劉艷，李穎

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌）是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種，目前的發(fā)病率約為 1 ／50 000［1］，有些國(guó)家呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［2］。大多數(shù)與妊娠有關(guān)，可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、宮外孕、足月產(chǎn)之后［3］。有學(xué)者認(rèn)為［4］，前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但只要合并葡萄胎史，則絨癌是繼發(fā)于葡萄胎。隨著檢查治療的進(jìn)展，絨癌發(fā)展到Ⅳ期的已不多見(jiàn)。2018年2月27日本院收治了1例妊娠足月產(chǎn)，但既往有明確葡萄胎史，入院診斷為絨癌IV期，并發(fā)腎轉(zhuǎn)移伴破裂出血及肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移的患者。絨毛膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移部位以肺臟、陰道及腦多見(jiàn)［5-7］，其中最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%）［8］，轉(zhuǎn)移至腎則較少見(jiàn)。該例患者入院時(shí)雙側(cè)腎轉(zhuǎn)移伴包膜下出血，雙肺轉(zhuǎn)移伴胸腔積液，左下肺不張，入院后給予輸液、止血、吸氧等治療，病情控制穩(wěn)定后給予化療?；颊吣I功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時(shí)化療藥物的使用又會(huì)加重腎損害，患者的病情嚴(yán)重而復(fù)雜，在化療過(guò)程患者出現(xiàn)發(fā)熱、化療副反應(yīng)及抑郁、焦慮不良心理等，給護(hù)理增加了難度。經(jīng)過(guò)18d治療護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將患者的治療及護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，孕 2產(chǎn) 1，左下腹疼痛 11d入院?；颊咴?013年6月葡萄胎清宮治療1次，2016年8月3日孕40周足月陰道分娩1子，產(chǎn)后哺乳15個(gè)月，產(chǎn)后有性生活史，未避孕。2017年12月20日產(chǎn)后首次月經(jīng)復(fù)潮，量少，3天凈。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP） 為 2018年 1月 20日，月經(jīng)量多，持續(xù)半個(gè)月，至入院時(shí)候仍有少量陰道流血。2018年2月16日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹劇烈疼痛，持續(xù)性，伴腰酸，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示：左腎外側(cè)探及范圍7.8cm×2.8cm高回聲；CT平掃顯示：左腎混雜密度影占位并出血；左腎上腺軟組織密度影（1.5cm×1.4cm）；左肺下葉軟組織密度影及右肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移，在當(dāng)?shù)貗D幼保健院給予止血治療6d，腹痛減輕；2018年2月16日查血絨毛膜促性腺激素（human choionic go nadotophin，HCG）119659.86IU/L，血色素（hemoglobin，HB）由131g/L（2018年2月16日）逐漸下降至109g/L（2018年2月21日）。2018年2月22日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院住院治療，給予止血敏，維生素K1止血治療，2018年2月23日查頭顱CT平掃未見(jiàn)異常，2018年2月24日CT顯示：絨癌雙肺轉(zhuǎn)移（大者直徑約0.9cm），左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移（直徑約1.5cm），左腎結(jié)節(jié)灶（考慮轉(zhuǎn)移并破裂出血），雙側(cè)胸腔積液并部分肺組織膨脹不全，左肺炎癥；期間HB由 107g/L（2月 22日）升高至 119g/L（2月 25日）。

患者于2018年2月26日轉(zhuǎn)診本院，急查B超顯示：左腎周?chē)旌匣芈暎?0.4cm×3.1cm，考慮血腫），右卵巢無(wú)回聲（2.6cm×2.1cm，囊腫可能）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血色素平穩(wěn)，血?dú)馓崾荆簞?dòng)脈氫離子濃度pH：7.45，動(dòng)脈二氧化碳分壓：37mmHg，動(dòng)脈氧分壓PO2：68.40mmHg，急診給予泌尿外科會(huì)診，CT 顯示左腎周?chē)[無(wú)明顯增大，無(wú)泌尿外科急診手術(shù)指征，建議密切觀察患者生命體征及血色素變化情況。2018年2月27日診斷為絨癌IV期，腎轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移收入本院治療。入院后首先予以止血及抗感染治療，于入院第9天后行化療，化療方案：第1天用藥長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2～6天用藥依托泊苷和氟脲苷?；熎陂g患者有胃腸反應(yīng)、脫發(fā)，伴發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理及抗感染治療。此外，化療期間患者產(chǎn)生了抑郁和焦慮的心理，通過(guò)積極的心理護(hù)理及時(shí)給予干預(yù)，患者順利完成第1療程化療。2018年3月9日HCG128IU/L，尿肌酐67umol/L，B超提示雙側(cè)腎血腫、肺及胸膜轉(zhuǎn)移灶均較前縮小，血色素正常，體溫正常，未再有感染癥狀。2018年3月16日出院，建議定期復(fù)查，擇期繼續(xù)第2療程化療。

