李 敏，楊 孝，鄭錦旗，張安仁

脊髓前動(dòng)脈綜合征(anteriorspinalarterysyndrome,ASAS), 也稱Beck綜合征，因脊髓前動(dòng)脈發(fā)生閉塞而引起脊髓缺血性損傷，是臨床上較為少見的一種脊髓缺血性疾病[1]。該病常常導(dǎo)致脊髓缺血平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌等功能障礙?，F(xiàn)就我科收治的1例ASAS患者康復(fù)治療進(jìn)行病例分析。

1病例介紹

1.1病史 患者男，58歲，于2016年10月30日開車時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,倒在車內(nèi)后被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后診斷為“急性心肌梗死”，并于發(fā)病約10小時(shí)后行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)小便失禁、雙下肢無力，不能站立和行走?；颊哂?016年11月19日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷為“脊髓前動(dòng)脈綜合征”，給予抗凝、改善脊髓微循環(huán)等對癥支持治療，病情平穩(wěn)后于2016年12月13日轉(zhuǎn)院至我科進(jìn)一步康復(fù)治療。患者有糖尿病史6年，血糖長期控制不佳。

1.2入院?？撇轶w 平車推入病房，神志清晰，查體配合。感覺功能評定：深感覺和淺感覺在T4平面以上正常，皮膚輕觸覺及針刺覺在T4以下減弱，震動(dòng)覺和位置覺存在。肌力評定：雙上肢各關(guān)鍵肌肌力4+級；髂腰肌肌力：左側(cè)4+級，右側(cè)4級；股四頭肌肌力：左側(cè)3+級，右側(cè)2級；趾長伸肌肌力：雙側(cè)0級；脛前肌肌力：左側(cè)1級，右側(cè)0級；腓腸肌肌力：左側(cè)1級，右側(cè)1級。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定：四肢各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。雙側(cè)膝反射和跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski陰性。肛門括約肌自主收縮存在。尿道括約肌張力增高，留置尿管導(dǎo)尿。ASIA殘損分級為D級，損傷平面為T4；感覺評分162分(滿分224分)；運(yùn)動(dòng)評分78分(滿分100 分)；改良Barthel指數(shù)評分[2]34分(滿分100分)。

1.3輔助檢查 入院血管彩超檢查提示(2016-12-14)：右上肢頭靜脈部分節(jié)段管腔內(nèi)血栓形成。肌電圖提示(2016-12-15)：四肢及軀干部分所檢肌見自發(fā)電活動(dòng)，主動(dòng)募集反應(yīng)及MUP無法觀察；NCV：左側(cè)腓淺神經(jīng)之SNAP波幅衰減，右側(cè)腓淺神經(jīng)之SNAP未引出，雙側(cè)趾短伸肌之CMAP未引出，雙側(cè)脛神經(jīng)之MNCV正常；左側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)之MNCV減慢，左側(cè)小指一腕之SNCV減慢，雙側(cè)示指一腕、中指一腕之SNAP正常；F波：雙側(cè)脛神經(jīng)F波出波率降低。

1.4診斷 疾病診斷：1、脊髓前動(dòng)脈綜合征； 2、2型糖尿病；3、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；4、陳舊性心肌梗死。功能診斷：1、四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙(雙上肢各關(guān)鍵肌肌力4+級，雙下肢各關(guān)鍵肌肌力0-3+級)；2、感覺功能障礙(感覺評分162分)；3、日常生活活動(dòng)能力受限(改良Barthel指數(shù)34分)；4、社會(huì)參與能力受限。

1.5康復(fù)治療過程 完善相關(guān)檢查，排除康復(fù)禁忌后，由康復(fù)醫(yī)師為組長召開康復(fù)小組(主管醫(yī)師、護(hù)士、治療師)會(huì)議，討論評估患者情況，結(jié)合患者原發(fā)病為心肌梗死和入院查體情況，擬定康復(fù)目標(biāo)：短期目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)臥位到坐位、并且能獨(dú)立床椅轉(zhuǎn)移；長期目標(biāo)為能夠輔助下站立和功能性步行，實(shí)現(xiàn)生活大部分自理。

