劉宇 王知非 楊靚 吳光勇

在醫(yī)學(xué)教育改革的過(guò)程中產(chǎn)生了臨床醫(yī)學(xué)八年制的教育方案，其目的是為了能夠培養(yǎng)更多的高素質(zhì)、高水平的醫(yī)學(xué)人才，是為了滿(mǎn)足社會(huì)在醫(yī)學(xué)方面的人才需求而設(shè)立的[1]。目前仍在探索和摸索階段，很多地方還有待于進(jìn)一步完善和改進(jìn)[2]。而且我國(guó)尚未制定一個(gè)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的教育模式。并且不同的醫(yī)學(xué)院校通常會(huì)按照學(xué)校自身的特點(diǎn)去培養(yǎng)學(xué)生[3]。在醫(yī)學(xué)教育里面，臨床見(jiàn)習(xí)是非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，醫(yī)學(xué)學(xué)生將理論知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)化為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。然而現(xiàn)階段的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的模式比較單一，由帶教老師帶領(lǐng)見(jiàn)習(xí)學(xué)生到各個(gè)專(zhuān)科病房里面去對(duì)現(xiàn)有的病種進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，無(wú)法提高八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性[4]。因此需要對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母母?，而本次改革選擇了神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教育進(jìn)行試點(diǎn)改革，這對(duì)神經(jīng)外科帶教老師而言是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)[5]。筆者通過(guò)對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行分析，然后再結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)的相關(guān)知識(shí)體系，對(duì)傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)方案進(jìn)行了改革，實(shí)施了我校特有的主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)這一全新的模式，并在實(shí)踐過(guò)程中取得了優(yōu)異的成績(jī)。

1 八年制神經(jīng)外科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀與思考

為了更好地培養(yǎng)高水平、高層次的醫(yī)學(xué)人才進(jìn)而設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)八年制這一全新的教學(xué)方案，其目的是想讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)八年的學(xué)習(xí)后，能夠擁有基本的臨床科研技術(shù)，能夠擁有較為活躍的創(chuàng)新思維。而且當(dāng)醫(yī)學(xué)生在完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)之后，需要通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)課程來(lái)嘗試將理論知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床見(jiàn)習(xí)課程的目的是讓醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能夠進(jìn)行有效的結(jié)合[6]。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)這門(mén)課程，醫(yī)學(xué)生除了能夠?qū)λ鶎W(xué)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)歸納，更重要的一點(diǎn)是能夠培養(yǎng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣以及學(xué)生的臨床思維，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，臨床見(jiàn)習(xí)是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[7]。而神經(jīng)外科在醫(yī)學(xué)上是屬于一個(gè)三級(jí)學(xué)科，有下面幾項(xiàng)特點(diǎn)：（1）專(zhuān)科性較強(qiáng)，概念比較抽象化，醫(yī)學(xué)生在理解方面還存在一定難度；（2）涉及的知識(shí)多，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)比較多，學(xué)生在記憶方面存在一定難度；（3）臨床病例較為復(fù)雜而且極易出現(xiàn)變化，醫(yī)學(xué)生很難對(duì)其中的要點(diǎn)進(jìn)行把握?；谏鲜龇N種特性，在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的過(guò)程中神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)一直以來(lái)都是一個(gè)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。盡管八年制的醫(yī)學(xué)生有著豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，自學(xué)能力也比較強(qiáng)，但是醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)的內(nèi)容比較多，任務(wù)比較繁重，而見(jiàn)習(xí)時(shí)間卻比較短暫，以至于學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)并不太感興趣。在這樣的背景下，筆者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，老師首先會(huì)主動(dòng)對(duì)相關(guān)的知識(shí)理論進(jìn)行講解，下面學(xué)生被動(dòng)的接受這些內(nèi)容，然后進(jìn)入病房查看老師安排好的患者的傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式，與五年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)沒(méi)有區(qū)別，也不利于八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

2 主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)可以提高八年制學(xué)生的主觀能動(dòng)性

