梁麗 趙琪 蘆起

醫(yī)學(xué)高等教育作為國家臨床醫(yī)療和科研人才生產(chǎn)的培養(yǎng)基礎(chǔ)，一直在醫(yī)學(xué)教學(xué)方法上嘗試著多方的探索。隨著新型教學(xué)理念的興起，我國教育實踐漸漸脫離傳統(tǒng)模式，逐步形成以自我學(xué)習(xí)為主流思想的教育模式。PBL（problem based learning）作為一種基于問題的學(xué)習(xí)方法，被逐漸引入醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中。PBL教學(xué)法通常以案例為載體，以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生自主地發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，通過這種模式使學(xué)生掌握知識，并建立終身學(xué)習(xí)能力[1]。當(dāng)前國內(nèi)對PBL教學(xué)法的應(yīng)用尚不成熟，探索現(xiàn)存問題，尋求進一步改進方法，是醫(yī)學(xué)教育手段創(chuàng)新改進的重要環(huán)節(jié)。

1 PBL教學(xué)法的發(fā)展概述

PBL教學(xué)法是20世紀(jì)60年代后期誕生的一種新型的教學(xué)方法，最初由加拿大的麥克馬斯特大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)教師Barrows教授提出，它有悖于傳統(tǒng)教學(xué)方法的說教形式，更多地注重培養(yǎng)學(xué)生自我思考、自我探索學(xué)習(xí)的能力。隨著這一新理念的提出，20世紀(jì)70年代以來，PBL教學(xué)法作為一種醫(yī)學(xué)教育改革途徑，被逐步應(yīng)用于西方眾多醫(yī)學(xué)院校，在擴散過程中被逐漸完善，形成了較前更為完整科學(xué)的教學(xué)模式。國內(nèi)引進PBL教學(xué)模式相對較晚，直到1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)引進了PBL教學(xué)法，標(biāo)志著PBL在我國內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域探索的開始[2]。時至今日，PBL教學(xué)已被國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床課及實驗課程的教學(xué)中，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)中也起著深遠(yuǎn)作用[3]。國內(nèi)眾多研究的綜合分析表明，PBL教學(xué)法在提高研究生基礎(chǔ)理論知識、實踐操作和病歷分析能力等方面都有著值得推廣應(yīng)用的實踐意義[4]。相較于國外經(jīng)過深入科研探討的PBL教學(xué)方法，國內(nèi)的PBL教學(xué)法相對稚嫩，且由于基本國情的不同，在實踐過程中仍存在著諸多問題。

2 傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端

傳統(tǒng)教學(xué)沿襲先祖?zhèn)冄詡魃斫痰乃枷?，將知識信息以文述或口述的方式傳授給學(xué)生，學(xué)生通過自身記憶、自身理解去掌握知識。幾千年文化史冊中，傳統(tǒng)教學(xué)模式占據(jù)了相當(dāng)重要的歷史地位，然而隨著信息時代的來臨，學(xué)生接受的知識來源越發(fā)廣闊，所學(xué)知識的更新速度也越來越快，保守的傳統(tǒng)教學(xué)使得學(xué)生們深陷于記憶與遺忘的交替折磨中，學(xué)習(xí)效率滯后，與此同時，傳統(tǒng)教學(xué)模式下的學(xué)生將自我的知識廣度局限于課本及師者的言論，往往疏漏于自我思想的打散與新興想法的探索，過于墨守成規(guī)，培養(yǎng)出一大批活在知識點中的“書面人”，學(xué)術(shù)對于老師絕對地尊重，在課堂上一般羞于提出自己的疑惑，缺乏質(zhì)疑的勇氣[5]。在這種情況下，PBL教學(xué)法被適時引進，并以相當(dāng)迅猛地速度在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中實踐開來。

3 PBL教學(xué)法的應(yīng)用

PBL教學(xué)法目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、實驗課程，與此同時也被應(yīng)用于各個臨床科室、臨床輔助科室、護理專業(yè)等眾多臨床實踐中，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床教學(xué)應(yīng)用中，通常是將學(xué)生分為6～8人一組，教學(xué)老師為其提供一個或幾個臨床案例，從而引出一系列與該病例相關(guān)的臨床問題[6]，學(xué)生通過翻閱書本，查閱文獻(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)搜索等方式，了解與該病例相符的疾病的發(fā)病機制、診斷、治療及預(yù)后等情況，同時將其運用到該特定病例身上，解決所提出的臨床問題。它強調(diào)小組學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)設(shè)置到真實的問題情境中來，從而激發(fā)學(xué)生主動、團結(jié)協(xié)作地發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題的能力，培養(yǎng)出具有終身學(xué)習(xí)、創(chuàng)新思維能力的學(xué)生[7]。

