劉 惠

（三明市第二醫(yī)院，福建三明366000）

引 言

最近幾年來(lái)，我國(guó)的臨床上發(fā)生過(guò)很多重癥顱腦損傷患者逐年增加，重癥顱腦損傷發(fā)生的病因是繼發(fā)性又或者是原發(fā)性的作用，臨床癥狀有很多患者的自身身體是處于高速分解，高速代謝的情況，從而，患者表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，重癥顱腦損傷患者存在自身的意識(shí)障礙，腦顱內(nèi)血壓升高等癥狀，于此同時(shí)，還會(huì)伴隨有急性胃粘膜的損傷以及偏癱等一起的并發(fā)癥，從而，使得重癥顱腦損傷患者不能正常食用食物，可能延誤患者的自身病情。但是，有關(guān)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦損傷之后患者的神經(jīng)功能復(fù)原有個(gè)非常重要的措施那就是給予重癥顱腦損傷患者初期進(jìn)行提供患者腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。本文主要探究了對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理作為研究。

1 精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用資料

選擇2013年至2017我院具有代表性的重癥顱腦損傷患者100例，來(lái)進(jìn)行研究。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法來(lái)將其患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，兩個(gè)組別分別分為50例患者。其中，在對(duì)照組男性重癥顱腦損傷患者為40例，女性重癥顱腦損傷患者10例，其年齡為20歲至65歲之間其中平均年齡在30歲左右，GCS總體評(píng)分為3至8分，平均分為3．5左右。在觀察組中男性重癥顱腦損傷患者為38例，女性重癥顱腦損傷患者為12例，其年齡為18歲至68歲之間其中平均年齡在32歲左右，GCS總體評(píng)分為3到8分，平均分為4．1左右?？梢詫⑦@些數(shù)據(jù)加入到標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中來(lái)；第一部分是從入院診斷確認(rèn)為重癥顱腦損傷患者時(shí)還包含了原發(fā)性的腦外傷，腦干損傷，以及腦內(nèi)出血，繼發(fā)性的因素比如，硬膜外血紅腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)大出血以及腦內(nèi)血腫等方面；第二部分提示有應(yīng)激狀況的改善，血液茶酚胺等有關(guān)項(xiàng)目的提示；第三部分是臨床癥狀有昏迷或者重度意識(shí)障礙的重癥顱腦損傷患者的表現(xiàn)，其中伴隨或者不伴隨有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體質(zhì)，必須要配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CT等提示檢查，等結(jié)果出來(lái)在去診斷。GCS評(píng)分小于8分，重癥顱腦損傷患者臨床資料和其護(hù)理資料必須要完整齊全，還要讓家屬同意簽其知情同意書(shū)。其中排除的標(biāo)準(zhǔn)化要有系統(tǒng)性的制度；要排除其他原因所導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者的昏迷，比如；患者的嚴(yán)重肝腎功能不齊全，自身新陳代謝循環(huán)衰竭，以及DIC等。

2 精細(xì)化護(hù)理具體方法

觀擦組可以給與患者精細(xì)化的護(hù)理，在于對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上可以增加下面幾種具體護(hù)理措施。

2.1 患者心理護(hù)理

給患者以及其家屬詳細(xì)介紹病情的治療方法和后續(xù)護(hù)理效果，有效的減少患者心理上的恐懼感，以及焦慮情緒等，從而增加患者積極配合治療的信心。

2.2 患者鼻飼管護(hù)理

護(hù)理人員要時(shí)刻注意觀察患者的鼻飼管位置，要保證其管腔通暢，在輸注前要對(duì)患者的管腔內(nèi)壁進(jìn)行20～55ml的溫水沖洗，以保證其衛(wèi)生。

2.3 患者并發(fā)癥護(hù)理

對(duì)患者胃里殘留的余量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每四小時(shí)要進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)其余量在100ml之上時(shí)，就表示胃里有殘留余量，這時(shí)可以采用延遲或者是停止液體輸注，要時(shí)刻觀測(cè)患者胃腸的蠕動(dòng)功能情況，如果患者胃腸不能正常運(yùn)行，可以服食相應(yīng)有助于胃腸動(dòng)力恢復(fù)的藥物，如多潘立酮等。

