陳莉，莫文平，吳麗，曲麗，關(guān)紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連，116021）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）是指用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，主要包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、及粥樣斑塊消融技術(shù)。該技術(shù)始于1977年，自1984年引入我國后，治療人數(shù)以每年30%的速度上漲，2016年已達66 6495人，是我國冠心病診療的主要手段［1］。由于PCI是通過撐開冠脈狹窄或閉塞的部位來通暢血流，改善心肌缺血，不能從根本上逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進程，疾病的危險因素持續(xù)存在，病變?nèi)栽诎l(fā)展。研究顯示［2］，PCI術(shù)后發(fā)生心肌梗死、心源性死亡等不良事件的概率仍高達20%及以上。PCI術(shù)后患者自我管理可有效降低心臟事件發(fā)生率和再次住院率，提高生存質(zhì)量［3］。本文對PCI術(shù)后患者自我管理定義、理論基礎(chǔ)、測評工具、研究現(xiàn)狀及主要的影響因素進行綜述，為PCI術(shù)后患者自我管理相關(guān)研究提供參考。

1 自我管理概念及理論基礎(chǔ)

1.1 自我管理的概念

自我管理始于心理行為治療領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)中最早應(yīng)用于臨床治療領(lǐng)域。目前尚無統(tǒng)一定義，國內(nèi)外學(xué)者多采用LORIG［4］的定義，即患者通過自身行為來保持和促進健康，監(jiān)測和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對生理、心理功能、社會功能及人際關(guān)系影響，并持之以恒地管理治療自身疾病的一種健康行為。LORIG［5］認為，自我管理主要包括疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理及情緒認知管理。

1.2 自我管理的理論基礎(chǔ)

大多數(shù)研究者用自我效能理論和社會認知理論來解釋自我管理。自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的信心［6］。PCI術(shù)后自我管理技能能夠通過學(xué)習(xí)獲得，患者明確其行為方向后，對健康的動機和信心，可以直接影響自我管理行為的成敗。社會認知理論描述了生理、心理、社會等因素與健康的關(guān)系，闡述了個體因素、環(huán)境因素及行為之間的如何相互作用和影響，揭示了人們?nèi)绾潍@得和維持一定的行為模式，為干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)［7］。目前，PCI術(shù)后患者自我管理干預(yù)模式一般為基于自我效能理論和社會認知理論下的延續(xù)性自我管理模式［8］、過渡期管理干預(yù)模式［9］、多學(xué)科綜合干預(yù)模式［10］、互聯(lián)網(wǎng)+模式［11］、俱樂部模式［12］等。

2 PCI術(shù)后患者自我管理測評工具

自我管理的效果評價主要集中在自我管理行為、自我管理能力等［13］。

2.1 慢性病自我管理行為量表

該量表由美國斯坦福大學(xué)研制而成，共15個條目，4個維度，分別是認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫(yī)生溝通（3個條目）、耐力鍛煉（3個條目）、體能鍛煉（3 個條目）［14］。 采用 Liket 5 級評分法，得分越高，患者的自我管理行為越高。Cronbach’s α 系數(shù)為 0.72～0.75。 2001 年傅東波教授將其引入上海慢性病自我管理項目實施效果評價。董珺楠［15］將其應(yīng)用在家庭6分鐘步行實驗對PCI術(shù)后患者自我管理能力影響研究中。但該量表是慢性病自我管理的普適性量表，缺乏特異性。

2.2 冠心病自我管理行為量表

該量表由任洪艷［16］編制，包括 7個維度共27個條目，分別是日常生活管理（4個條目）、不良嗜好管理（4個條目）、疾病知識管理（5個條目）、癥狀管理（4個條目）、急救管理（3個條目）、治療依從性管理（3個條目）、情緒認知管理（4個條目）。采用采用Likter 5級評分法。量表總分為27～135分，分數(shù)越高，表示自我管理水平越高。Cronbach’s α系數(shù)為0.913。該量表是目前我國測量PCI術(shù)后患者自我管理應(yīng)用最廣的量表，但缺乏針對支架植入患者的特異性。

2.3 冠脈支架植入患者自我管理能力量表

該量表由胡春穎［17］編制，主要用于測評冠脈支架植入患者自我管理能力。包括5個維度，25個條目，分別是日常生活管理（8個條目）、疾病知識管理（5個條目）、遵醫(yī)行為（3個條目）、急救技能（4個條目）、情緒管理（5個條目）。采用3級評分法，分數(shù)越高代表患者自我管理能力越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.883。雖然該量表是針對PCI患者自我管理能力的特異性量表，信效度良好，但目前尚缺乏對其進一步評價及應(yīng)用的報告。

