付利紅，呂 群，卓 睿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 6170075； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology， ART )已普遍應(yīng)用于不孕癥的治療，但結(jié)局并不如人意，不良的妊娠結(jié)局受諸多因素影響，其中約 2/3 是由子宮內(nèi)膜容受性不足(endometrial receptivity，ER)所致[1]。ER是指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚泡定位、黏附，直至內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，胚胎完成著床的特殊化狀態(tài)，這個(gè)接受期通常為排卵后6～10 d[2]。迄今為止，評(píng)價(jià)ER尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常使用子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查作為評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。但由于該檢查的有創(chuàng)性，患者接受性差，故在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。目前生殖醫(yī)學(xué)專家們的目標(biāo)是尋求利于操作及簡(jiǎn)便的無創(chuàng)方法來判斷ER，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲評(píng)估ER受到重視，本文就形態(tài)學(xué)指標(biāo)(內(nèi)膜厚度、分型、容積)和生理性指標(biāo)(內(nèi)膜蠕動(dòng)波、子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流、三維能量多普勒血流及子宮內(nèi)膜微血管成像相關(guān)指標(biāo))作一綜述。

1 子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)

1.1 內(nèi)膜厚度 內(nèi)膜厚度(endometrial thickness， EMT)代表子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)情況，是輔助生殖領(lǐng)域研究最多的二維超聲指標(biāo)。Kim等[3]研究認(rèn)為，體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization/intracyto-plasmic sperm injection， IVF/ICSI)移植日妊娠組與未妊娠組EMT無顯著性差異。Groenewoud等[4]觀察到凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer， FET)中亦未發(fā)現(xiàn)EMT可預(yù)測(cè)妊娠，僅根據(jù)EMT取消移植可能是不合理的。Yuan等[5]發(fā)現(xiàn)EMT是胚胎移植(embryo transfer， ET)后妊娠結(jié)局的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最近的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)EMT>8 mm時(shí)獲得更高臨床妊娠率[6]。一項(xiàng)納入9952名不孕婦女的IVF/ICSI回顧性隊(duì)列研究顯示[7]，HCG日EMT對(duì)臨床妊娠率、活產(chǎn)率、異位妊娠率均有影響，前兩個(gè)參數(shù)隨EMT增加而升高，異位妊娠率隨EMT<8 mm明顯升高，而>15 mm風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。該研究中獲得了宮內(nèi)妊娠的最厚EMT為26 mm，故內(nèi)膜過厚不影響妊娠結(jié)局，不是取消周期的指征。對(duì)于EMT上限尚無報(bào)道，有文獻(xiàn)報(bào)道EMT>14 mm后雖然妊娠率不再上升，但對(duì)臨床結(jié)果無不良影響[5]。目前比較公認(rèn)的是EMT<7 mm(排卵后6～10 d)為薄型子宮內(nèi)膜，妊娠率及活產(chǎn)率明顯下降，新生兒出生體質(zhì)量下降而有關(guān)。也有研究者認(rèn)為達(dá)到胚胎種植所需的最小內(nèi)膜厚度后，其厚度的增加并不能提高IVF胚胎的種植率[8]。Casper[9]認(rèn)為子宮內(nèi)膜過薄導(dǎo)致妊娠率低的原因與宮腔內(nèi)氧分壓過高有關(guān)，當(dāng)子宮內(nèi)膜過薄時(shí)，植入的受精卵靠螺旋動(dòng)脈極近，局部氧分壓升高，既不利于受精卵生長(zhǎng)，也增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。2011年卻出現(xiàn)1例EMT僅為3.7 mm的供卵婦女成功妊娠并活產(chǎn)的報(bào)道[10]，故子宮內(nèi)膜厚薄不是取消ET的唯一因素，尚需要結(jié)合子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流情況等因素綜合分析ER。