在以往的傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式中，學(xué)生在神經(jīng)外科的見(jiàn)習(xí)時(shí)間只有4個(gè)學(xué)時(shí)，僅僅能夠走馬觀花的查看幾個(gè)帶教老師準(zhǔn)備的典型病例。但是神經(jīng)外科的病人住院周期長(zhǎng)，大多數(shù)患者的住院時(shí)間都超過(guò)了10天的周期。這就導(dǎo)致了學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中無(wú)法從入院到出院追蹤一個(gè)患者完整的診療經(jīng)過(guò)。所以傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)方式雖然強(qiáng)調(diào)了盡可能多的在實(shí)踐中學(xué)習(xí)神經(jīng)外科疾病，但是忽視了每種神經(jīng)外科疾病都有一個(gè)病情發(fā)展過(guò)程，而見(jiàn)習(xí)學(xué)生在短短的4個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)根本無(wú)法完整的觀察疾病的發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程[1]。這不僅影響了學(xué)生對(duì)疾病的完整性進(jìn)行深入的了解，也影響了醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)進(jìn)行全面而又詳細(xì)的了解，同時(shí)也會(huì)減少見(jiàn)習(xí)醫(yī)生和患者的溝通，不利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[2]，也無(wú)法讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生有條件對(duì)關(guān)神經(jīng)外科知識(shí)理論進(jìn)行實(shí)踐操作[8]。針對(duì)上述的種種情況，在2017年2月，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院外科教研室指導(dǎo)神經(jīng)外科開(kāi)始逐漸對(duì)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生試行主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)模式。其具體方法是： 首先將見(jiàn)習(xí)時(shí)間由4個(gè)學(xué)時(shí)增加為2周，學(xué)生有整整2周的時(shí)間全部在神經(jīng)外科病房進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。從學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)開(kāi)始，將學(xué)生分配給1名高年資主治醫(yī)師和帶組的副教授共同帶教。由帶教的主治醫(yī)師及副教授一起，從剛剛?cè)朐旱纳窠?jīng)外科患者中，選擇1名或2名具有一定典型性且尚未進(jìn)行治療的患者，由該見(jiàn)習(xí)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的完整臨床診治過(guò)程。并且每日由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教學(xué)的脫產(chǎn)老師給學(xué)生進(jìn)行日常小結(jié)，每周還進(jìn)行一次技能訓(xùn)練課程和一次病例討論。

3 把CBL和PBL方法作為主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)改革的內(nèi)核

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國(guó)的高等院校在教育方面開(kāi)始朝著信息化，國(guó)際化的方向轉(zhuǎn)化，而臨床醫(yī)學(xué)這門(mén)課受到現(xiàn)代化的技術(shù)的沖擊，需要在教學(xué)環(huán)境等多個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兏锊拍軌蜻m應(yīng)時(shí)代的發(fā)展[9]。臨床醫(yī)學(xué)這門(mén)課在改革的過(guò)程中，對(duì)學(xué)生的臨床思維能力有了一定的改善，但是在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中，教師依舊占據(jù)著主導(dǎo)地位，忽視了學(xué)習(xí)者創(chuàng)新思維、創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，難以實(shí)現(xiàn)從教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

PBL（problem-based learning）即基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式，這是發(fā)達(dá)國(guó)家在高等教育轉(zhuǎn)型的時(shí)候經(jīng)過(guò)實(shí)踐得出的一種全新的教學(xué)方式。在多元智能學(xué)習(xí)等相關(guān)現(xiàn)代高等教育理論的基礎(chǔ)上，PBL在教學(xué)過(guò)程中，突出了學(xué)生的主體作用，教師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，教學(xué)過(guò)程中以問(wèn)題為核心，然后通過(guò)提出問(wèn)題，思考問(wèn)題，解決問(wèn)題的形式，來(lái)讓學(xué)生相互合作，自主探究，進(jìn)而有效提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，交流水平，合作能力，思維能力等，培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)生[10]。

CBL（case-based learning）教學(xué)法簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在一個(gè)能夠進(jìn)行控制的情況下，可以適當(dāng)?shù)膶?duì)實(shí)際情況進(jìn)行模擬，然后通過(guò)病例來(lái)引出問(wèn)題，在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行分析進(jìn)而解決問(wèn)題的教學(xué)方式。按照CBL教學(xué)法的相關(guān)知識(shí)，在模擬環(huán)境下，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生的角色，充分利用自身所學(xué)習(xí)的知識(shí)理論去面對(duì)患者，去分析患者情況并提供相應(yīng)的治療建議。CBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，而且還能夠?qū)v向挖掘?qū)W生的知識(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)間短且效率高，并且利于老師對(duì)節(jié)奏進(jìn)行把控[11]。