2.4 冠心病患者體力活動自我管理行為評價量表

該量表由 TOKUNAGA-NAKAWATASE Y［18］編制，主要用于測評冠心病患者體力活動的自我管理情況，包括2個維度，39個條目，分別是安全體力活動（20個條目）、體力活動依從性（19個條目）。采用Likter 5級評分法，得分越高表示患者體力活動自我管理情況越好。Cronbach’sα系數(shù)為0.71。該量表已在冠心病患者中廣泛應(yīng)用，但目前尚無中文版本，有待學(xué)者進一步研究。

3 PCI術(shù)后患者自我管理水平和影響因素

3.1 PCI術(shù)后患者自我管理水平

多項研究表明，我國PCI術(shù)后患者自我管理處于中等偏低水平。丁飚等［19］對398例PCI術(shù)后患者自我管理進行測評，其總分為（74.42±16.55）分，得分率為55.13%，其中日常生活管理得分最高，治療依從性管理、癥狀管理得分較低。結(jié)果與紀小雨［20］、毛素芳［21］等的研究一致。歐洲心臟病學(xué)會對歐洲10個國家12775例冠心病患者在1999-2013年間自我管理變化趨勢進行研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間發(fā)展，患者服藥依從性降低；生活習(xí)慣不斷惡化；肥胖癥、糖尿病、吸煙率不斷增加；血壓和血脂管理雖有所改善但仍沒得到最佳控制［22］。這表明患者要在長期疾病康復(fù)中建立有效的自我管理，不僅要求患者掌握疾病自我管理知識和技巧，還需要照顧者或陪伴者的提醒和監(jiān)督，更需要醫(yī)護人員給予延續(xù)性的支持與隨訪。

我國研究者進行了大量探索研究，如采用動機性訪談深入了解患者需求［23］；通過團隊服務(wù)模式教授患者自我管理知識和技巧，運用延續(xù)性自我管理教育延續(xù)信息交流和管理［8,10，24］；使用俱樂部模式加強醫(yī)患聯(lián)系，提高遵醫(yī)行為［12，25］；通過同伴教育提高患者自我管理能力［9，26］。目前國內(nèi)研究缺乏可靠的理論支持，未形成完整成熟的自我管理模式。傅東波［27］將慢性病自我管理項目引入我國，發(fā)展為適合我國社區(qū)共同參與型模式，目前已完成高血壓自我管理項目，并取得良好的效果，但有關(guān)PCI自我管理項目尚未見報道。WHO指出［28］，有效的治療、自我管理及定期的隨訪是慢性病保健的3個重要因素。如何整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)不同等級醫(yī)院之間及它們與社區(qū)的協(xié)作，建立適合我國的心血管疾病自我管理模式，以最少的醫(yī)療成本實現(xiàn)患者的二級預(yù)防及康復(fù)管理，將是我們未來的研究方向。

3.2 影響PCI術(shù)后患者自我管理的因素

目前對PCI術(shù)后患者自我管理影響因素研究以橫斷面、相關(guān)性研究為主，而前瞻性和隨機對照的實驗性研究相對較少；資料收集多在醫(yī)院和社區(qū)診室通過問卷調(diào)查進行，不同研究間抽樣方法和樣本量不同；資料分析上多用多元回歸模型解釋變量間是否相關(guān)，結(jié)構(gòu)方程模型來探索變量間的效果關(guān)系和作用路徑。PCI術(shù)后患者自我管理的因素可以分為兩類，第一類為人口學(xué)、生物學(xué)及心理社會學(xué)因素，第二類是患者與健康提供者間的關(guān)系［29］。

3.2.1 人口生物學(xué)因素

3.2.1.1 性別 研究顯示［19］，PCI術(shù)后女性患者自我管理能力高于男性，這可能與女性在家庭中多承擔(dān)照顧者角色，比男性更關(guān)注身體狀況與健康行為的關(guān)系，她們會通過各種途徑來提高自我管理能力。吳靜［30］研究發(fā)現(xiàn)，性別可通過自我效能感間接作用于自我管理。這提示醫(yī)護人員在未來的研究中可探尋增強自我效能感的方法，來提高男性患者的自我管理能力。