1.2 內(nèi)膜分型 宮內(nèi)膜類型也是評(píng)估ER常用二維超聲指標(biāo)之一，指子宮內(nèi)膜與肌層相對(duì)回聲狀態(tài)的分型。目前多采用Gonen等[11]分型標(biāo)準(zhǔn)，A型(三線型，外層和中央強(qiáng)回聲以及內(nèi)層低回聲，宮腔中線冋聲明顯)，B型(均一的中等回聲，宮腔中線回聲不明)，C型(均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲)。內(nèi)膜形態(tài)隨體內(nèi)雌、孕激素水平變化呈周期性變化是A、B、C型內(nèi)膜的生理學(xué)基礎(chǔ)。排卵前雌激素作用下，腺體、血管和間質(zhì)增多，內(nèi)膜增厚， 超聲顯示為增殖期“三線征”內(nèi)膜； 排卵后在雌孕激素的共同作用， 腺體彎曲、腺腔擴(kuò)張、間質(zhì)水腫， 超聲顯示為強(qiáng)回聲團(tuán)塊狀的分泌期內(nèi)膜。 一般認(rèn)為IVF患者HCG注射日A型子宮內(nèi)膜著床率顯著高于后兩型[12]。Zhang等[13]回顧性分析1512個(gè)周期后發(fā)現(xiàn)不管單獨(dú)應(yīng)用EMT或形態(tài)、還是聯(lián)合分析，都不會(huì)對(duì)IVF后的活產(chǎn)率產(chǎn)生預(yù)測(cè)影響，而胚胎質(zhì)量可能才是真正有影響的因素。

1.3 內(nèi)膜容積 子宮內(nèi)膜容積也是評(píng)價(jià)ER的三維超聲測(cè)量指標(biāo)。關(guān)于子宮內(nèi)膜容積對(duì)于妊娠是否有預(yù)測(cè)價(jià)值尚存有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，ET日內(nèi)膜體積對(duì)妊娠率沒有預(yù)測(cè)作用[14]。2016年一項(xiàng)納入150名不明原因不孕癥婦女的前瞻性研究表明，HCG日EMT相較子宮內(nèi)膜容積，是一種更好的預(yù)測(cè)IVF/ICSI成功率的指標(biāo)[15]。Singh等[16]認(rèn)為HCG日妊娠組子宮內(nèi)膜容積明顯高于非妊娠組，以子宮內(nèi)膜容積3.5 mL為閾值預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局時(shí)，其敏感性可達(dá)到75%。Rega 等[17]研究發(fā)現(xiàn)移植日內(nèi)膜容積<2 mL 者著床率下降，<1 mL 者均未能妊娠，認(rèn)為三維超聲容積測(cè)量值是預(yù)測(cè)ER的客觀指標(biāo)。

2 子宮內(nèi)膜生理性指標(biāo)

2.1 內(nèi)膜蠕動(dòng) 子宮內(nèi)膜不具有運(yùn)動(dòng)功能，而內(nèi)膜下肌層一直處于自發(fā)收縮、舒張的間斷狀態(tài)，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)在本質(zhì)上反映子宮平滑肌的運(yùn)動(dòng)，合適的內(nèi)膜蠕動(dòng)主要從以下三方面對(duì)ER有利。(1)頻率：2017年的一篇Meta分析發(fā)現(xiàn)ET日子宮蠕動(dòng)波頻率(>3.0 個(gè)/min妊娠率最低)與ET后妊娠率負(fù)相關(guān)，內(nèi)膜蠕動(dòng)過強(qiáng)影響ET后胚胎著床，可能將胚胎擠壓出宮腔或推入子宮角甚至輸卵管，不利于胚胎的正常位置著床，蠕動(dòng)波頻率可作為評(píng)估ER的一個(gè)重要指標(biāo)[18]。(2)方向：按Ijland分類系統(tǒng)[19]蠕動(dòng)波分為以下5種： 無運(yùn)動(dòng)(no activity， N)、宮頸至宮底方向波(waves from cervix to fundus， CF)、宮底至宮頸方向的負(fù)向波(waves from fundus to cervix， FC)、同時(shí)源自宮頸和宮底的相向波(opposing waves starting simultaneously at cervix and fundus， OP)、起源于不同位置的隨機(jī)波(random waves starting at various foci， R)。研究者們發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜蠕動(dòng)波早卵泡期為FC型，可將分泌物排出宮腔，以防微生物感染，ET后則干擾胚胎著床，影響妊娠結(jié)局[19]。晚卵泡期及排卵期前后，波型轉(zhuǎn)變?yōu)镃F型，能夠促進(jìn)精子在宮腔內(nèi)游走，ET后限制胚胎著床于子宮腔底部。著床期，以O(shè)P型為主，為胚胎與子宮內(nèi)膜提供充足的接觸時(shí)間。(3)幅度：黃曉卉等[20]根據(jù)HCG日子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)時(shí)最厚處內(nèi)膜是否大于最薄處的2倍分為3種狀態(tài)，即大動(dòng)(>2倍)、中動(dòng)(<2倍)、小動(dòng)(內(nèi)膜輕微蠕動(dòng))，結(jié)果表明小動(dòng)妊娠率較大動(dòng)及中動(dòng)高。Kim等[21]觀察IUI周期人工授精日內(nèi)膜超聲參數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果表明妊娠結(jié)局與蠕動(dòng)波的頻率、CF型方向及幅度均相關(guān)，與內(nèi)膜厚度及容積無關(guān)。經(jīng)陰道超聲子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波的視覺評(píng)估也存在缺陷，比如測(cè)量具有高度主觀性、測(cè)值準(zhǔn)確性過于依賴操作者、可重復(fù)性不高、對(duì)細(xì)微蠕動(dòng)的方向、頻率及幅度肉眼有時(shí)難以區(qū)別等。隨著心臟超聲的應(yīng)變力顯像及斑點(diǎn)追蹤等新型成像技術(shù)的應(yīng)用，超聲對(duì)內(nèi)膜蠕動(dòng)的評(píng)估未來將更具客觀性。