這兩種現(xiàn)代化的教學(xué)方式相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，能夠有效提升學(xué)生的實(shí)踐能力[12]，思辨能力等，非常適合在八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用[13]。為了能夠達(dá)到八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出高水平臨床醫(yī)師的目標(biāo)，就應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育理念，以CBL、PBL 方法為教育的核心，做好神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的改革工作，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高其對(duì)臨床實(shí)踐操作的熟練度[14]。

4 將CBL和PBL 方法與主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)相結(jié)合

主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)是我校統(tǒng)一對(duì)八年制臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生進(jìn)行的見(jiàn)習(xí)課改革，這種教學(xué)方式完全改變了以往的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，更加注重臨床與基礎(chǔ)的融合，更加注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、批判性思想的培養(yǎng)，在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)手段改革上與傳統(tǒng)的五年制教學(xué)有很大的不同。而在此教學(xué)過(guò)程中融合CBL和PBL 的教學(xué)方法，有助于學(xué)生對(duì)于重點(diǎn)知識(shí)和常規(guī)操作的掌握。CBL強(qiáng)調(diào)以病例為基礎(chǔ)，PBL認(rèn)為問(wèn)題是學(xué)習(xí)的核心[15]，將上述兩種教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是將特定的醫(yī)學(xué)問(wèn)題以及基礎(chǔ)的臨床病例拋給學(xué)生，讓學(xué)生主動(dòng)尋找病例中的臨床特點(diǎn)和診斷及治療方面的問(wèn)題，并且自行通過(guò)查找資料互相討論等方式找到答案。這樣使得帶教老師從單純的教授知識(shí)變成引導(dǎo)學(xué)生自己學(xué)習(xí)，讓學(xué)生由單純的被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)獲取知識(shí)，盡可能的提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

運(yùn)用CBL和PBL 方法結(jié)合主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)的具體實(shí)施方式如下：（1）八年制學(xué)生在入科室之前，先進(jìn)行理論課的學(xué)習(xí)；（2）在見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)入神經(jīng)外科前，帶組醫(yī)生，科室主任，脫產(chǎn)老師，帶教的高年資主治醫(yī)生，充分溝通并理解CBL和PBL方法及主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)模式；（3）在神經(jīng)外科進(jìn)行見(jiàn)習(xí)的時(shí)候，科室主任會(huì)把見(jiàn)習(xí)醫(yī)生分配到各個(gè)治療小組里面，同時(shí)并委派各組中的某位高年資主治醫(yī)師來(lái)組織帶教；（4）脫產(chǎn)教學(xué)老師會(huì)詳細(xì)的為見(jiàn)習(xí)醫(yī)生講解主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)模式的相關(guān)內(nèi)容以及具體的實(shí)施步驟；（5）在高年資醫(yī)生的引領(lǐng)下，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生可以選擇一到兩個(gè)比較典型的病例，然后見(jiàn)習(xí)醫(yī)生可以自行對(duì)患者的病史進(jìn)行采集，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，然后提出自身對(duì)患者疾病的看法，初步確定診斷并給出合適的治療方案等；（6）每日由一位見(jiàn)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)一個(gè)自己管理的病例，然后由脫產(chǎn)教學(xué)老師通過(guò)CBL的方式組織全體學(xué)生進(jìn)行討論；（7）每周由脫產(chǎn)教學(xué)老師用4個(gè)學(xué)時(shí)的時(shí)間對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作的培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、GCS評(píng)分、腰穿術(shù)、頭部傷口換藥及包扎等；（8）每周由脫產(chǎn)教學(xué)老師用4個(gè)學(xué)時(shí)的時(shí)間舉行一次病例討論，見(jiàn)習(xí)學(xué)生采用PBL的方式對(duì)神經(jīng)外科的基礎(chǔ)內(nèi)容（顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管?。┳孕兄谱鱌PT并進(jìn)行匯報(bào)，然后所有師生一起進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)；（9）在兩周的見(jiàn)習(xí)時(shí)間結(jié)束后，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生總結(jié)自己在整個(gè)主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)過(guò)程中的體會(huì)和意見(jiàn)，并完成一份中文一份英文病例的書(shū)寫(xiě)。

