魯守會，許洪禮，魯守琳，孟凡峰

(山東莒南縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東臨沂 276600)

腎結(jié)石的發(fā)病率正在逐年攀增，然而隨著現(xiàn)在人們查體意識的增強，復(fù)雜性結(jié)石越來越少，與之相對的小結(jié)石的發(fā)病率卻越來越高。目前，治療腎結(jié)石的原則是以對人體最少的侵入來獲得結(jié)石最少的復(fù)發(fā)率和最高的結(jié)石清除率。到底對患者采取什么樣的治療方式所要依靠的因素有很多，比如結(jié)石的大小、位置和數(shù)量，患者并發(fā)癥以及泌尿系統(tǒng)解剖特點等等。就目前的技術(shù)來說，治療腎臟小結(jié)石(≤1.5 cm)主要有體外振波碎石(shockwave lithotripsy，ESWL)、逆行輸尿管鏡(retrograde intrarenal surgery，RIRS)以及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。ESWL的原理是利用體外所產(chǎn)生的沖擊波聚焦于體內(nèi)的腎結(jié)石使之粉碎，粉碎的結(jié)石通過尿液排出體外，從而達到治療的目的，然而對于腎下盞結(jié)石的低清除率是ESWL的劣勢所在[1]。盡管RIRS作為一種標(biāo)準的治療方法對于腎臟小結(jié)石具有較高的安全性，但它的治療費用較ESWL高，結(jié)石清除率較PCNL低[2]。從另一方面來說PCNL對人體又具有較高的創(chuàng)傷性[3]。近年來為了有效的避免PCNL對人體創(chuàng)傷較大的這種缺點，對比微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(micro channel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)的應(yīng)用越來越廣泛。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡相比較，mPCNL通道更細小，對人體創(chuàng)傷性更小，尤其是在腎臟小結(jié)石治療方面優(yōu)點更為突出。

腎下盞由于其解剖位置的特殊性，腎盞的大小、長度以及夾角等都會影響手術(shù)的進行。開放手術(shù)創(chuàng)傷性較大，尤其對于小結(jié)石，目前一般不主張作為首選治療方案，而ESWL容易受到患者體型以及結(jié)石成分等相關(guān)因素的影響。mPCNL與RIRS在處理腎下盞小結(jié)石優(yōu)點突出，受到臨床醫(yī)生廣泛的青睞，但到底哪一種手術(shù)方式對腎下盞小結(jié)石治療效果更好目前仍然存在爭議。

本研究采用前瞻性、隨機分組的方式，目的在于比較mPCNL與RIRS在治療157例腎下盞小結(jié)石(≤1.5 cm)的安全性及有效性等方面的特點。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，采用雙盲隨機分組的方式，所選擇的的研究對象為我院2013年8月至2017年6月因腎結(jié)石住院手術(shù)的患者157例，納入的標(biāo)準為：①所有患者均行泌尿系B超、腹平片、雙腎輸尿管CT檢查明確診斷；②所選患者均為單側(cè)腎下極結(jié)石(結(jié)石直徑≤1.5 cm)，且無泌尿系其他處結(jié)石；③所有患者對于mPCNL和RIRS均無手術(shù)禁忌；④所有患者均無溝通障礙且簽署手術(shù)知情同意書；⑤既往無泌尿系手術(shù)史。排除標(biāo)準為：①腎臟多發(fā)結(jié)石患者；②腎衰竭患者；③凝血功能障礙患者；④畸形腎臟結(jié)石患者；⑤孕婦以及孩童患者；⑥既往有泌尿系結(jié)石手術(shù)史患者。將157例患者隨機分為mPCNL組和RIRS組。術(shù)前兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小、腎盂積水程度等均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩組手術(shù)操作者為對mPCNL和RIRS均有豐富經(jīng)驗的2名泌尿外科醫(yī)生。

1.2手術(shù)方式mPCNL組采用全身麻醉或硬膜外麻醉的方式，先取截石位，利用輸尿管鏡或者膀胱鏡于患側(cè)輸尿管口植入F5輸尿管支架管至腎盂，退鏡后插入Fdey尿管并與輸尿管支架管固定，末端接生理鹽水保持持續(xù)灌注。再去俯臥位，在B超引導(dǎo)下，于右側(cè)腋后線/十二肋緣下經(jīng)皮腎穿刺，見到尿液流出后表示穿刺成功，置入導(dǎo)絲，用筋膜擴張器擴張穿刺通道，從F8開始依次擴張至F16，置入剝皮鞘。將灌注泵連接F8/9.8輸尿管硬鏡后置入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，調(diào)節(jié)激光功率將結(jié)石粉碎，鏡下檢查無結(jié)石殘留，繼續(xù)探查找到腎盂輸尿管連接部，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6 雙J管，并留置F16腎盂造瘺管，術(shù)后4～5 d拔出腎盂造瘺管，術(shù)后1～2月門診復(fù)查泌尿系平片，視情況拔出雙J管。