2.2 子宮動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo) 子宮動(dòng)脈主要提供子宮體的血流灌注，其在陰道二維彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging， CDFI)下為宮頸兩側(cè)管狀彩色信號(hào)，頻譜多普勒顯示陡直的收縮期高峰和舒張期低速高阻低速型血流，常用搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index， PI) 和阻力指數(shù)(resistance index， RI)表示。早年的研究表明子宮動(dòng)脈血流阻力升高或未檢測(cè)到舒張末期血流時(shí)代表內(nèi)膜血供差，妊娠率低，因此子宮動(dòng)脈血流學(xué)參數(shù)被認(rèn)為是ER的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，PI是最好指標(biāo)，當(dāng)子宮動(dòng)脈PI>3時(shí)，IVF的妊娠可能性幾乎為零[22]。近年來研究發(fā)現(xiàn)胚胎植入部位是子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的血流灌注來源于螺旋動(dòng)脈，而其是子宮動(dòng)脈的終末分支，故不能用子宮動(dòng)脈血流參數(shù)籠統(tǒng)地預(yù)測(cè)ER[23-24]。

2.3 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流相關(guān)指標(biāo)

2.3.1 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布 目前研究表明子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜血流可以預(yù)測(cè)ER。Gao 等[25]根據(jù)HCG日經(jīng)陰道CDFI子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分支數(shù)目將不孕者分為3組：A組(子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≤2支)，B組(子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流3～4支)，C組(子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≥5支)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組及C組的妊娠率顯著高于A組。然而子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管管徑細(xì)小、走形迂曲，血流速度極低，CDFI檢查準(zhǔn)確性不高，能量多普勒(power Doppler imaging，PDI)能檢測(cè)極低速血流、小血管，不受角度的限制，更值得信賴。王麗娜等[24]將ET前1天內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流狀態(tài)同樣分為3組：可檢測(cè)到內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流組，僅可檢測(cè)到內(nèi)膜下血流組，內(nèi)膜和內(nèi)膜下均檢測(cè)不到血流組。子宮內(nèi)膜血流缺乏者無一例臨床妊娠，而同時(shí)檢測(cè)到內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流組，具有良好的妊娠率，預(yù)示著子宮內(nèi)膜具有良好的容受性。

