d者是非肥胖者的4.1倍，病死率是非肥胖者的2.6倍。然而，KRAFT等[27]研究顯示，肥胖可影響患者的代謝功能，但并未增加燒傷患者的感染率、器官衰竭率和病死率。RAY等[28]研究顯示，肥胖者傷口感染率和住院時(shí)間增加，但是病死率降低(剔除燒傷面積<20%的患者)。JESCHKE等[29]也得出了輕度肥胖能夠增加燒傷患者存活率的結(jié)論。為此，GHANEM等[30]提出“是否存在一個(gè)體質(zhì)量指數(shù)分水嶺影響嚴(yán)重?zé)齻颊叩慕Y(jié)局和預(yù)后”的假設(shè)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg·m-2燒傷患者的病死率高于體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg·m-2者，即體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg·m-2是影響燒傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

4 展望

肥胖已經(jīng)成為一種全球流行性疾病，醫(yī)務(wù)工作者正不斷面臨肥胖燒傷患者的急救和護(hù)理難題。目前，國內(nèi)對(duì)肥胖燒傷患者的研究較少，且多是護(hù)理方面的研究，而國外對(duì)肥胖燒傷的研究多集中于流行病學(xué)調(diào)查。如何確定復(fù)蘇終點(diǎn)、準(zhǔn)確測定患者的熱能需要量、提供最佳營養(yǎng)方案、肥胖者燒傷后的生理變化如何等都是亟待解決的問題。了解肥胖燒傷患者的特點(diǎn)有助于提供更好的治療方案和護(hù)理計(jì)劃，以改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。