顧 杰,王 林，撒應(yīng)龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 泌尿外科,上海 200233)

骨盆骨折所致的后尿道損傷(pelvic fracture urethral injury，PFUI)一直是泌尿外科界的一項極具挑戰(zhàn)性的問題，它會造成諸多并發(fā)癥例如尿道狹窄、勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)、尿失禁等從而造成患者終身殘疾。它通常由高速沖擊傷所致包括交通事故、高空墜落、工業(yè)事故等，它與骨盆環(huán)的破壞有關(guān)。骨盆骨折所致的后尿道損傷最初由Turner-Warwick稱為骨盆骨折后尿道分裂損傷(pelvic fracture urethral distraction defects，PFUDDs)，這是基于后尿道完全損傷來命名的[1]。然而，國際泌尿疾病咨詢會(International Consultation on Urological Diseases，ICUD)[2]建議用PFUI代替PFUDD,因為大多數(shù)情況下后尿道損傷是不完全性的損傷，即使是完全性損傷也未必有后尿道分裂。骨盆骨折在急診所有鈍性損傷中的發(fā)生率為9.3%，而PFUI為骨盆骨折的5%～25%[1]。

1 骨盆骨折類型及后尿道損傷的危險因素

1.1骨盆骨折類型骨盆骨折通常按受傷機理和骨盆穩(wěn)定性分型，最廣為接受的分類是Tile分型。按照Tile分類方式骨盆骨折可以大致分為[3]A 型：穩(wěn)定型，骨盆后環(huán)完整。A1：撕脫骨折,但未累及骨盆環(huán);A2： 髂骨翼骨折等未波及骨盆環(huán)的骨折或骨盆環(huán)發(fā)生骨折,但無移位；A3:骶/尾骨的橫向骨折。B 型：部分穩(wěn)定，骨盆后環(huán)不完全破壞，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定。 B1型：翻書樣損傷,外部的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B2型：側(cè)方擠壓損傷，內(nèi)旋不穩(wěn)定。B2.1型：同側(cè)的前部和后部損傷；B2.2型：對側(cè)型(桶柄樣)。B3 型：雙側(cè) B 型損傷。C型: 骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定型損傷，骨盆后環(huán)完全破壞。C1:單側(cè)損傷。C1.1型：髂骨骨折；C1.2型：骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位；C1.3型：骶骨骨折。C2型：雙側(cè)型，一側(cè)為 B 型，一側(cè)為C 型。C3 型：雙側(cè)C型損傷。

一些研究報道了骨盆環(huán)損傷形式與直腸和下尿路損傷的關(guān)聯(lián)。AIHARA等[4]回顧性地分析了362個骨盆骨折病人，發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合以及骶髂關(guān)節(jié)的分離是膀胱損傷的預(yù)兆，恥骨聯(lián)合分離加恥骨下支骨折是尿道損傷的預(yù)兆。盡管這些聯(lián)系在統(tǒng)計學(xué)上有重要意義性，但是直腸和尿道損傷的總體患病率偏低，因此這些影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的預(yù)測價值較低，對于尿道為5%，直腸為9%，膀胱損傷為20%。另外一項研究[5]揭示患有騎跨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位的病人后尿道損傷的風險最大(25倍于其他骨盆骨折類型)，其次是單獨的騎跨骨折(3.58倍)、馬爾蓋涅骨折(3.4倍)。PFUI經(jīng)常與恥骨支骨折伴骨盆后環(huán)破壞有關(guān)，最典型的骨盆骨折尿道損傷位于球膜部尿道。BASTA AM[6]一項119例男性骨盆骨折患者(有25位合并后尿道損傷)的病例對照研究多重邏輯回歸分析結(jié)果如下：恥骨下支骨折移位的患者優(yōu)勢比(odds ratio，OR)為6.4(95%置信區(qū)間：1.6～24.9)，恥骨聯(lián)合面分離的患者OR為11.8(95%置信區(qū)間為4.0～34.5)。并且每一毫米的恥骨移位或恥骨聯(lián)合面分離會增加大約10%后尿道損傷風險。

