陳小燕，楊 婷，都俊宇，侯凱文

壓瘡是位于骨隆突處、因醫(yī)療或其他器械造成的皮膚和/或軟組織的局部損傷。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)于2016年4月將其改稱(chēng)為壓力性損傷，表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，常伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織自身情況的影響。其分期已做更新，并附加醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和粘膜壓力性損傷[1]。老年糖尿病患者多伴有其它慢性疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)，血糖不穩(wěn)定，是壓力性損傷的高發(fā)人群。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)壓力性損傷的影響因素，提前采取積極預(yù)防措施，減少其發(fā)生，從而加快患者康復(fù)，減少痛苦。本文就老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素和防治措施總結(jié)如下。

1影響因素

1.1外源性因素 主要指力學(xué)因素，即壓力和/或壓力剪切力、摩擦力。這是所有壓力性損傷發(fā)生的共性影響因素，也是最直接的因素。有學(xué)者提出，皮膚和毛細(xì)血管承受的壓力超過(guò)4.3kpa時(shí)[2]，就會(huì)出現(xiàn)組織缺血缺氧，受壓時(shí)間越長(zhǎng)，組織破損越嚴(yán)重，進(jìn)而出現(xiàn)不同分期的壓力性損傷。

1.2內(nèi)源性因素

1.2.1年齡 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，年齡60歲以上老年住院患者壓力性損傷的發(fā)生率隨年齡的增加遞增，70-79歲年齡段發(fā)生率最高，71%的壓力性損傷發(fā)生在70歲以上老年人。這個(gè)階段老年人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、血液循環(huán)不良、活動(dòng)不便、大小便失禁等高危因素。

1.2.2血糖 老年糖尿病患者一旦發(fā)生壓力性損傷，創(chuàng)面的愈合將是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。影響創(chuàng)面愈合的因素有很多，有研究[4]表明，血糖持續(xù)升高是造成糖尿病并發(fā)癥和創(chuàng)面難愈的主要原因之一，局部皮膚組織糖含量的增加有可能引起局部糖代謝的紊亂，導(dǎo)致組織局部糖基化終末產(chǎn)物的蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚局部病理生理改變。所以，老年糖尿病患者血糖管理尤其重要，血糖升高會(huì)加大壓力性損傷的發(fā)生率，若已發(fā)生壓力性損傷，血糖的波動(dòng)會(huì)直接影響到創(chuàng)面的愈合時(shí)間，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重護(hù)士工作量。

1.2.3營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)的不充足狀態(tài)，主要表現(xiàn)為攝入食物不充足、食欲下降、肌肉萎縮、機(jī)體能量和蛋白質(zhì)所需的營(yíng)養(yǎng)處于低下?tīng)顟B(tài)。老年糖尿病患者多伴有其他慢性疾病，可能存在自主生活能力降低、身體機(jī)能退化、食欲減退、吞咽困難、糖尿病飲食相對(duì)受限等情況。這些都會(huì)導(dǎo)致老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)氮平衡失調(diào)，蛋白質(zhì)合成減少，血管膠原合成減少[5]，皮膚狀況不良，機(jī)體抵抗力下降，極易發(fā)生壓力性損傷或加快其進(jìn)展。

1.2.4大小便 老年糖尿病患者血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，從而出現(xiàn)多尿、口干、多飲，而局部皮膚潮濕是壓力性損傷發(fā)生的高危因素。老年患者還常伴有大小便失禁，尿液中的尿素分解產(chǎn)生氨，導(dǎo)致皮膚PH值升高，健康皮膚PH值為4.4-6.8[6]，呈微酸性，糞便中主要含蛋白酶和脂酶，在堿性PH值下，這些酶的活性增加，溶解皮膚角質(zhì)層的角質(zhì)蛋白，加速對(duì)皮膚的破壞，使皮膚彈力下降，體抗力減弱。有研究[7]顯示，潮濕狀態(tài)下皮膚發(fā)生壓力性損傷的概率高出干燥皮膚的5倍。因此大小便狀況也是老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素。

1.2.5心理 老年糖尿病患者多為長(zhǎng)期患病，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)負(fù)性精神心理狀態(tài)，如自卑、抵觸、焦慮、恐懼等，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體無(wú)氧代謝產(chǎn)物增多、聚集而引發(fā)對(duì)組織的損害[8]。同時(shí)，老年人的社會(huì)關(guān)注度下降、照顧者角色功能的缺失也會(huì)造成患者對(duì)護(hù)理工作的依從性和配合度的下降，甚至?xí)霈F(xiàn)拒絕配合護(hù)理和治療的現(xiàn)象，增加壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性。如已發(fā)生壓力性損傷，患者在生活質(zhì)量、舒適度方面的下降會(huì)直接對(duì)患者心理產(chǎn)生負(fù)面影響，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，加重壓力性損傷程度，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