5 教學(xué)改革效果評(píng)價(jià)與反思

采用主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)改革后，2012級(jí)八年制醫(yī)學(xué)生有50人次參與了此種教學(xué)模式。我們對(duì)學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行了兩方面的考核?？己说姆绞桨ǔ隹瓶己思皢?wèn)卷調(diào)查兩種方式。出科考核內(nèi)容包括理論考試，技能操作及臨床思維三個(gè)部分，總分相加作為學(xué)生的最終成績(jī)。教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷共有五條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括“提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)意識(shí)，提高溝通能力，提高實(shí)踐能力，提高分析與解決問(wèn)題能力”，按“是”“否”兩種選擇進(jìn)行評(píng)價(jià)，出科考核后統(tǒng)一發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)完畢后收回。結(jié)果學(xué)生的出科考核成績(jī)均為良好以上；在調(diào)查問(wèn)卷中學(xué)生也覺(jué)得此種教學(xué)方式能夠提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力及分析與解決問(wèn)題能力。

研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)除了提高教學(xué)效果及學(xué)生的滿(mǎn)意度以外，還有以下方面的優(yōu)勢(shì)：（1）見(jiàn)習(xí)學(xué)生自己在病房中親自參與患者診斷及治療的全過(guò)程，能夠讓學(xué)生更系統(tǒng)的學(xué)習(xí)神經(jīng)外科疾病的診斷及治療原則；（2）同時(shí)學(xué)生在臨床上自己能夠發(fā)現(xiàn)患者特殊的癥狀及體征，特別是與教材上有出入時(shí)，促使他們自己通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索、查閱文獻(xiàn)，尋找正確的答案，并對(duì)一些臨床疾病的認(rèn)識(shí)更具深度和廣度；（3）學(xué)生通過(guò)與患者及家屬的交流，更加了解到患者的疾苦，讓他們由單純的學(xué)習(xí)疾病變?yōu)閷?duì)盡可能的患者提供幫助，提升他們作為醫(yī)生的職業(yè)道德和操守，也增加了見(jiàn)習(xí)生與患者的溝通能力。

同樣，在主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)過(guò)程中，研究中也發(fā)現(xiàn)了一些值得改進(jìn)的問(wèn)題：（1）雖然見(jiàn)習(xí)時(shí)間比之前大大增加，但是主要由學(xué)生自己查看患者、提出診斷和治療措施，沒(méi)有教師按照疾病系統(tǒng)的講解病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)較為零散和雜亂，需要學(xué)生有良好的歸納能力才能更加系統(tǒng)的掌握相關(guān)疾病知識(shí)；（2）見(jiàn)習(xí)學(xué)生是初次接觸臨床，對(duì)疾病的分析與實(shí)踐及與患者的溝通都需要老師手把手的指導(dǎo)，因此要求帶教老師要有較高的業(yè)務(wù)水平，更重要的是需要有積極的帶教性，間接的增加了帶教老師的教學(xué)負(fù)擔(dān)；（3）雖然大部分八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和自主性都比較強(qiáng)，但是也有極少數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不夠，而主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)模式不像傳統(tǒng)的教學(xué)模式，有老師一直在灌輸知識(shí)，而主要靠學(xué)生自己去獲取知識(shí)，所以學(xué)生的主動(dòng)性不同導(dǎo)致學(xué)生之間最后的學(xué)習(xí)效果差異較大，還需要老師對(duì)學(xué)生積極的引導(dǎo)。

綜上所述，經(jīng)過(guò)將主動(dòng)見(jiàn)習(xí)融通教學(xué)模式在八年制神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用之后，發(fā)現(xiàn)此種教學(xué)改革模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比還是有一定的優(yōu)越性，希望通過(guò)以后累計(jì)更多教學(xué)經(jīng)驗(yàn)后，可以推廣至更多科室的臨床見(jiàn)習(xí)課程中，提高教學(xué)效果。