4 PBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)教學(xué)的重大影響

不同于過去的傳統(tǒng)教學(xué)理念，如今的教育渴望培養(yǎng)極具自我思考能力、自我實現(xiàn)能力以及自我創(chuàng)新能力的新世紀(jì)人才。無疑，PBL教學(xué)是符合現(xiàn)代教學(xué)理念的一種醫(yī)學(xué)教育新模式。眾多研究表明，經(jīng)過PBL教學(xué)法的學(xué)生在知識的獲取上更加得心應(yīng)手，與此同時，該方法也培養(yǎng)了學(xué)生各個方面的素質(zhì)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)及臨床實踐教學(xué)中，均有著非同一般的重大影響。

4.1 PBL教學(xué)法激發(fā)學(xué)生興趣，提高學(xué)習(xí)效率

PBL教學(xué)法作為一種以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)方式，把醫(yī)學(xué)教育基于復(fù)雜的、有學(xué)習(xí)意義的病案上，在實際的臨床病例的基礎(chǔ)上，提出針對性問題，激發(fā)學(xué)生對特定病例的好奇心，調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，由此驅(qū)動學(xué)生自我思考，自主尋找途徑解決問題的能力，在溝通交流中解決問題，教師起引導(dǎo)、分析、整合作用[8]。這種教學(xué)模式充分詮釋了“授之以魚不如授之以漁”的觀念。通過這種方法，學(xué)生用同樣的時間接觸更廣泛的知識，且由此而習(xí)得的知識點記憶更加牢靠，不易遺忘，因此大大提高了學(xué)習(xí)效率，達(dá)到了事半功倍的效果。

4.2 搭建理論與實踐的橋梁

傳統(tǒng)教學(xué)遵循于理論知識的傳授，過度傾向于純理論的輸注，而缺少機會聯(lián)系實際。事實上，任何學(xué)科，尤其是生命科學(xué)相關(guān)學(xué)科，其理論知識是處于不斷更新當(dāng)中的。醫(yī)學(xué)課本上的知識每隔一段時間就已被淘汰，完全無法跟上實際知識的更新交替。在PBL教學(xué)中，把臨床病例作為跳板，學(xué)生自主地查找文獻(xiàn)、資料等，而不單單局限于課本，從而獲得最新的相關(guān)病種的知識點，充分聯(lián)系最新的理論與目前臨床實踐，搭建起理論與實踐的橋梁。

4.3 PBL教學(xué)對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)

PBL教學(xué)法基于問題，以小組討論的形式，讓學(xué)生在一個相對輕松、主動的氛圍中暢所欲言，提出自己的想法，表達(dá)自己的疑惑，同時吸納別人觀點中的可取之處，完善自我的信息，最終獲得滿意的答案[9]。這種教學(xué)方法有利于培養(yǎng)具有表達(dá)能力與自我實現(xiàn)能力的人才，同時有利于學(xué)生自我思維的拓展發(fā)散，而不局限于傳統(tǒng)教學(xué)中教師授予的思維定式中，有助于培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維、發(fā)散思維的人才。與此同時，PBL教學(xué)法通過引導(dǎo)學(xué)生自我探索問題，通過一系列途徑尋求答案，從而大大提高了學(xué)生的文獻(xiàn)閱讀能力，信息檢索能力，使對疾病認(rèn)識的深度和廣度大大提高，同時為今后查詢和閱讀更多科研文獻(xiàn)打下基礎(chǔ)[10]。在分組討論問題的同時，學(xué)生們能夠感受到團隊協(xié)作的好處，從其他同學(xué)的發(fā)言中獲得不同的感受，收獲不同的看問題的視角，從而拓寬自己的視野學(xué)習(xí)者的臨床知識的討論中，會深刻意識到新知識新技術(shù)相較于傳統(tǒng)教育模式的優(yōu)越性，從而更加自覺地學(xué)習(xí)，建立自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的理念。除此之外，PBL教學(xué)法將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐融合，使其更有能力在未來的診療工作中學(xué)以致用，游刃有余。

4.4 促進教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)

傳統(tǒng)以教師教授為主的教學(xué)模式只要求教師了解講解內(nèi)容，并具備基本的講授技巧即可，而在PBL教學(xué)中，需要教師具備更高水平及更飽滿的綜合知識儲備[11]。為了培養(yǎng)學(xué)生主動尋求問題解決方法的能力，學(xué)生通過小組探討，各自發(fā)言，由此展現(xiàn)出問題的不同視角，教師會由此發(fā)現(xiàn)更多問題，正因如此，在PBL分組討論之前，教師需要花更多的功夫去準(zhǔn)備問題，查閱相關(guān)資料，在這個過程中可以擴展自己的知識面。在積極引導(dǎo)學(xué)生探索答案的同時，能收獲學(xué)生帶來的新知識，從而對問題有更深刻的理解，這是傳統(tǒng)固定的備課、上課模式所缺乏的。PBL教學(xué)法的成功對教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求極高，不僅要求帶教老師熟練掌握課程的專業(yè)知識，還需具備良好的組織管理能力，能夠站在更開闊的視野去組織引導(dǎo)，同時需具有靈活的知識應(yīng)用技巧，只有具備這樣多種業(yè)務(wù)素質(zhì)的教師才能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)學(xué)生自我探索、自我表達(dá)，科學(xué)地組織學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、探討并解決問題。因此PBL教學(xué)法的推進有利于對教師團隊要求的提升，促進了教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升。