2 護(hù)理

2.1 腎轉(zhuǎn)移及腎血腫破裂出血的護(hù)理

腎轉(zhuǎn)移患者往往因出血嚴(yán)重，起病急而危及生命，常常以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。該例患者入院時(shí)雙側(cè)腎轉(zhuǎn)移伴包膜下出血，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。護(hù)理對(duì)策：①首先遵醫(yī)囑給予靜脈止血治療，氨甲環(huán)酸1g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每12h靜脈輸注1次，患者入院時(shí)HB119g/L，治療9d后復(fù)查HB123g/L，治療7d后雙腎、輸尿管、膀胱超聲檢查提示血腫范圍較前變小，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，提示病情好轉(zhuǎn)。②和主管醫(yī)生共同制訂患者補(bǔ)液計(jì)劃和飲水計(jì)劃，以先輸入抗生素再補(bǔ)液，先晶體后膠體為原則，并且避免在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)輸入同一種液體，指導(dǎo)并監(jiān)督患者少量多次飲水，讓患者使用有刻度的杯子喝水，24h飲水量控制在1500mL以內(nèi)，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重血腫程度；嚴(yán)格記錄出入量，要特別觀察尿量，保持每日尿量＞500mL；向患者和陪伴家屬宣教記錄方法，提供本科室設(shè)計(jì)的記錄出入量的表格，同時(shí)為患者提供有刻度的量杯測(cè)量尿量，分別在每日下午5點(diǎn)和次日晨進(jìn)行出入量匯總，并及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)結(jié)果。③治療過(guò)程密切觀察患者有無(wú)排尿疼痛及肉眼血尿，腹部皮下有無(wú)瘀青，該例患者未有尿痛主訴，于入院后7d出現(xiàn)血尿，經(jīng)核查后確認(rèn)為陰道出血所致，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血、肝腎功能等，未有明顯異常，未再出現(xiàn)血尿情況。④警惕患者腎周血腫、腎臟病變引起泌尿系感染可能，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)體溫4次，同時(shí)每日給予會(huì)陰沖洗1次。⑤患者多次主訴腰痛，考慮為腎轉(zhuǎn)移及包膜下血腫導(dǎo)致，排除其他原因后遵醫(yī)囑給予止疼藥物后疼痛緩解。

2.2 肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移的護(hù)理

早期絨癌肺轉(zhuǎn)移通常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶較多、較大時(shí)可有咯血、胸悶憋氣、胸痛甚至血胸等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭［9］。該例患者雙肺轉(zhuǎn)移伴胸腔積液，左下肺不張，但咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀不明顯。護(hù)理方面以預(yù)防為主。絨癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為血行轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移并不意味著腫瘤發(fā)展至晚期，而且絨癌肺轉(zhuǎn)移對(duì)化療比較敏感［10］。護(hù)理對(duì)策：①向患者講解疾病性質(zhì)，以增強(qiáng)治療信心；保持病室空氣新鮮，嚴(yán)格控制探視人數(shù)，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。②嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀，協(xié)助患者保持舒適的體位，發(fā)現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)通知醫(yī)生處理，并注意保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧。③胸腔積液可不作處理，但當(dāng)胸腔積液較多，有肺部受壓癥狀或血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示PaCO2有增高時(shí)，可給予胸穿抽液，每次抽液不應(yīng)超1000mL，抽液時(shí)如果出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)冷等不適表現(xiàn)，立即停止抽液，讓患者平臥，并密切觀察血壓，注意有無(wú)休克的發(fā)生。抽液后應(yīng)采取半坐臥位，注意觀察患者呼吸的頻率及節(jié)律，有無(wú)其他不適，并告知患者不要用力咳嗽，防止氣胸的發(fā)生。本例患者因積液不多，未見(jiàn)明顯呼吸不適癥狀，無(wú)需抽液處理。④組織護(hù)理人員復(fù)習(xí)搶救知識(shí)和技能，針對(duì)該患者隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，該例患者未發(fā)生呼吸衰竭。