3.2.1.2 經(jīng)濟收入 研究證實［30］，經(jīng)濟收入可直接正向影響自我管理，還能以生活質(zhì)量、自我效能感為中介變量間接作用于自我管理。這可能是因為經(jīng)濟物質(zhì)基礎(chǔ)好的患者，更易獲得有益身心健康的資源，從而提高自我管理能力；而收入較低的患者，在應(yīng)對不適癥狀時，更傾向于忽視和轉(zhuǎn)移不適，以減少就診費用。但李碩等［31］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)收入高于一定水平時，自我管理能力出現(xiàn)了下降趨勢，這可能是由于這部分人群多為成功人士，工作繁忙，無暇學(xué)習(xí)疾病知識，影響了自我管理能力。如何幫助低收入人群提高資源利用率，幫助高收入人群制訂適合其工作環(huán)境的自我管理方法將是研究者未來的研究方向。

3.2.1.3 文化程度 文化程度是自我管理能力的預(yù)測因子，呈現(xiàn)出文化程度越高，自我管理能力越強的特點［20］。它直接決定了患者接受PCI術(shù)后知識的理解程度和執(zhí)行能力。文化程度高的患者獲取疾病相關(guān)信息的途徑較多，多采取積極的方式面對疾病。文化程度低的患者在應(yīng)對疾病時，主客觀障礙較多，更傾向于依賴家屬。 SMEULDERS等［32］發(fā)現(xiàn)，對文化程度低的患者采取干預(yù)措施較文化程度高的患者獲得更大的健康收益。這提示護理工作者針對不同文化程度的患者應(yīng)采取不同的溝通交流方式，重點關(guān)注文化程度低的患者，聯(lián)合做好其家屬的健康教育，發(fā)揮家庭的支持作用。

3.2.1.4 年齡 研究顯示［33］，患者自我管理能力與年齡增長呈正相關(guān)，而郭蕾的研究結(jié)果則與其相反［34］。 還有研究顯示［35］，年齡與自我管理的關(guān)系呈曲線變化，56～65歲患者自我管理能力最高，而小于55歲和大于80歲的患者自我管理能力較低?？赡苁且驗?6～65歲患者屬于離退休人員，有充足的時間和精力來學(xué)習(xí)疾病知識，而其他年齡段的患者則由于工作或身體原因影響了疾病的自我管理。以上的研究表明，年齡是自我管理能力的影響因素，但是年齡如何影響自我管理能力仍然存在爭議，因此，探究年齡作用于自我管理的規(guī)律和機制，制訂適合各年齡段的患者的自我管理方案仍有待相關(guān)學(xué)者進一步研究。

3.2.2 心理社會學(xué)因素

3.2.2.1 自我效能 自我效能理論是指個體履行某種能力的自信心［6］。它是影響PCI患者自我管理能力最重要的心理因素，與自我管理各維度顯著正相關(guān)，呈現(xiàn)出自我效能越強，自我管理越好的特點［36］。自我效能還是其他因素影響自我管理的中介變量，如健康信念、社會支持、生活質(zhì)量等［37］。以上結(jié)果提示，在以提高自我管理水平為目標(biāo)的干預(yù)時，除了提高自我效能水平，還應(yīng)增強患者健康信念。自我效能可通過一系列策略進行提升，包括認知行為干預(yù)，自我管理教育等［38］。 如顧巖等［39］通過保護動機護理干預(yù)強化自我效能，從而提高PCI術(shù)后患者自我管理能力。

3.2.2.2 社會支持 社會支持通常是指來自社會各方面包括父母、親戚、朋友等給予個體精神或物質(zhì)上的幫助和支持系統(tǒng)［40］。從支持提供主體上來看可分為正式和非正式社會支持，家庭是非正式社會支持的主要來源。家庭提供的物質(zhì)、信息及情感支持，可顯著提高患者自我管理能力。MOSLEH［41］研究發(fā)現(xiàn)，家庭也是患者健康行為依從性的重要影響因素。社會支持除了直接作用于自我管理，還可通過疾病感知、焦慮抑郁、自我效能為中介間接作用于自我管理［20］。因此在對PCI術(shù)后患者自我管理的干預(yù)中，不僅要鼓勵患者家屬參與疾病管理，還要采取措施增加患者積極心理資本，改善患者負性情緒，提高社會支持的利用度。