2.4 患者日常基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)理人員每天都要清潔患者的口腔內(nèi)部，要保證時(shí)刻清潔沒(méi)有異味出現(xiàn)，可以運(yùn)用中醫(yī)針灸按摩穴位的方式，對(duì)患者進(jìn)行日常針灸按摩，有效的鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取讓其早起康復(fù)。

3 精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用方法

3．1 對(duì)照組

重癥顱腦損傷患者需要接受進(jìn)行顱腦損傷的常規(guī)搶救治療方式，入駐醫(yī)院之后要給予重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管插管氧療，清除起呼吸道中的分泌物必須要保障重癥顱腦損傷患者的呼吸道通暢，有效的降低患者的顱腦內(nèi)的高壓，與此同時(shí)，還要給予其抗感染的藥物，以及保護(hù)人腦，止血等方式進(jìn)行治療，并要按照重癥監(jiān)護(hù)室的營(yíng)養(yǎng)日常護(hù)理進(jìn)行重癥顱腦損傷患者的護(hù)理方法。

3．2 觀察組

在于對(duì)照組一樣的護(hù)理和治療的基礎(chǔ)上還要運(yùn)用精細(xì)化的護(hù)理模式給予重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)。其具體措施為以下幾個(gè)方面：

3．2．1 要重點(diǎn)關(guān)注其重癥顱腦損傷患者的心理上的護(hù)理，要建立家屬關(guān)系和朋友關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)支撐，必須要消除重癥顱腦損傷患者以及其家屬對(duì)患者病癥的恐慌，讓其自身心理上要有安全感，讓其逐漸走出心理焦慮以及悲傷的情緒。

3．2．2 每天每八小時(shí)進(jìn)行檢查鼻飼管所在的位置（在抽搐患者胃液或者經(jīng)X線檢查確定患者準(zhǔn)確的身體部位后才可以使用）導(dǎo)管的位置不到位或者即使的更換和調(diào)整，并且要保障管腔里面的通暢，輸液前后要運(yùn)用20ml至50ml的溫水進(jìn)行洗腔的內(nèi)壁。3．2．3 預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的需求，要運(yùn)用常用的評(píng)估方式，進(jìn)行基礎(chǔ)的代謝率x應(yīng)激系數(shù)x其體力活動(dòng)數(shù)值來(lái)依靠這些數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的需要，與此同時(shí)，還需要注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例看其是否能合理的配置。

3．2．4 注意重癥顱腦損傷患者的素食護(hù)理，初期可以滴入GNS或者NS，10h之后要選擇立適康腸之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)藥劑（其能量的密度是4．16kj/m）。所輸入的速度是20ml至30ml/h然后到后面逐漸增加到100ml至130ml/h，要以營(yíng)養(yǎng)泵的控制液體的滴入速度；輸入量的開(kāi)始為100ml至300ml/d，在3d至6d之內(nèi)逐漸增加為全輸入；液體滴入的溫度必須要接近重癥顱腦損傷患者的自身正常溫度為最佳。

3．2．5 重癥顱腦損傷患者感染預(yù)防的護(hù)理，要配備要素食要保證其自身的清潔衛(wèi)生是否干凈。還要進(jìn)行其口腔內(nèi)部的護(hù)理，每天保持四次，要求達(dá)到口腔內(nèi)部的清潔，沒(méi)有異味等目的。

3．2．6 加強(qiáng)對(duì)重癥顱腦損傷患者的觀察，在液體輸入的過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻觀察重癥顱腦損傷患者是否出現(xiàn)不適應(yīng)等癥狀，比如，患者呼吸急促，咳嗽等癥狀的出現(xiàn)，仔細(xì)觀察其是否有小腹脹痛等情況出現(xiàn)，于此同時(shí)，還要時(shí)刻觀察患者排便體溫等變化。

3．2．7 在進(jìn)行重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間要關(guān)注其血糖的控制和檢測(cè)（8．1 至 10．3mmol/L），并且要定時(shí)的監(jiān)測(cè)液體的平衡度，血?dú)獾难芯恳约把Ｒ?guī)，患者自身的凝血功能，肝臟功能等一系列有關(guān)指標(biāo)。