1.2危險因素患者的性別和年齡是骨盆骨折后尿道損傷最相關(guān)的危險因素。女性后尿道損傷明顯少于男性，女性尿道短而粗，并且不像男性后尿道牢固附著于恥骨聯(lián)合，活動度較大，女性尿道損傷常發(fā)生在近端尿道接近膀胱頸處，尿道前壁的撕裂傷較完全斷裂更為常見，常伴發(fā)陰道撕裂傷以及膀胱和腸道損傷等[7]。兒童發(fā)病率較低，據(jù)報道每年每100 000個兒童有一個人發(fā)生骨盆骨折，其發(fā)生PFUI的發(fā)生率為10%～30%[8]。其他危險因素包括：骨盆骨折、尿道滴血、膀胱膨脹、會陰血腫、直腸指檢前列腺漂浮感[2]。一項關(guān)于女性后尿道損傷危險因素的研究收集了2010至2012年149 091名16歲以下女性(平均年齡12歲)，該研究通過邏輯回歸模型分析得出以下因素與骨盆骨折后尿道損傷發(fā)生有關(guān)：陰道撕裂(OR:9.1,95%置信區(qū)間4.4～18.7);骨盆環(huán)的破壞(OR:3.0，95%置信區(qū)間1.6～5.6);多處骨盆骨折(OR:2.3,95%置信區(qū)間1.3～3.9);骶骨骨折(OR:1.6，95%置信區(qū)間1.0～2.6)[8]，所以陰道撕裂也可以作為女性發(fā)生PFUI的危險因素。

2 機械原理與后尿道損傷分類

2.1機械原理骨盆骨折后尿道損傷的機制長期被認為是尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道損傷。目前，經(jīng)過證實后尿道損傷易破裂處的薄弱點是球膜部交接處。骨盆骨折的外力使得骨盆壓迫變形，其中的軟性內(nèi)容物包括前列腺和膀胱也被擠壓。由于膜部尿道固定于堅韌的會陰膜上，其牢固地附著于恥骨支，相反地，膀胱以及前列腺與骨盆連接疏松，前列腺被擠壓時只能向上方移動，這樣導(dǎo)致膜部尿道一個突然的拉伸與拉緊，并且向前列腺尖伸展。若達到膜部尿道彈性的最大范圍而損傷的外力依然繼續(xù)，尿道將會在固定和脆弱的球膜部交接處部分或完全斷裂。損傷較重的時候，附著于骨盆底部的膀胱前列腺韌帶的撕裂會使膀胱和前列腺的位置向上移位，前列腺周圍靜脈叢的破裂會導(dǎo)致大的血腫，隨著血腫的增大前列腺進一步上升。尿道和膀胱頸偶爾會被鋒利的骨折片直接撕裂，這種情況僅出現(xiàn)在兒童，因為兒童的前列腺部尿道尚未發(fā)育完全，周圍組織不能提供足夠的保護[9]。

2.2后尿道損傷分類精確的后尿道損傷分型有助于指導(dǎo)臨床處理和評估結(jié)果。PFUI有很多分型，但是沒有一種獲得廣泛的認可，部分是因為它們不夠全面、缺乏臨床效用性，主要是因為沒有一種方法能區(qū)分部分性尿道損傷和完全性尿道損傷。1977年COLAPINTO和MCCALLUM[10]基于逆行尿道造影上尿道損傷顯影形態(tài)的不同，建議一種新的分類方式，即Ⅰ型—后尿道被拉伸但保持連續(xù); Ⅱ型—尿道膜部在尿生殖膈上方部分或完全斷裂( 膈上破裂) 并且盆腔有滲出; Ⅲ型—尿生殖膈破裂，通常發(fā)生在尿道膜部和鄰近的尿道球部的完全性斷裂( 膈下破裂)。近來GOLDMAN等[11]越來越多的人將膀胱頸以及前列腺部尿道損傷歸為第 Ⅳ類。在此之后美國創(chuàng)傷外科協(xié)會用另一種方法建立新的分型，相比較前兩種分型著重與損傷的解剖位置，它是基于尿道損傷程度[2]。后來歐洲泌尿外科協(xié)會也建立了新分型[12]。以上所有分型都無法區(qū)分部分性尿道損傷和完全性尿道損傷。

3 診 斷

3.1體格檢查PFUI的典型征象是尿道口滴血，同時伴有一個無法排尿且膨脹的膀胱。另外一個征象是陰囊和會陰處的腫脹，以及經(jīng)直腸指檢觸及漂浮的前列腺。實際上，直腸指檢有診斷肛門直腸損傷的價值，但由于敏感性較低，其對于PFUI的診斷價值較低[13-14]。