RIRS組于術(shù)前2周在門診行患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身麻醉的方式，采取截石位，將F8/9.8輸尿管硬鏡置入膀胱，先將患側(cè)雙J管取出，再將輸尿管硬鏡置入膀胱，于患側(cè)輸尿管口置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲探查輸尿管至腎盂，退出輸尿管硬鏡，留置導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲將F12～F14輸尿管軟鏡輸送鞘置入，留置輸送鞘，置入輸尿管軟鏡至目標(biāo)腎盂，找到結(jié)石，于操作通道內(nèi)置入200 μm鈥激光，將結(jié)石粉碎。手術(shù)結(jié)束前于患側(cè)輸尿管置入F6 雙J管。術(shù)后1～2月門診復(fù)查泌尿系平片，視情況拔出雙J管。

表1mPCNL組和RIRS組術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù)比較

項目mPCNL組(n=80)RIRS組(n=77)t值/χ2值P值年齡(歲)48.8±14.250.9±17.9t=0.8160.41性別χ2=1.1880.28 男4348 女3729結(jié)石側(cè)χ2=1.0330.31 左4840 右3237腎盂積水程度χ2=0.4680.791 Ⅰ5246 Ⅱ2730 Ⅲ11結(jié)石大小(mm)11.3±2.510.8±3.2t=1.0930.28

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的住院時間、手術(shù)時間、住院費用、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白、肌酐、腎小球濾過率變化等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

mPCNL組在術(shù)后血紅蛋白下降水平、手術(shù)時間、住院時間明顯高于RIRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,表2)。術(shù)后并發(fā)癥方面mPCNL組(12)發(fā)熱7例、出血3例(需要輸血1例)、動靜脈瘺2例；RIRS組(3)發(fā)熱2例、形成石街1例，mPCNL組明顯高于RIRS組，12(15.0%)/4(5.2%)。兩組患者在肌酐下降水平、腎小球濾過率恢復(fù)水平、結(jié)石清除率方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2、表3)。

項目術(shù)前術(shù)后P值血紅蛋白(g/L)0.001 mPCNL組132±23.7114±19.3 RIRS組128±26.3120±20.8肌酐(μmol/L)0.99 mPCNL組126.1±28.6118.9±21.3 RIRS組136.8±24.7129.7±22.2e-GFR(mL/min)0.27 mPCNL組78±9.7 108.2±11.2 RIRS組74±10.4101.4±13.1

e-GFR:腎小球濾過率。

表3mPCNL組和RIRS組圍手術(shù)期情況比較

項目mPCNL組RIRS組t/χ2值P值手術(shù)時間(min)62.4±10.349.4±9.2t=8.329<0.01住院時間(d)9.4±1.16.7±0.8t=17.53<0.01住院費用(元)17938.3±4640.119402.5±4198.3t=2.0710.04結(jié)石清除率[例(%)]74(92.5)70(90.9)χ2=0.1310.72并發(fā)癥(例)123χ2=4.7620.03

3 討 論

臨床上，由于腎下盞處在整個腎臟的最下端，尿液中的結(jié)晶、基質(zhì)、細胞等物質(zhì)因重力極易沉淀，容易形成結(jié)石，但腎下盞由于其腎盂夾角較小、扭曲的腎小盞較多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且其排出通道由低向高，所形成的結(jié)石難以排出，腎下盞結(jié)石相對于其他泌尿系結(jié)石來說一直是臨床上的難點，以往對腎下盞結(jié)石的治療主要以保守治療和開放手術(shù)為主，開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大、患者住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥較多目前臨床上運用較少。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用越來越多，據(jù)2014泌尿外科診療指南中提出腎臟小結(jié)石≤1.5 cm主要采用ESWL，但對于腎下盞小結(jié)石來說ESWL雖然避免了對人體的直接創(chuàng)傷，但對腎下盞結(jié)石具有低碎石率及高結(jié)石復(fù)發(fā)率的特點，有研究[4]表明ESWL對于腎下盞小結(jié)石(1.0 cm～2.0 cm)結(jié)石清除率僅為52%[4]。目前臨床上對于腎下盞小結(jié)石RIRS和PCNL為主流手術(shù)治療方式，到底哪一種手術(shù)方式治療腎下盞小結(jié)石更好目前仍然存在爭議。

