周翠+陳向榮

摘要目的：探討肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的臨床防治。方法：收治肝硬化腹水患者84例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：肝硬化的首次腹水患者與復(fù)發(fā)性腹水患者低鈉血癥發(fā)生率分別為23.5%、74%（P<0.01），無或輕度低鈉血癥患者與中、重度低鈉血癥患者在肝性腦病、肝腎綜合征發(fā)生率、死亡率等方面差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：低鈉血癥是肝硬化腹水患者最常見的電解質(zhì)紊亂之一，隨著腹水復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，低鈉血癥發(fā)生率越高，低鈉的程度越重，預(yù)后越差，病死率越高，應(yīng)提早預(yù)防和合理治療。

關(guān)鍵詞肝硬化腹水；低鈉血癥；早期預(yù)防；合理治療

資料與方法

2014年1月-2016年6月收治資料完整的肝硬化腹水患者84例，其中首次腹水者34例，復(fù)發(fā)性腹水者50例，男68例，女16例，年齡40～84歲。肝硬化的類型：乙型肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化4例，自身免疫性肝硬化7例，隱匿性肝硬化6例。

方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)進(jìn)行，常規(guī)檢查患者清晨空腹血清血鈉水平，采用生化分析儀檢測。血鈉水平分為4組：正常>135mmol/L；輕度低鈉131～135 mmol/L；中度低鈉126～130 mmol/L；重度低鈉<125 mmol/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PEMS 3.1醫(yī)學(xué)軟件分析。

結(jié)果

首發(fā)腹水與復(fù)發(fā)性腹水患者中低鈉血癥發(fā)生率的比較：首發(fā)腹水低鈉血癥發(fā)生率23.5%（8/34），復(fù)發(fā)腹水低鈉血癥發(fā)生率74.0%（37/50），低鈉血癥在復(fù)發(fā)性腹水患者發(fā)生率明顯高于首發(fā)腹水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

常見并發(fā)癥及死亡發(fā)生率比較：正?；蜉p度、中度及重度低鈉血癥并發(fā)肝腎綜合征分別為5.2%、13.3%、27.2%；并發(fā)肝性腦病分別為3.4%、20.0%、36.3%；并發(fā)死亡分別為1.7%、13.3%、45.5%，隨著低鈉程度的加重，肝腎綜合征、肝性腦病及死亡的發(fā)生率越來越高（P<0.01）。見表2。

討論

肝硬化腹水患者發(fā)生低鈉血癥的概率較高。尤其是復(fù)發(fā)性腹水者，有學(xué)者報(bào)道占75.76%。本文資料低鈉血癥的發(fā)生率52%，與黃桂琴報(bào)道的一致，其中復(fù)發(fā)性腹水者低鈉血癥發(fā)生率74%。發(fā)生低鈉血癥的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①對肝硬化腹水者過分強(qiáng)調(diào)低鈉飲食，限鈉進(jìn)一步影響患者食欲，導(dǎo)致鈉攝入不足。②嘔吐、腹瀉、上消化道出血禁食、利尿劑使用過度、放腹水等原因?qū)е骡c丟失過多。③大量腹水、周圍組織水腫嚴(yán)重、低蛋白血癥、單純輸注葡萄糖水過多等原因?qū)е孪♂屝缘外c血癥，有腹水的患者體內(nèi)30%以上的鈉潴留在腹水中。④肝硬化失代償期患者鈉一鉀泵功能障礙，抗利尿激素、醛固酮增多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，晚期心鈉素升高，使體內(nèi)鈉排出增多，形成真性低鈉血癥。

低鈉血癥是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在腹水長期持續(xù)存在的患者中，隨著限鹽、利尿時(shí)間的延長，低鈉血癥發(fā)生率越來越高。本研究的結(jié)果顯示低鈉血癥的發(fā)生率：初次腹水患者23.5%，復(fù)發(fā)性腹水患者為74%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹水時(shí)間越長，越持久反復(fù)，低鈉血癥的發(fā)生率越高。低血鈉的程度與肝硬化其他并發(fā)癥的發(fā)生及患者的預(yù)后密切相關(guān)。中、重度低鈉血癥患者與正?；蜉p度低鈉血癥患者在肝腎綜合征、肝性腦病發(fā)生率、死亡率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血鈉越低，預(yù)后越差，病死率越高，與Borroni等的報(bào)道一致。

在臨床實(shí)踐中，作者體會(huì)到，一些肝硬化腹水低鈉血癥的發(fā)生是可以預(yù)防的，問題是需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。在處置肝硬化腹水的患者時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①對患者做好合理的飲食指導(dǎo)。肝硬化腹水患者可能存在著不同程度的飲食減少，過分限鈉會(huì)對患者的精神、食欲帶來很大影響，加重低鈉血癥的發(fā)生，故臨床上限鈉要做到因人而異，不要過分限鈉。對食欲低下者可適當(dāng)補(bǔ)鈉，同時(shí)密切監(jiān)測血鈉的變化。此點(diǎn)同王春報(bào)道的關(guān)于肝硬化低鈉血癥臨床治療體會(huì)的觀點(diǎn)一致。②預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，對存在中度以上低鈉血癥的患者要及時(shí)糾正，避免嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生。③合理使用利尿劑。臨床上要根據(jù)患者腹水的程度，首發(fā)還是復(fù)發(fā)，初次還是經(jīng)常（或長期）使用利尿劑，有無外周組織水腫等情況來決定利尿劑的使用劑量。遇有對利尿劑抵抗的患者要分析其原因，不要任意加大利尿藥的劑量。④視患者腹水的量因人而異地采取不同的治療措施。如對無并發(fā)癥的少量腹水的患者，初期囑其休息加低鈉飲食即可，一般不需使用利尿劑；對中等量的腹水初始治療時(shí)選擇低劑量的利尿劑即能達(dá)到滿意的治療效果；大量腹水的患者則應(yīng)在靜滴白蛋白的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行放腹水，適當(dāng)使用利尿劑，亦可選擇腹腔內(nèi)注射利尿劑。此外，對放腹水的患者，既要注意每次放腹水的量要適中，又要注意白蛋白等擴(kuò)容劑的使用，避免在大量放腹水后因血管收縮因子的激活而導(dǎo)致高腹水的復(fù)發(fā)而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。endprint