3.2輔助檢查逆行尿道造影是推薦的診斷方法[15，16]。在生命體征不穩(wěn)定的病人可以推遲到病人病情穩(wěn)定再做[17]。逆行尿道造影有助于區(qū)分前、后尿道損傷還有部分、完全尿道斷裂。在部分病人，尿道括約肌的痙攣可能造成造影片中尿道完全斷裂的假象，臨床醫(yī)生應(yīng)當識別出來。對于急性期的尿道損傷，尿道鏡是另外一項選擇[15]。在女性，逆行尿道造影可以不做，而尿道鏡和陰道鏡對于識別尿道和陰道的損傷很重要[18]。在一些需要緊急剖腹手術(shù)的病人，導(dǎo)管試插或膀胱軟鏡可以作為尿道造影的替代選擇。盲目的導(dǎo)管試插可能會導(dǎo)致感染和加重尿道損傷。然而，目前沒有明確的研究證明這些理論上的風險會在實際操作過程中發(fā)生[18]。隨著膀胱軟鏡越來越多用于臨床，它已經(jīng)成為尿道造影的替代選擇，但是對比于尿道造影，它的精確度還沒有被測試過[19]。

4 急診處理

盡管尿流改道在骨盆創(chuàng)傷后最初的幾個小時不是必要的，但是恥骨上膀胱造瘺在緊急情況下是強制性要求的。恥骨上膀胱造瘺存在風險，建議于超聲引導(dǎo)下或者在剖腹手術(shù)下放置造瘺管，對于后尿道完全斷裂的患者，最好早期同時行內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)，前提是患者生命體征穩(wěn)定以及盆腔內(nèi)出血停止[18,20]。

4.1后尿道部分破裂可選擇的治療方式有經(jīng)恥骨上膀胱造瘺或者經(jīng)尿道導(dǎo)尿管插入[21-23]。尿道損傷可能會痊愈，不伴有疤痕形成[19-21,23]。后期如果出現(xiàn)尿道狹窄，根據(jù)尿道狹窄程度和狹窄長度選擇尿道內(nèi)切開或者尿道成形術(shù)處理[21]。

4.2后尿道完全斷裂后尿道完全斷裂的緊急處理的有3種選擇：①尿道會師術(shù)+恥骨上膀胱造瘺;②尿道探查修補;③恥骨上膀胱造瘺。尿道會師術(shù)的目的糾正嚴重的尿道分離而不是預(yù)防尿道狹窄[23]。尿道會師+恥骨上膀胱造瘺比單純的恥骨上膀胱造瘺有著較低的尿道狹窄發(fā)生率。KORAITIM[22]報告了一項關(guān)于兩者術(shù)后尿道狹窄(<2 cm)發(fā)生率比較的研究,結(jié)果前者比后者低很多(42%vs.67%)。對于后期發(fā)生小于2 cm的非閉塞性尿道狹窄，尿道內(nèi)切開的成功率為50%～90%[21,24]。對于超過2 cm并且是閉塞性的尿道狹窄或者尿道內(nèi)切開失敗的患者，需要再行尿道成形術(shù)[21]。早期尿道會師有助于尿道成形術(shù)的操作[21-22，25]。尿道會師術(shù)最好是通過內(nèi)鏡來完成，即使患者在手術(shù)臺上做其他手術(shù)，內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)也可完成。隨著內(nèi)鏡下尿道會師技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)后并發(fā)尿道狹窄和ED的發(fā)生率分別為14%～79%、10%～55%，相對的，尿失禁的發(fā)生率小于等于5%[21，26-27]。骨盆骨折后立刻尿道探查修補是困難且危險的，因此不建議進行。這是因為打開骨盆血腫會導(dǎo)致盆腔壓力驟減，引發(fā)無法控制的再出血[15]。

5 總 結(jié)

Tile骨盆骨折分型法不僅考慮到骨折的解剖部位，同時注重骨折的穩(wěn)定性，從 A 型骨折到 C 型骨折，隨著損傷程度的進一步加重，可分析后尿道損傷的風險是否同樣加大。骨盆骨折各種類型中恥骨聯(lián)合面分離、恥骨下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位都明顯增大了后尿道損傷的風險。一個有用的PFUI后尿道分型有助于制定臨床處理決策和損傷結(jié)果的評估。然而，現(xiàn)存的任何一種分型都不是理想的，它們有各自的局限性，除非將它們綜合運用于臨床，所以需要制定新的臨床分型。所有骨盆骨折的病人都應(yīng)懷疑有后尿道損傷，尿道造影是目前診斷的首選檢查，它可以將整個尿道可視化，包括膀胱頸，通過它可以看到尿道損傷的位置和損傷的程度。PFUI急診處理為恥骨上膀胱造瘺和尿道會師術(shù)，后期可能發(fā)生尿道狹窄，可以通過尿道內(nèi)切開、尿道成形術(shù)等進一步處理。

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