2.3.2 子宮螺旋動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo) 子宮螺旋動(dòng)脈相較子宮動(dòng)脈而言，更能反映胚胎移植部位的血流情況，其為子宮動(dòng)脈的終末分支，直接為內(nèi)膜下及內(nèi)膜供血。何培芝等[26]對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是否再次妊娠分組觀察后發(fā)現(xiàn)，妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI及收縮/舒張期速度比(systolic/diastolic ratio， S/D)顯著低于未妊娠組，說明血管阻力越低，局部血流灌注越好，該血流參數(shù)對(duì)ER有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Kupesic等[27]研究表明，螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)IVF結(jié)局無預(yù)測(cè)作用。Check等[28]發(fā)現(xiàn)，至少對(duì)于FET來說，螺旋動(dòng)脈的PI、RI參數(shù)與妊娠率沒有任何關(guān)系。該指標(biāo)存在爭(zhēng)議的原因可能是螺旋動(dòng)脈參數(shù)僅反映了檢測(cè)部位局部血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并不能代表內(nèi)膜和內(nèi)膜下整體血流的灌注情況。

2.4 三維能量多普勒血流灌注相關(guān)指標(biāo) 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU)可以提供感興趣區(qū)三維立體的血流信息，其血流灌注情況直接決定內(nèi)膜血供及功能，是評(píng)價(jià)ER的一項(xiàng)重要技術(shù)。容積血流參數(shù)包括血管指數(shù)(vascularization index， VI)-感興趣區(qū)彩色信息的數(shù)量(被檢測(cè)到血管數(shù))、血流指數(shù)(flow index， FI)-感興趣區(qū)的血流密度(單位時(shí)間內(nèi)血細(xì)胞通過數(shù))、血管血流指數(shù)(vascularization flow index， VFI)-表感興趣區(qū)內(nèi)加權(quán)值(存在的血管及血流信息的結(jié)合)。Kim等[3]對(duì)236名不孕婦女第1個(gè)IVF周期以激動(dòng)劑長(zhǎng)方案促排卵后，ET日測(cè)量子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下(5 mm)VI、FI和VFI，結(jié)果表明妊娠組與未妊娠組內(nèi)膜下參數(shù)無顯著差異，而內(nèi)膜參數(shù)對(duì)妊娠有較好的評(píng)估價(jià)值，得出的界定值是， VI：0.95，F(xiàn)I：12.94，VFI：0.15。Mishra等[29]發(fā)現(xiàn)激素替代FET周期中ET前子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下(2 mm)的VI、FI和VFI妊娠組顯著高于非妊娠組。最近一篇Meta分析證實(shí)子宮內(nèi)膜的VI、FI和VFI可以幫助確定ET的合適時(shí)機(jī)，預(yù)測(cè)ET后妊娠結(jié)局，但是準(zhǔn)確的 VI、FI、VFI 值仍待進(jìn)一步大樣本研究[30]。而一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)無論拮抗劑或長(zhǎng)方案的IVF周期中，取卵日內(nèi)膜及內(nèi)膜下(1 mm)VI、FI、VFI對(duì)妊娠均無預(yù)測(cè)價(jià)值[31]。Zhang等[32]發(fā)現(xiàn)，妊娠組與非妊娠組HCG 注射日的內(nèi)膜VI、FI、VFI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 提示該血流參數(shù)對(duì)妊娠及妊娠后的持續(xù)妊娠均無預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前尚無預(yù)測(cè)ER相關(guān)性最強(qiáng)的3D-PDU指標(biāo)或檢測(cè)值，可能與以下原因相關(guān)：(1)在月經(jīng)周期中，正常育齡婦女子宮內(nèi)膜血流灌注呈周期性變化，卵泡中期到后期急劇升高，隨后驟然下降(排卵前3天達(dá)峰值，排卵后5天降至最低點(diǎn))，黃體期中期第2次上升(內(nèi)膜微血管的增加，影響胚胎種植)，持續(xù)至月經(jīng)來潮，故取卵日內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流偏低、不易檢測(cè)，在1個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下的3D-PDU參數(shù)并不能很好地預(yù)測(cè)ER[33]。(2)內(nèi)膜下區(qū)域在超聲下顯示為內(nèi)膜與肌壁間的薄層低回聲，范圍1～10 mm不等，故所測(cè)相關(guān)指標(biāo)可比性較差。