2.3 發(fā)熱的護(hù)理

絨毛膜癌發(fā)生發(fā)熱可能是由于患者機(jī)體衰弱或接受化療所致；另外，腫瘤患者免疫功能處于低下的狀態(tài)，化療后患者機(jī)體的免疫功能受到影響，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降，極易受到細(xì)菌感染而出現(xiàn)發(fā)熱。此外，該例患者伴有腎轉(zhuǎn)移部位血腫，不排除血腫吸收熱。發(fā)熱不僅會(huì)引起患者身心不適，還會(huì)影響治療效果，因此預(yù)防發(fā)熱和做好發(fā)熱后的護(hù)理尤為重要。該例患者治療期間反復(fù)發(fā)熱，為查找發(fā)熱原因多次行抽血化驗(yàn)等檢查，4次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，流感拭子結(jié)果亦為陰性。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，置管過(guò)程中由于化療藥物的長(zhǎng)期刺激，易增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性［11］，因此考慮發(fā)熱原因?yàn)镻ICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，給予暫停使用PICC給藥1周，但患者發(fā)熱沒(méi)有好轉(zhuǎn)，最終確診發(fā)熱原因?yàn)榘┌Y本身及腎血腫吸收熱，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療，通過(guò)化療治療控制癌癥，促進(jìn)血腫吸收，患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理對(duì)策：①首先向患者和家屬做好相關(guān)解釋和宣教，取得其理解，消除患者的緊張和恐懼。②請(qǐng)感染科醫(yī)生會(huì)診后，選用對(duì)腎功能損傷較小的抗生素類，遵醫(yī)囑給予泰能500mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每8h靜脈輸注1次，穩(wěn)可信500mg加入0.9﹪氯化鈉注射液250mL，每12h靜脈輸注1次，其中因快速靜脈輸注穩(wěn)可信易發(fā)生紅人綜合征、靜脈炎等副反應(yīng)，為患者使用輸液泵控制輸注速度，速度為250mL/h。③高熱期間遵醫(yī)囑給予泰諾林650mg口服，或賴氨匹林0.5g靜脈注射，向患者解釋藥物的作用，同時(shí)配合物理降溫方法，包括溫水擦浴和腋下夾冰袋等，每日常規(guī)測(cè)體溫4次，用藥或?qū)嵤┪锢斫禍睾?0min復(fù)測(cè)體溫。④調(diào)節(jié)好病室溫度，注意通風(fēng)，以利于散熱；高熱期間囑患者盡量臥床休息，如廁時(shí)需有人陪伴以防跌倒；退熱后患者出汗，及時(shí)為患者更換衣服和被褥，促進(jìn)舒適。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，增進(jìn)食欲，保證營(yíng)養(yǎng)，更好配合化療。

2.4 化療的護(hù)理

該例患者采用靜脈聯(lián)合化療方案：遵醫(yī)囑給予患者長(zhǎng)春新堿、更生霉素、氟脲苷聯(lián)合方案（雙槍）化療，療程為6d，第1天用藥長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2天至第6天用藥為依托泊苷和氟脲苷。護(hù)理對(duì)策：①本次為患者第1次化療，患者得知后異常焦慮和恐懼，因此化療前的宣教尤為重要，為患者講解各種藥物的作用、輸注時(shí)候的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，經(jīng)過(guò)講解該例患者對(duì)治愈疾病有了信心，對(duì)可能出現(xiàn)的各種不適有了心理準(zhǔn)備。②由于患者首次化療又聯(lián)合使用多種化療藥物，為避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)，在患者化療期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好心電監(jiān)護(hù)工作。③化療過(guò)程該例患者出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，及時(shí)給予積極的心理支持，清理床上的脫發(fā)，減少視覺(jué)刺激并促進(jìn)患者舒適，建議患者將頭發(fā)剪短，佩戴帽子或假發(fā)，同時(shí)告訴患者這種脫發(fā)是可逆的，停藥以后還會(huì)再長(zhǎng)，減輕患者不安情緒。④?chē)诨颊咔谑?，使用軟毛牙刷，防止發(fā)生口腔潰瘍及感染；患者在化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等一系列消化系統(tǒng)癥狀，給予做好相關(guān)的宣教工作，記錄好大小便、嘔吐情況，包括次數(shù)、嘔吐物顏色及嘔吐量；指導(dǎo)患者在癥狀明顯時(shí)進(jìn)清淡、易消化飲食；配合使用止吐藥物；給予患者使用芳香療法，通過(guò)讓患者聞生姜精油揮發(fā)的氣味來(lái)緩解胃腸道癥狀，于化療第4天患者胃腸道癥狀明顯改善。⑤患者腎功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時(shí)化療藥物的使用又會(huì)加重腎損害，該患者的病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此化療期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能，患者入院時(shí)尿肌酐值為119umol/L，化療期間最高值為 136umol/L，化療完成3d后逐漸恢復(fù)至正常。⑥由于化療藥物對(duì)靜脈有一定的損傷，有發(fā)生靜脈炎及藥物外滲的危險(xiǎn)，與患者溝通后行PICC穿刺置管，PICC置管后主要觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如出血、感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管移位等，護(hù)士每天評(píng)估患者穿刺部位是否存在靜脈炎的癥狀和體征，同時(shí)向患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)宣教，這對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用具有非常重要的意義。該例患者順利完成第1療程化療。