mPCNL相對于標(biāo)準通道需要擴張的通道更細(標(biāo)準通道通常需要擴張至F24～F26，微通道僅需要F15～F16，本研究采用F16)，對腎臟造成的損傷較小，有效避免腎盞撕裂，減少術(shù)中出血量及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。mPCNL結(jié)石清除率高、受結(jié)石大小程度及腎解剖等因素影響較小，作為一種新興技術(shù)在腎結(jié)石治療中得到廣大泌尿外科臨床醫(yī)生的認可。肖旭等研究發(fā)現(xiàn)利用微通道(F16)經(jīng)皮鏡取石在68例腎下盞結(jié)石中的結(jié)石清除率為91.18%與本研究92.5%大致相當(dāng)。mPCNL手術(shù)過程中需要變換體位，經(jīng)過腎臟外皮膚建立通道至目標(biāo)結(jié)石，有可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如術(shù)中術(shù)后出血、感染等，胡常華等[6]研究表明在312例腎結(jié)石mPCNL中有26例患者出血，并需要輸血治療，進一步研究表明術(shù)前合并糖尿病、手術(shù)時間延長以及復(fù)雜性結(jié)石等都會增加患者出血風(fēng)險。本研究中mPCNL組手術(shù)并發(fā)癥為15%，其中發(fā)熱7例、出血3例(需要輸血1例)、動靜脈瘺2例，但較RIRS組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(3.9%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究兩組均無嚴重并發(fā)癥，如膿毒血癥、感染性休克、失血性休克等，這與術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗積累有關(guān)。另一方面，腎下盞小結(jié)石一般積水程度較輕，這就對通道建立造成了一定的難度，需要術(shù)前留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水從而建立人工腎積水，而這個過程中可能會損傷腎實質(zhì)以及造成腎積水失敗。mPCNL雖然較標(biāo)準通道創(chuàng)傷小、碎石效果比較理想，但與RIRS相比較其手術(shù)并發(fā)癥依然相對較高。

RIRS無需建立經(jīng)皮穿刺通道，而是通過人體自然腔道順利進入腎臟至目標(biāo)結(jié)石，對患者沒有造成明顯的損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點。本研究表明，RIRS在手術(shù)時間、住院時間方面與mPCNL相比明顯較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在手術(shù)效果比如血紅蛋白下降、肌酐恢復(fù)以及e-GFR恢復(fù)方面，兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異，并且在結(jié)石清除率方面RIRS組(92.5%)與mPCNL(90.9%)組相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)意義。因此RIRS在腎下盞小結(jié)石治療效果上值得肯定。另一方面，RIRS是一種較為昂貴的手術(shù)方式，輸尿管軟鏡的費用較高并且使用周期相對較短[7]，本研究發(fā)現(xiàn)，在住院費用方面，RIRS組(17938.3)明顯高于mPCNL組(19402.5)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這也就限制了輸尿管軟鏡廣泛普及開展的重要原因，尤其在基層醫(yī)院。SCHUSTER等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用輸尿管軟鏡碎石治療腎下盞結(jié)石，結(jié)石清除率達71%-94%，但其排石緩慢、費用昂貴、經(jīng)驗要求高、受解剖因素影響等特點。但在某些特殊患者身上，RIRS又能體現(xiàn)其較高的優(yōu)越性，比如極度肥胖的病人[9]，這類患者無論是運用mPCNL或者開放手術(shù)，手術(shù)難度依然較高，由于其腎臟位置較深，mPCNL難以穿刺，置入剝皮鞘后，擺動幅度及操作空間均較狹小，不能達到有效碎石的目的，RIRS能順利通過自然腔道順利完成手術(shù)。

對于不引起尿路梗阻的小結(jié)石是否需要手術(shù)干預(yù)，目前尚無統(tǒng)一意見。2014泌尿外科指南指出：結(jié)石直徑在0.5～1.0 cm(以0.6 cm為適宜)的小結(jié)石可用藥物排石，并且還要滿足其余條件，比如結(jié)石表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻、結(jié)石停留于局部少于2周等。而腎下盞超過1.0 cm而無泌尿系梗阻的小結(jié)石的治療上，我院一般選擇觀察等待的方式，定期復(fù)查泌尿系彩超，對于患者要求行手術(shù)治療的可以給予手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，本項研究表明，當(dāng)腎下盞結(jié)石≤1.5 cm時，mPCNL和RIRS均能獲得有效的碎石效果，其結(jié)石清除率以及手術(shù)后效果方面基本相當(dāng)，RIRS在患者住院時間、手術(shù)時間以及手術(shù)并發(fā)癥對于mPCNL具有較為明顯的優(yōu)勢，兩中手術(shù)方式在治療適應(yīng)癥方面各具優(yōu)勢和選擇性，從長遠意義來說，RIRS經(jīng)人體自然腔道實施手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、住院時間短等特點，隨著科技不斷進步發(fā)展，手術(shù)材料的不斷更迭及費用逐步降低，RIRS將獲得更為廣闊的應(yīng)用前景。

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