康復(fù)方案：早期以改善心肌和脊髓缺血情況，增強(qiáng)四肢關(guān)鍵肌肌力，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，并預(yù)防壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥和意外跌倒等情況，實(shí)現(xiàn)由臥位到坐位和站立位的過渡；中期以心肺功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練為主；后期以轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步行訓(xùn)練為主。

1.5.1高壓氧治療：能有效改善心肌缺血和脊髓組織缺血，促進(jìn)脊髓缺血區(qū)域的功能恢復(fù)，每日1次，每周5次。

1.5.2康復(fù)訓(xùn)練：①電動(dòng)起立床：患者自患病以來長期臥床，為防止體位性低血壓，在進(jìn)行坐位和站立位訓(xùn)練前先進(jìn)行電動(dòng)起立床治療，角度從30°開始，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，角度以每隔兩日增加10°的速度增加，直至直立位90°；②功率自行車：為改善患者心肺功能，對患者進(jìn)行上肢功率自行車訓(xùn)練；③肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：四肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練貫穿整個(gè)康復(fù)治療過程。上肢主要為全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的抗阻訓(xùn)練，下肢主要為被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)-助力訓(xùn)練，對腰背肌等進(jìn)行長收縮訓(xùn)練；④坐位和站位平衡訓(xùn)練：按照三級平衡由簡到難，循序漸進(jìn)，患者達(dá)到3級坐位平衡后開始站立平衡訓(xùn)練；⑤轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：早期對患者進(jìn)行床上翻身活動(dòng)和直腿坐位訓(xùn)練，在達(dá)到3級坐位平衡后開始進(jìn)行床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑥步行訓(xùn)練：在站位平衡達(dá)到3級后開始步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練首先在治療師輔助及減重狀態(tài)下進(jìn)行，后逐漸過渡到獨(dú)立步行。以上康復(fù)治療項(xiàng)目每日1次，每次20-40分鐘。

1.5.3物理因子治療：①脈沖磁療：磁頭置于雙下肢關(guān)鍵肌肌腹，每日1次，每次治療20分鐘；②肌電生物反饋治療：電極置于雙下肢關(guān)鍵肌肌腹，每日1次，每次治療20分鐘；③氣壓治療：雙下肢氣壓治療，每日1次，每次治療20分鐘。

1.5.4中醫(yī)康復(fù)：采用普通針刺和電針結(jié)合治療，以雙下肢三陽經(jīng)為主，辨證取穴。每日1次，每次20分鐘。

1.6結(jié)果 患者入院第6天拔除尿管，給予間歇性導(dǎo)尿，每天6次。至入院第3周，殘余尿低于150ml，停止間歇性導(dǎo)尿，出院前二便正常。至入院6周，可進(jìn)行治療性步行100米；至入院第9周，可在無他人幫助下自行步行500米，但右下肢呈現(xiàn)明顯跨域步態(tài)。出院前雙上肢各關(guān)鍵肌肌力5級，雙側(cè)髂腰肌肌力5級，雙側(cè)股四頭肌肌力4級，脛前肌肌力：左側(cè)2級，右側(cè)1級，趾長伸?。鹤髠?cè)1級，右側(cè)0級；雙側(cè)腓腸肌肌力3級。ASIA殘損分級在入院和出院前均為D級，感覺評分由入院時(shí)的162分提高至出院前210分；運(yùn)動(dòng)評分由入院時(shí)的56分提高至出院前78分；改良Barthel指數(shù)評分由入院時(shí)的34分提高至出院前76分。經(jīng)科室討論認(rèn)為，患者已在我科治療10周，神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)，達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，同意其出院至社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

2討 論

脊髓是人體最重要的下位神經(jīng)中樞，傳導(dǎo)四肢、軀干和內(nèi)臟的各種運(yùn)動(dòng)和感覺信號。脊髓的血供主要來自于脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈和根動(dòng)脈。其中脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈均發(fā)自椎動(dòng)脈，脊髓前動(dòng)脈沿脊髓全長的前正中裂下行，發(fā)出一系列溝動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，包括脊髓灰質(zhì)的大部分以及白質(zhì)的前柱和側(cè)柱[3]。脊髓前動(dòng)脈在第4胸髓節(jié)段血管腔較窄，而第1-3胸髓節(jié)段側(cè)支循環(huán)不良，因此，第4胸髓節(jié)段成為了脊髓血供危險(xiǎn)區(qū)[4]。