2.5 心理護(hù)理

該例患者年輕，突遇惡性疾病且已經(jīng)處于晚期并發(fā)多處轉(zhuǎn)移，化療期間的副反應(yīng)癥狀多，如各種消化道癥狀、脫發(fā)等均會(huì)使患者出現(xiàn)消極的負(fù)面情緒；住院治療期間該例患者反復(fù)發(fā)熱，為查找發(fā)熱原因多次行抽血化驗(yàn)、超聲、胸片等檢查，對(duì)患者身體和心理均造成了極大創(chuàng)傷；化療藥物導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，產(chǎn)生了焦慮和抑郁的情緒。護(hù)理對(duì)策：①入院后我們主動(dòng)向患者介紹環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使其盡快熟悉病區(qū)環(huán)境并與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系，有問(wèn)題可以及時(shí)溝通；向患者介紹疾病相關(guān)的知識(shí)，通過(guò)口頭和書(shū)面宣教，使患者了解相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)［12］，減少對(duì)疾病的恐懼感，積極配合治療。②患者對(duì)病情存在很多疑慮，住院期間反復(fù)化驗(yàn)檢查，在每次檢查結(jié)束后及時(shí)查看結(jié)果，對(duì)不清楚的結(jié)論咨詢其主管醫(yī)師，從而確?；颊哂袉?wèn)必答，用鎮(zhèn)定的情緒消除患者的疑慮；鼓勵(lì)患者家人多關(guān)愛(ài)患者，特別是其愛(ài)人的陪伴，減少患者對(duì)于家庭穩(wěn)定性的擔(dān)憂。③要注意對(duì)患者的隱私保護(hù)，護(hù)理操作時(shí)，經(jīng)常會(huì)暴露患者生殖器官，以上均會(huì)使患者出現(xiàn)羞恥、焦慮、恐懼等心理變化［12］，在為患者操作時(shí)首先做好解釋，請(qǐng)出探視家屬，拉好床簾，動(dòng)作和聲音要輕柔。該患者剛?cè)朐簳r(shí)情緒低落，不愿與人交談，即使身體舒適的時(shí)候也一個(gè)人臥床發(fā)呆，經(jīng)過(guò)以上一系列的心理干預(yù)后，患者漸漸開(kāi)朗起來(lái)，經(jīng)常主動(dòng)和醫(yī)護(hù)人員討論病情，積極配合各項(xiàng)檢查和治療。

3 小結(jié)

絨毛膜癌屬于滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性疾病，20世紀(jì)50年代以來(lái)，有效化療藥物的應(yīng)用使滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果得到徹底改觀［13］。該例患者就診時(shí)已經(jīng)為絨癌晚期，且伴腎轉(zhuǎn)移伴破裂出血及肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移，治療過(guò)程出現(xiàn)發(fā)熱、化療副反應(yīng)及抑郁、焦慮等不良心理，患者病情嚴(yán)重而復(fù)雜，給護(hù)理增加了難度。這就要求臨床護(hù)士要有扎實(shí)的理論和操作基礎(chǔ)，同時(shí)還要有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及時(shí)給予針對(duì)性的處理，獲得較好的效果，患者順利完成化療出院。