3.3 觀察指標(biāo)

要每天對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行觀察并做好記錄患者的腹脹，腹瀉，感染，肌肉萎縮，抑郁，情緒，GCS評(píng)分等情況。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

可以采用SPSS的雙人錄入大量數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，技術(shù)資料的組成之間是有差異的一般是采用四表格的檢驗(yàn)方式，在計(jì)量數(shù)據(jù)中比較常用的一般是采用兩組之間的對(duì)照進(jìn)行比較t檢驗(yàn)。其檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)是 α=0．04。P＜0．04 為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義存在。

4 精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用討論

4.1 在重癥顱腦損傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可以有效的預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生幾率。重癥顱腦損傷患者常常是出于應(yīng)激的情況，其中一方面是糖異生路徑活化；另一方面是由下丘腦，腎上腺軸的協(xié)調(diào)功能不完全，從而導(dǎo)致患者血脂，血糖等新陳代謝會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，患者常常由于新陳代謝的影響，從而導(dǎo)致患者在代謝中中毒，其乳酸在大腦中堆積過(guò)多，會(huì)直接影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者病情的真實(shí)情況。從腸內(nèi)中的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生情況來(lái)看，感染，腹瀉兩組之間的對(duì)比得出了統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有什么意義，從而提示這三種情況的出現(xiàn)和臨床診斷是相關(guān)的。感染，腹瀉的問(wèn)題和抗生素的運(yùn)用有關(guān)聯(lián)，抗生素有可能導(dǎo)致患者腸道里面的正常菌落的出現(xiàn)，從而改變了腸道正常的微生態(tài)循環(huán)，提升腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)藥劑可能通過(guò)肝臟誘導(dǎo)而出現(xiàn)新陳代謝，要時(shí)刻關(guān)注肝臟是否出現(xiàn)損傷和其功能下降，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重復(fù)的檢查肝臟功能。觀察組在預(yù)防患者便秘，腹瀉，肌肉萎縮等情況上的治療效果是要優(yōu)于對(duì)照組的，提示其患者的精細(xì)化護(hù)理方式效果顯著，其可能是和護(hù)理過(guò)程中所運(yùn)用的中醫(yī)針灸對(duì)患者肢體進(jìn)行康復(fù)的方式起了很大的作用。

4.2 對(duì)重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行精細(xì)化護(hù)理是具有非常重要的臨床意義。對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理的過(guò)程中護(hù)理人員一定要準(zhǔn)確的，細(xì)致化的考慮到營(yíng)養(yǎng)治療的每個(gè)方面。護(hù)理人員首先，要把握，充分了解患者心理上的需求，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，前提是必須要取得患者家屬的同意，患者自身的不反對(duì)，這樣有利于對(duì)患者腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療效果。其次，就是對(duì)患者腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行有效的評(píng)估，評(píng)判患者自身的營(yíng)養(yǎng)情況，可以采用皮褶厚度的方法來(lái)進(jìn)行對(duì)患者的肩胛下側(cè)與上肢的肌肉進(jìn)行皮褶厚度的測(cè)試，以此來(lái)大概估算患者的自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，之后還可以運(yùn)用基礎(chǔ)的代謝幾率和其患者的自身體力水平與應(yīng)激的水平乘積值來(lái)作為患者的能量消耗數(shù)值，以此來(lái)保障患者的營(yíng)養(yǎng)量，可以使護(hù)理人員能夠更為準(zhǔn)確的知道患者所需求的營(yíng)養(yǎng)量。最后就是，在整個(gè)護(hù)理患者過(guò)程中，一定要護(hù)理人員綜合性考慮要按照規(guī)定進(jìn)行患者的護(hù)理流程。在護(hù)理治療期間，增加了中醫(yī)的針灸穴位治療，并取得了不錯(cuò)的效果。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行護(hù)理的精細(xì)化，是非常重要的，還要護(hù)理人員做到與患者之間的心理上的溝通，減少患者心理上的焦慮，不安等一系列負(fù)面影響情緒，要做好患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，可以有效的減少并發(fā)癥的幾率，還可以降低患者便秘，肌肉萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效的改善了患者預(yù)后。