崔永佳

(四川省骨科醫(yī)院 手術(shù)室, 四川 成都, 610041)

肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等疾病是導(dǎo)致肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的常見(jiàn)病因[1-2]，因肩部疾病的困擾，特別是疼痛和活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及水平。近年來(lái)，隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，通過(guò)內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)治療肩部疾病成為目前熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。本研究回顧性分析了182例肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩部損傷患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月—12月在四川省骨科醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者182例，其中男92例，女90例；年齡13～74歲，中位年齡48歲。肩袖損傷146例，肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位26例，肩胛盂骨折7例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折3例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)術(shù)前檢查，在氣管插管全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間6～9 d，均順利出院。術(shù)后隨訪3～6月，患者肩關(guān)鍵功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 器械準(zhǔn)備： 術(shù)前檢查核對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械，如Arthrex視頻系統(tǒng)、Linvatec鏡下縫合用器械、側(cè)臥位牽引架、灌注液懸掛器等。內(nèi)固定材料需提前通知廠家準(zhǔn)備。

2.2.2 心理護(hù)理： 進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者一般情況，適當(dāng)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法及手術(shù)體位等，做好心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，取得患者配合，降低患者術(shù)前緊張情緒。

2.1.3 建立靜脈通路、協(xié)助麻醉完成： 術(shù)前由醫(yī)院麻醉醫(yī)師進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻下氣管插管，手術(shù)室護(hù)士配合麻醉醫(yī)師做好有創(chuàng)性動(dòng)脈血壓穿刺，便于術(shù)中控制性降壓[4]。麻醉醫(yī)師常規(guī)將患者收縮壓控制在80～100 mmHg。適當(dāng)?shù)目刂菩越祲嚎商岣咭曇扒逦龋s短手術(shù)時(shí)間，減少?zèng)_洗液使用。

2.1.4 手術(shù)體位管理： 患者采用側(cè)臥位。麻醉成功后，手術(shù)室護(hù)士配合術(shù)者將患者取側(cè)臥位(約70°)，兩側(cè)由多關(guān)節(jié)體位架臨時(shí)固定，防止身體晃動(dòng)，并用棉墊保護(hù)患者皮膚。消毒范圍為患肢及患側(cè)胸壁及背部，盡量將消毒范圍擴(kuò)大。頭部下方墊高約20 cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處，使頭部相對(duì)固定，不能過(guò)伸或扭曲。腋下墊1個(gè)腋墊，距腋窩10 cm；兩腿之間墊1枚薄枕，健側(cè)下肢屈曲60°～70°；足跟用襯墊保護(hù)，在膝上10 cm處用約束帶固定雙下肢。體位擺放結(jié)束后，根據(jù)情況調(diào)節(jié)牽引架的方向，牽引重量一般為4.5～7.8 kg[5]，醫(yī)院常規(guī)采用6 kg，如患者體質(zhì)量較輕，可采用5 kg牽引，讓上半身處于穩(wěn)定的側(cè)臥后傾狀態(tài)。用一次性醫(yī)用充氣式加溫毯覆蓋，預(yù)防低常溫灌注液引發(fā)的術(shù)后低體溫，提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的預(yù)后[6]。

2.1.5 灌注液的準(zhǔn)備： 因肩部血供較為豐富，且術(shù)中無(wú)法運(yùn)用止血帶止血，為盡量減少患者術(shù)中出血，術(shù)中采取下述辦法：維持肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔灌注(0.9%氯化鈉溶液3 000 mL+0.1%鹽酸腎上腺素1 mL)，用灌注液懸掛器將灌注液懸掛高度為 1.20～1.50 m[7]。