查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上以脊髓損傷為首發(fā)癥狀就醫(yī)的ASAS較少見，就醫(yī)的首發(fā)癥狀大都由其他疾病引起，ASAS常為疾病或手術(shù)的并發(fā)癥。ASAS的病因很多，大致歸為以下幾類[5-6]：①血管疾病：如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈夾層等；②原發(fā)性脊髓動(dòng)脈梗塞：原位血栓形成所導(dǎo)致的脊髓前動(dòng)脈阻塞可產(chǎn)生突發(fā)的背痛和雙上肢或雙下肢癱瘓；③急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：心血管手術(shù)、嚴(yán)重心肌梗塞等可引起ASAS，且多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)障礙性脊髓梗塞位于T4附近的分水嶺區(qū)；④脊髓動(dòng)脈栓塞：能產(chǎn)生微小栓子的疾病都可能導(dǎo)致ASAS；⑤脊髓壓迫癥：任何脊髓壓迫癥都可能導(dǎo)致脊髓梗塞,因其壓迫脊髓血管, 改變血流動(dòng)力學(xué)而引起ASAS。在本案例中，患者因急性心肌梗死而就醫(yī)，在行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”后才出現(xiàn)ASAS的癥狀，考慮是由心臟手術(shù)引起急性血流動(dòng)力學(xué)改變而誘發(fā)ASAS。這是較為罕見的心臟術(shù)后并發(fā)癥，國外有報(bào)道稱“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”、“心臟瓣膜置換術(shù)”等心臟手術(shù)也可引起ASAS[7-8]。

診斷ASAS的最佳影像學(xué)方法是磁共振成像(MRI)[6]，但是在本案例中，患者心臟冠狀動(dòng)脈有支架植入，禁止做MRI檢查，因此并未采集到MRI影像學(xué)資料。但是結(jié)合患者無脊髓外傷史，其原發(fā)疾病為心肌梗死，在行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”后出現(xiàn)突發(fā)的下肢無力、小便失禁、深感覺和淺感覺分離的癥狀，可診斷脊髓前動(dòng)脈綜合征。

ASAS的治療需要“標(biāo)本”兼顧，既要即時(shí)治療引起ASAS的首發(fā)疾病，如心肌梗死、脊髓腫瘤等，又要快速處理脊髓的缺血情況，盡量避免脊髓缺血引起永久性的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害，并且早期介入康復(fù)治療，盡可能挽救脊髓殘存的功能。ASAS的治療大部分可以參照外傷導(dǎo)致的脊髓損傷的康復(fù)治療，除此之外，ASAS的康復(fù)治療又有其獨(dú)特之處。首先，由于ASAS不存在外傷所致的脊柱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)破壞的問題，生物力學(xué)穩(wěn)定，可早期主張坐位和站立位下的康復(fù)訓(xùn)練，如為較高脊髓節(jié)段的ASAS，可在早期借助電動(dòng)起立床站立，能有效防止體位性低血壓和墜積性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)下肢本體感覺的恢復(fù)。其次，在排除禁忌的情況下可盡早介入高壓氧治療，高壓氧可有效增加脊髓缺血區(qū)域血供，挽救半暗帶區(qū)域神經(jīng)組織。本案例中，高壓氧也可增加心臟血液灌注，改善心肌缺血。最后，可以盡早開始訓(xùn)練下肢負(fù)重和站位平衡，為后期步行訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。值得注意的是，外傷導(dǎo)致的脊髓損傷常合并其他外科疾病，如骨折、脾臟破裂等，而ASAS常合并其他內(nèi)科疾病，如心肌梗死、椎間盤突出、脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核等[9]。因此，在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，還應(yīng)注意個(gè)體差異，針對不同患者制定個(gè)性化康復(fù)方案。由于ASAS的罕見性，臨床上至今沒有形成此病的系統(tǒng)性康復(fù)治療體系，本案例提供的康復(fù)治療方案，僅供廣大康復(fù)醫(yī)療工作者參考。