2護(hù)理防治措施

2.1間歇性解除壓力 壓力性損傷發(fā)生的根本原因在于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力對(duì)皮膚和/或軟組織的作用。老年患者普遍體弱多病，自理能力下降，依從性差。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情輕重，年齡、體重等因素，對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，確定間歇性解除壓力的時(shí)間間隔。一般老年人在持續(xù)4小時(shí)4.67kpa以下的壓力下不會(huì)出現(xiàn)皮膚組織細(xì)胞改變，當(dāng)壓力增加到9.33kpa時(shí)，只需要2小時(shí)組織細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆的的破壞[9]。間歇性解除壓力是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵，最直接簡(jiǎn)單的方式就是翻身。

2.2合理控制血糖 對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)講，糖脂代謝紊亂，導(dǎo)致末梢循環(huán)紊亂，局部供血不足，壓力性損傷是常見(jiàn)并發(fā)癥。要防治壓力性損傷，必須合理控制患者血糖，做好三餐前后和睡前末梢血糖和尿糖測(cè)定，這些數(shù)據(jù)將成為醫(yī)生的用藥依據(jù)，及時(shí)將血糖控制好，使空腹血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<11.1mmol/L[10]。護(hù)理人員必須加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)及患者的宣教，使其正確認(rèn)識(shí)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的重要性，讓陪護(hù)及患者積極配合醫(yī)護(hù)人員，定時(shí)進(jìn)餐，定時(shí)測(cè)血糖。

2.3加強(qiáng)飲食護(hù)理 糖尿病患者的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿，體重和體力少。糖尿病飲食要求高，飲食療法的主要原則是限制總熱量攝入，各營(yíng)養(yǎng)素分配比例為高碳水化合物、高纖維、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質(zhì)平衡。但因老年患者機(jī)體功能減退，食欲減退，甚至吞咽困難，導(dǎo)致糖尿病的飲食無(wú)法按原則按時(shí)進(jìn)行，進(jìn)而無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡，甚至患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)和患者飲食原則的宣教，依靠營(yíng)養(yǎng)師制定專(zhuān)業(yè)合理的食譜，監(jiān)督患者定時(shí)進(jìn)食，達(dá)到合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)的目的，降低壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4加強(qiáng)皮膚護(hù)理 局部皮膚潮濕的患者，應(yīng)盡量注意保持皮膚的干燥。老年患者皮膚松弛、彈性差，常因大小便刺激污染而導(dǎo)致局部皮膚組織遭到破壞，要及時(shí)采用酸化水清潔患者皮膚，一般3次/日，遇大小便污染時(shí)，隨時(shí)清洗，自然晾干，可同時(shí)達(dá)到清潔、消毒、潤(rùn)膚的目的。酸化水是干部病房于2012年引進(jìn)的符合安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的一種新型環(huán)保消毒劑，它無(wú)色無(wú)味，更接近皮膚的生理環(huán)境要求，不但可以清潔、消毒、保護(hù)皮膚，也可以加快創(chuàng)面愈合。目前臨床上無(wú)論是預(yù)防失禁性皮炎、壓力性損傷，還是各類(lèi)傷口皮膚的護(hù)理，都在使用，效果顯著，值得廣泛推廣。

2.5增加及時(shí)的心理護(hù)理 針對(duì)老年糖尿病患者容易出現(xiàn)的負(fù)性情緒，護(hù)理人員首先要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者及其家屬掌握糖尿病的知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極控制血糖。護(hù)理人員要將治療的進(jìn)展及時(shí)與老人分享，讓患者保持樂(lè)觀積極的心態(tài)。護(hù)士、家屬、陪護(hù)要積極配合，增加患者的社會(huì)關(guān)注度，分散老年人的注意力，讓他內(nèi)心不再感到孤獨(dú)、焦慮、緊張，避免負(fù)性情緒引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成無(wú)氧代謝產(chǎn)物增多，聚集引發(fā)組織損害。

3小 結(jié)

壓力性損傷是老年患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，糖尿病是一種以血糖水平異常升高，糖、脂代謝紊亂為主要特征的疾病，而糖、脂代謝紊亂導(dǎo)致患者末梢循環(huán)出現(xiàn)紊亂，局部組織供血不足，氧化應(yīng)激水平升高，造成蛋白質(zhì)及脂質(zhì)促糖激化反應(yīng)加速，進(jìn)而引起晚期糖基化終末產(chǎn)物異常積累，損傷細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)正常功能，最后引發(fā)組織缺氧、血管收縮、血液粘度增加等，形成壓力性損傷[11]。老年糖尿病患者作為糖尿病患者中壓力性損傷發(fā)生的高危人群，一旦發(fā)生壓力性損傷，很難愈合。所以對(duì)于壓力性損傷，預(yù)防勝于治療。明確老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防其發(fā)生。目前，老年患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素報(bào)道較多，但老年糖尿病患者的血糖、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面對(duì)壓力性損傷的影響的研究還較少。臨床實(shí)踐證明，合理控制血糖、做好營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、心理護(hù)理等工作對(duì)于預(yù)防老年糖尿病患者發(fā)生壓力性損傷有實(shí)際意義。