2.2 術(shù)中配合

手術(shù)開(kāi)始后，將Arthrex視頻顯示系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)面，器械護(hù)士和巡回護(hù)士將光源、攝像、動(dòng)力系統(tǒng)等準(zhǔn)確連接。以11號(hào)尖刀片在肩峰后外角內(nèi)側(cè)2 cm，向下2～3 cm左右開(kāi)放0.5 cm小口，建立后外側(cè)通道，將鏡頭經(jīng)通道置入。開(kāi)放灌注液，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，將等離子、刨刀或磨鉆等放在合理的位置，方便術(shù)者操作。比如：及時(shí)傳遞等離子，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解，滑囊切除及電凝止血；隨時(shí)更換刨刀或者磨鉆，將肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜、變性的軟骨絮狀物、肩峰或喙突骨贅予以刨除。在手術(shù)完畢后，用4-0普通絲線皮膚縫合后，用普通紗布?jí)K加壓包扎，肩關(guān)節(jié)外展包外展20°，后伸10°固定。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，符合當(dāng)今骨科手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，但因其手術(shù)部位特殊及操作的復(fù)雜性，需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備[8-9]。除去術(shù)前常規(guī)器械的準(zhǔn)備外，其專(zhuān)用的內(nèi)固定物、縫合器械等，需要由專(zhuān)人管理和準(zhǔn)備。側(cè)臥位是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中患者常的體位，配合醫(yī)師完成手術(shù)的第一步即為體位的擺放。護(hù)理人員需特別注意，在協(xié)助患者安放體位時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)患者和各種管道，避免患者墜床等不良護(hù)理事件發(fā)生[10]。靜脈通路和其他導(dǎo)線需要妥善固定?；贾獠恳话阈杳迚|保護(hù)，避免出現(xiàn)因牽拉導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。體位安置不當(dāng)易造成腓總神經(jīng)損傷及踝、膝、大粗隆處骨性突出部位的壓傷[11]，因此，在術(shù)前體位必須擺放妥當(dāng)，并且充分襯墊保護(hù)。

在上肢肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，由于肩部無(wú)法使用止血帶，但患者術(shù)中血壓升高會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作無(wú)法正常進(jìn)行，故在手術(shù)過(guò)程中需要控制性降壓。因此，專(zhuān)科護(hù)士在掌握患者基本血壓的前提下，需密切關(guān)注患者術(shù)中血壓變化。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，根據(jù)患者術(shù)中病情變化，及時(shí)調(diào)整輸液的類(lèi)型、輸液量或輸液速度，在保證患者生命體征安全平穩(wěn)的前提下，確保手術(shù)順利完成。此外，護(hù)士與醫(yī)師良好配合是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵點(diǎn)和重要保障[12]。器械護(hù)士必須完全掌握關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)科器械及主要的手術(shù)步驟，提前并且準(zhǔn)確將主刀醫(yī)師所需器械傳遞到位。在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，巡回護(hù)士要隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，維持灌注液的灌注，保證手術(shù)順利完成。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有可能會(huì)誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，甚至栓子脫位造成肺栓塞等嚴(yán)重情況[13-14]，因此術(shù)前因做充分評(píng)估，針對(duì)具有相關(guān)危險(xiǎn)因素且手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)1 h的患者，術(shù)前加用下肢間歇性充氣泵，以預(yù)防深靜脈血栓的形成。本組患者中位年齡48歲，其中多數(shù)為中老年患者，危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較高，因此術(shù)中需要加強(qiáng)保護(hù)。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常相對(duì)灌注液用量大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，為確保手術(shù)室相對(duì)潔凈及手術(shù)無(wú)菌區(qū)域的干燥，手術(shù)者需穿戴一次性防水手術(shù)衣，在普通無(wú)菌單鋪巾后，在表面使用一次性防水無(wú)菌手術(shù)鋪單覆蓋。在上肢近端需牽引處，用無(wú)菌輔料包裹、紗布繃帶纏繞，并用透明的無(wú)菌手術(shù)薄膜封閉。另外，為避免灌注液溢出，保持手術(shù)室地面潔凈，手術(shù)臺(tái)下方接水桶，并根據(jù)情況及時(shí)更換灌注液。因灌注液液溫通常較低，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫情況，而術(shù)中低體溫患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間也較正常者延長(zhǎng)，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后發(fā)生心肌缺血及心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)升高，因此還需特別注意關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中保暖[15-16]。為此，醫(yī)院使用一次性醫(yī)用充氣式加溫毯覆蓋，積極預(yù)防低常溫灌注液引發(fā)的術(shù)中術(shù)后低體溫。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)將會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景，其具有切口小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)輕微等優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的治療肩部損傷治療的手術(shù)方法。此外，護(hù)理人員應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)器械的使用，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中積極配合手術(shù)醫(yī)師，為手術(shù)順利完成和患者安全提供保障。