范嘉儀 黃 榕 郭 萍 黃少慧 徐 麗 黃思霖

1999年日本內(nèi)鏡專家小野裕之及後藤田桌志等人首先開發(fā)出一種先端帶陶瓷絕緣頭的新型電刀（IT刀），可以一次性完整切除直徑大于2 cm的早期癌病灶，切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，這一手術(shù)被稱為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection,ESD）。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道良性腫瘤，其治療效果與外科相近，又可避免開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，已逐漸成為治療消化道癌前病變的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段。我科在2016年5月15日對(duì)1例直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者進(jìn)行ESD術(shù)治療，術(shù)后第2天出現(xiàn)肛門脹痛，及時(shí)給予對(duì)癥護(hù)理，臨床癥狀改善好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一、病歷簡介

患者，女，61歲。因“直腸息肉術(shù)后2年余，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸腫物11 d”于2016年5月7日入院。患者于2016年4月26日外院行結(jié)腸鏡檢查提示：直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（絨毛狀腺瘤）。為進(jìn)一步治療來我院就診。2016年5月10日行直腸超聲內(nèi)鏡檢查，診斷直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤明確，有手術(shù)指征。于2016年5月15日行直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD術(shù)?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)肛周脹痛，無排便，疼痛評(píng)分為3分，術(shù)后第3天仍有肛周脹痛，疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑開始使用美沙拉秦灌腸液4 g保留灌腸，每日一次，術(shù)后第7天患者無訴肛門脹痛感等不適，臨床癥狀改善好轉(zhuǎn)出院。

二、術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察

給予床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。術(shù)后臥床休息，保持體位舒適；患者如有嘔吐不適時(shí)，囑其頭偏向一側(cè)，并觀察嘔吐物的顏色、性狀。臥床期間及時(shí)協(xié)助其床上大小便，觀察有無尿潴留及大便顏色、性狀。觀察患者有無腹痛癥狀，詢問患者腹痛的部位、疼痛評(píng)分、疼痛的性質(zhì)。

2.心理護(hù)理

患者術(shù)后第2天出現(xiàn)肛門脹痛，告知患者導(dǎo)致疼痛的原因是由于手術(shù)切口較大引起的，向患者詳細(xì)介紹ESD術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療，說明手術(shù)的過程、時(shí)間、方法、減輕其緊張、焦慮心理，取得信任、配合，樹立信心；使其很好的配合治療。分散患者注意力，讓患者聆聽輕音樂。

3.用藥護(hù)理

（1）一般用藥護(hù)理

術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，使用抗生素、止血藥物，以促進(jìn)手術(shù)切口面的愈合。囑告知患者用藥的注意事項(xiàng)，觀察有無不良反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)禁食禁水，因此使用腸外營養(yǎng)來補(bǔ)充患者的營養(yǎng)供應(yīng)是有必要性的，使用腸外營養(yǎng)需保證患者外周靜脈通道的通暢，防止外滲，預(yù)防靜脈炎。

（2）特殊用藥護(hù)理

①用藥觀察：患者出現(xiàn)肛周脹痛時(shí)需患評(píng)估患者疼痛情況，觀察使用美沙拉秦灌腸液后患者排便情況，有無里急后重感等?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)肛周脹痛，無排便，疼痛評(píng)分為3分，予心理護(hù)理；術(shù)后第3天患者排黃色水樣便一次，有里急后重感，疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑開始使用美沙拉秦灌腸液4g保留灌腸，每日一次；術(shù)后第4天患者排黃色水樣便一次，有里急后重感，疼痛評(píng)分為4分；術(shù)后第5天患者排黃色水樣便一次，無里急后重感；術(shù)后第6天患者排黃色糊狀便兩次，無里急后重感，疼痛評(píng)分為1分；術(shù)后第7天患者無術(shù)肛門脹痛感等不適。做好詳細(xì)的護(hù)理記錄。

②給藥途徑：患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，醫(yī)囑給予美沙拉秦灌腸液保留灌腸。美沙拉秦的體外實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)一些炎癥介質(zhì)（前列腺素、白三烯B4、C4）的生物合成和釋放有抑制作用，其作用機(jī)制是通過抑制血小板激活因子的活性和抑制結(jié)腸黏膜脂肪酸氧化，來改善結(jié)腸黏膜炎癥。應(yīng)協(xié)助患者使用美沙拉秦灌腸液，告知給藥方法；對(duì)于不能自理患者應(yīng)幫助其使用。告知患者給藥后應(yīng)臥床休息，讓藥物充分溶解吸收于直腸肛門部位。告知患者可睡前使用，以保證藥物作用于肛門直腸的時(shí)間充足。

③藥物不良反應(yīng)：用藥期間觀察患者有無不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、腹瀉、胃腸脹氣、惡心嘔吐、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛等不適。藥物治療期間需注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能的指標(biāo)和尿液狀況（試紙或尿沉渣）。同時(shí)注意觀察有無藥物的相互作用，避免用藥過量。

4.飲食護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)格要求患者禁食、禁水，24～72 h后根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)面大小、患者病情有無出現(xiàn)術(shù)后出血、疼痛、排便等情況給予全流食，3 d后如無特殊病情變化可進(jìn)食半流食，飲食宜清淡易消化飲食，不食生硬、辛辣、粗纖維食物，囑患者多飲水，進(jìn)食蜂蜜等潤腸食物，保持大便通暢，避免大便干結(jié)、用力排便，引起出血。注意飲食的全面性和營養(yǎng)性。如患者手術(shù)創(chuàng)面＞5 cm應(yīng)適當(dāng)延長禁食時(shí)間，避免過早進(jìn)食或飲食不當(dāng)造成手術(shù)切口的遲發(fā)性出血或延緩愈合的情況發(fā)生。

三、出院指導(dǎo)

注意休息，避免熬夜；避免做劇烈運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)營養(yǎng)，避免暴飲暴食；指導(dǎo)患者用藥，囑按時(shí)用藥；保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定；告知患者術(shù)后每半年復(fù)查1次腸鏡；留下醫(yī)患雙方的電話聯(lián)系方式，患者出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，詢問患者有無異常情況出現(xiàn)，告知患者如出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血，應(yīng)立即減少身體活動(dòng)，來院復(fù)診。

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