2.5 子宮內(nèi)膜微血管成像 隨著CDFI和3D-PDU技術(shù)提高，對(duì)感興趣區(qū)內(nèi)血管的顯示水平也顯著提高，但檢測(cè)直徑<0.1 mm 的血管仍很困難。經(jīng)周圍靜脈超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)能夠檢測(cè)直徑<200 μm 的血管，增強(qiáng)感興趣組織內(nèi)血管與周圍組織的對(duì)比度，有效抑制周圍組織信號(hào)，提高感興趣區(qū)微血管顯示率，能用于評(píng)估ER。由低溶性氣體六氟化硫組成的聲諾維是新型微氣泡超聲造影劑，其優(yōu)點(diǎn)是無輻射，安全性高(短時(shí)間內(nèi)可通過呼吸排出體外，對(duì)肝腎功能無明顯毒副作用)，穩(wěn)定性良好(氣泡在低機(jī)械指數(shù)聲波的作用下產(chǎn)生諧振而不破裂)，極大提高CEUS檢測(cè)的精確度和靈敏度[34]二維超聲造影(two-dimensional contrast-enhanced ultrasound，2D-CEUS)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察子宮內(nèi)膜微血管成像，張亞蘭等[35]對(duì)80名受試者在增殖晚期、排卵期和種植窗口期靜脈注射聲諾維進(jìn)行CEUS，統(tǒng)計(jì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve， TIC)，分析峰值強(qiáng)度和曲線下面積等數(shù)據(jù)，結(jié)果表明子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注的準(zhǔn)確性2D-CEUS較CDFI更高，內(nèi)膜下峰值強(qiáng)度評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下微循環(huán)灌注更敏感，峰值強(qiáng)度值與微血管生成及血流灌注量正相關(guān)。2D-CEUS存在只能觀察單切面血流的不足，三維超聲造影(three-dimensional contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS)是一種容積成像，包含子宮內(nèi)膜的全方位血流信息，更具有廣泛應(yīng)用前景。Dorn等[36]首次在CEUS的基礎(chǔ)上應(yīng)用3D-PDU檢測(cè)IVF取卵日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的VI、FI和VFI，結(jié)果表明3D-CEUS檢測(cè)內(nèi)膜下血流敏感性優(yōu)于3D-PDU。

綜上所述，超聲指標(biāo)能有效地評(píng)估ER，多數(shù)超聲指標(biāo)仍存在爭(zhēng)議，這可能與研究對(duì)象選擇、儀器及參數(shù)、超聲測(cè)量時(shí)間、操作者技能、ART方式、ET胚胎數(shù)量、促排卵及內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同所致的研究結(jié)論不同有關(guān)，今后仍需要大樣本、多中心的研究繼續(xù)該領(lǐng)域探索?？偨Y(jié)如下：(1)子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度是最常用的超聲二維評(píng)估指標(biāo)，最佳厚度是8～14 mm，最佳形態(tài)是A型。若內(nèi)膜<7 mm， ET需考慮子宮內(nèi)膜形態(tài)、血流狀態(tài)等因素。(2)三維超聲內(nèi)膜容積<1 mL，對(duì)ER陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較強(qiáng)；內(nèi)膜容積>2～3.5 mL，妊娠率明顯增加，但上限尚無報(bào)道。(3)ET前內(nèi)膜蠕動(dòng)波頻率>3.0 個(gè)/min且蠕動(dòng)方向?yàn)镕C型妊娠率最低。(4)超聲檢測(cè)到良好的內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注可以預(yù)測(cè)良好ER，因其直接反映了胚胎著床處的血流灌注微環(huán)境情況，無血流或血流缺乏多代表一個(gè)較差的宮腔環(huán)境，但內(nèi)膜下區(qū)域的范圍界定目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易造成研究結(jié)果的偏倚。(5)3D-PDU測(cè)量的內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、FI、VFI 參數(shù)中VFI價(jià)值最高，但就目前的研究尚未得到一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(6)3D-CEUS可以提供感興趣區(qū)全方位的微血流信息，目前對(duì)ER的預(yù)測(cè)價(jià)值尚缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，但隨著研究的進(jìn)一步深入，其在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用將具有更廣泛的發(fā)展前景。