3.2.2.3 疾病感知 這個概念源于LWNWNTHAL等［42］的自身調(diào)節(jié)理論模型，其是指患者對疾病的認知和評價，進而引起其對疾病的應(yīng)對反應(yīng)，從而影響最終的康復(fù)結(jié)局。紀小雨［20］研究發(fā)現(xiàn)，疾病感知和自我管理各維度呈正相關(guān)，積極的疾病感知可直接作用于自我管理，也可作為中介變量影響自我管理行為；消極的疾病感知則會降低對健康的自我認知，負向作用于自我管理。MOSLEH SM［43］研究顯示，疾病感知還可預(yù)測患者自我管理行為的依從性。目前，改變患者不良疾病認知，促進其積極應(yīng)對疾病的措施主要為電話隨訪干預(yù)［44］、協(xié)同護理模式［45］等。認知行為療法是指通過改變思維或信念和行為的方式來糾正不良認知，消除不良情緒和行為的一種心理治療方法［46］。但其應(yīng)用于PCI術(shù)后患者自我管理的研究較少，有待進一步研究。

3.2.2.4 應(yīng)對方式 該概念起源于弗洛伊德的自我防御機制理論研究，其是指患者面對疾病不同應(yīng)激源時，采取的認知和行為努力的策略和方法，BILLING和MOOS將其劃分為積極的認知應(yīng)對、積極的行為應(yīng)對及回避應(yīng)對［47］。 李振云［48］研究顯示，積極應(yīng)對方式可直接正向作用于自我管理，回避和屈服則負向預(yù)測自我管理行為。應(yīng)對方式是心理應(yīng)激過程中一種重要的中介變量，可作為心理一致感的中介變量作用于自我管理［48］。探討應(yīng)對方式在其他心理社會因素與PCI術(shù)后患者自我管理中的作用路徑是今后深入研究的課題。

3.2.2.5 焦慮和抑郁 冠心病是一種身心疾病，其發(fā)展與情緒相互作用，其中焦慮、抑郁是患者最常見的不良心理狀況，女性較男性更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒?？琢址迹?9］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁與冠脈支架患者自我管理呈負相關(guān)，焦慮抑郁程度越高，患者對疾病知識管理、情緒認知管理能力越低。焦慮、抑郁還可在PCI術(shù)后患者自我管理和創(chuàng)傷后成長［50］、生存質(zhì)量［51］間起中介作用。 研究證明［52］，通過認知行為療法、運動療法及生物反饋療法等可有效降低焦慮、抑郁，提高患者自我管理能力。探討采用認知行為療法、運動療法及生物反饋療法降低PCI術(shù)后患者焦慮和抑郁程度，將是繼續(xù)研究的課題。

3.2.2.6 健康態(tài)度 健康態(tài)度由認知因素所構(gòu)成，是一種復(fù)雜的心理現(xiàn)象，是指人們對健康所持有的評價和行為傾向，它既是行為的決定因素，也是預(yù)測行為的最好途徑［53］。JENNIFER G［54］研究顯示，冠心病患者健康態(tài)度與健康行為呈正相關(guān)，持積極健康態(tài)度的患者較消極態(tài)度的患者更傾向于有規(guī)律的運動、保持體重及戒煙限酒。研究發(fā)現(xiàn)［55］，預(yù)先應(yīng)對可作為中介變量影響健康意向和健康行為，提高預(yù)先應(yīng)對能力，有助于慢性病患者樹立積極的健康態(tài)度，規(guī)范自我管理行為，延緩疾病的進展。而預(yù)先應(yīng)對是否作為中介變量影響PCI術(shù)后患者健康意向和健康行為的相關(guān)研究較少，還有待進一步研究。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，PCI術(shù)已成為我國冠心病治療的主要手段，但患者術(shù)后自我管理能力有待提高，尤其是疾病癥狀管理和治療依從性管理。目前PCI術(shù)后患者自我管理測評工具主要包括冠心病自我管理行為量表、慢性病自我管理行為量表、冠脈支架植入患者自我管理能力量表、冠心病患者體力活動自我管理行為評價量表，但目前國內(nèi)量表多為測評患者的自我管理能力，尚無自我管理知識的成熟量表，研究者多根據(jù)自我管理三大任務(wù)和PCI術(shù)后二級預(yù)防指南自行設(shè)計問卷。自我管理的影響因素主要包括人口學(xué)、生物學(xué)、心理社會學(xué)因素及患者與健康提供者間的關(guān)系。人口生物學(xué)因素雖可以影響PCI患者自我管理能力，但改變提升空間較小。健康提供者可通過改善心理社會因素來提高患者自我管理能力。我國對PCI術(shù)后患者自我管理的研究雖多，但缺乏可靠的理論支撐，未形成成熟的自我管理模式，以上問題都亟待廣大學(xué)者探索研究，不斷探索慢性病患者自我管理的新途徑，以提高患者自我管理能力。