5 目前PBL教學(xué)實際應(yīng)用問題

5.1 傳統(tǒng)觀念根深蒂固

中國傳統(tǒng)教學(xué)觀念下，教師與學(xué)生培養(yǎng)了固定的傳教-接受的知識傳遞模式，PBL教學(xué)法的主體由教師變?yōu)閷W(xué)生，由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，許多教師與學(xué)生都難以打破傳統(tǒng)教學(xué)的定式。傳統(tǒng)的教學(xué)觀念在眾多師生心里根深蒂固，使得PBL教學(xué)法的多變性和靈活性受到限制，這是PBL教學(xué)法推廣使用需突破的一個重要障礙[12]。

5.2 師資力量不足

PBL教學(xué)法的實施對教師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求更高，教師不僅要求熟練掌握專業(yè)知識，還需有極強的引導(dǎo)組織能力，有開闊的視野思考問題，在問題討論中扮演導(dǎo)演、教練的重要角色，協(xié)調(diào)組織，同時正確引導(dǎo)[13]。與此同時，不同于傳統(tǒng)教學(xué)的“一人授課，眾人傾聽”的模式，PBL教學(xué)法通常要求每6～8人的學(xué)習(xí)小組匹配一個教師。因此，PBL教學(xué)法的成功實行不僅對醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)教師的數(shù)量要求更高，也更加著重于教師的質(zhì)量，如今師資力量的不足使得PBL教學(xué)法的開展受到限制。

5.3 教學(xué)條件缺乏

為了達(dá)到PBL教學(xué)的效果，往往需要高校配備相應(yīng)的教學(xué)工具，同時需擴大圖書館以及網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的資料容量，以便于學(xué)生自主查找所需資料。然而，目前許多教學(xué)機構(gòu)缺乏相應(yīng)的教學(xué)條件，使得PBL教學(xué)不能順利進行，這是PBL教學(xué)法實際應(yīng)用中所遇到的又一客觀問題。

5.4 缺乏科學(xué)合理的實踐經(jīng)驗

除上述問題外，國內(nèi)對于PBL教學(xué)法的實踐尚淺薄，PBL教學(xué)法在未來的實施及改進過程中仍缺乏科學(xué)合理的實踐經(jīng)驗，目前對于PBL教學(xué)法實行具體策略及有效性評價的科學(xué)論文少之又少，再次限制了PBL教學(xué)法在教學(xué)機構(gòu)的推進。

6 對策

6.1 對教師進行專業(yè)培訓(xùn)

為解決師資力量不足的問題，教育機構(gòu)可加大人才引進，同時對教師進行相關(guān)的培訓(xùn)，增強教師對PBL教學(xué)法的認(rèn)知，同時加強教師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織相關(guān)考核，盡可能地提升教職工的專業(yè)能力及組織引導(dǎo)能力，以便穩(wěn)步接力PBL教學(xué)的實行。

6.2 配備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施

同時，對于缺乏相應(yīng)教學(xué)設(shè)備的教學(xué)機構(gòu)，國家可撥款協(xié)助配備相應(yīng)設(shè)施，同時各醫(yī)學(xué)高校應(yīng)加強自己圖書館及網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，擴充容量，盡可能地滿足學(xué)生資料及文獻(xiàn)獲取的需求[14]。

6.3 定點試行，逐步實踐，建立健全評價體系

為保證PBL教學(xué)法的序貫推行，同時反饋出科學(xué)合理的實踐經(jīng)驗，國家教育部門可逐一開設(shè)定點醫(yī)學(xué)院校實踐推行PBL教學(xué)法，在實踐的過程中總結(jié)經(jīng)驗，進行科學(xué)有效的研究，建立全面系統(tǒng)的評價體系，對醫(yī)學(xué)教育工作整體進行評價，教學(xué)問題的合理性、知識點的囊括程度等都是考核重點，從而對教學(xué)實施效果進行回收[15]，從而為后續(xù)PBL教學(xué)法的實踐改進提供理論支持。

7 總結(jié)

綜上所述，PBL教學(xué)法是一種符合現(xiàn)代教學(xué)理念的新型教學(xué)方法，有利于為社會培養(yǎng)出更加全面的高綜合素質(zhì)人才。但其在我國的實踐仍不成熟，在實踐過程中仍存在著眾多主觀以及客觀的限制因素，需更加客觀科學(xué)的經(jīng)驗與評價，積極推行及逐步改進，完善PBL教學(xué)法對于國內(nèi)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有著重要的意義。