唐惠娟 王勇

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)該疾病的病因及發(fā)病機(jī)制提出的病名，在古代醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名的記載，但是類(lèi)似的該疾病的表現(xiàn)的記載有許多，如[1]“痹癥”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等。古代醫(yī)家認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因主要是由于[2]風(fēng)寒濕三邪留滯于關(guān)節(jié)之中，久滯不去而致關(guān)節(jié)疼痛難忍；患者病變逐漸加重，則導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之血運(yùn)行更加澀滯，皮膚難以接受營(yíng)衛(wèi)之血，故而導(dǎo)致皮膚肌肉麻木不仁；病邪進(jìn)一步加重，使邪內(nèi)傳于五臟，最終為臟腑之痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是構(gòu)成關(guān)節(jié)的組織骨骼之間的發(fā)生病變的慢性全身自身免疫性疾病，嚴(yán)重可導(dǎo)致心、肺、血管等器官和組織的受累。

1 中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病的病因[4]主要由內(nèi)外雙重因素導(dǎo)致。外因主要是風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)受累所致，內(nèi)因主要是由于營(yíng)衛(wèi)氣血虛弱、肝腎虧虛導(dǎo)致肌表腠理難以受榮。《濟(jì)生方·痹論》云：“皆因體虛，腠理空疏，收風(fēng)寒濕氣而成也。”故類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理變化是由于風(fēng)濕痰瘀痹阻骨節(jié)處經(jīng)脈所致。病初為風(fēng)邪入絡(luò)，組織不同，不通則痛；由于病邪性質(zhì)，體質(zhì)陰陽(yáng)偏盛之不同，具體病機(jī)改變又有風(fēng)寒濕與風(fēng)濕熱之分；病機(jī)為絡(luò)脈為風(fēng)濕痹阻，導(dǎo)致氣血津液在經(jīng)脈中運(yùn)行受阻，同時(shí)患者正虛，氣血津液運(yùn)行澀滯，從而形成痰濕瘀毒?！毒霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》云：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[5]對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病病因與機(jī)制的研究尚未完全清楚，初步認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因與外環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要是：（1）血管外免疫復(fù)合物的形成，并導(dǎo)致炎癥激發(fā)；（2）細(xì)胞過(guò)敏導(dǎo)致炎癥的激發(fā)。

2 臨床表現(xiàn)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)[6]主要是以關(guān)節(jié)腫痛、晨起時(shí)伴有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等為主。病損關(guān)節(jié)一般是從單一小關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐漸累及到其他關(guān)節(jié)，同事也有表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，前期常伴有低熱、乏力、納差、手足冰冷等前驅(qū)癥狀，晚期常見(jiàn)于關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、肌肉萎縮等癥狀。

3 毒邪的認(rèn)識(shí)

（1）本毒邪的產(chǎn)生，由邪盛正虛、病邪久滯而成，具體表現(xiàn)有風(fēng)毒、濕毒、痰毒、瘀毒之異。

（2）毒在本病表現(xiàn)為病期冗長(zhǎng)、藥物難以治療，且致病劇烈、傷正明顯，常導(dǎo)致機(jī)體骨節(jié)畸形，后遺終身殘疾等。

4 治療大法

4.1 中醫(yī)治法

中醫(yī)認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初期的病理性質(zhì)為實(shí)證，主要是實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故治法[7]以祛邪通絡(luò)為主，不宜過(guò)早使用培補(bǔ)藥物，導(dǎo)致邪戀難祛。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)入晚期則以本虛標(biāo)實(shí)為主，肝腎虧損、氣血久虛，故晚期治療應(yīng)以扶正為主，但祛邪仍不可忽視，在培補(bǔ)肝腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血的同時(shí)配伍搜風(fēng)散寒、清熱除濕、祛痰化瘀、通絡(luò)止痛等法，以求標(biāo)本兼顧。

4.2 毒邪治療的注意事項(xiàng)

（1）在本病早中期，屬風(fēng)濕熱痹者，治療時(shí)刻配伍金銀花、連翹、玄參等辛涼解讀之品；屬風(fēng)寒濕痹者，可配伍用麻黃、連翹、羌胡、防風(fēng)等疏解透邪之品，旨在透邪毒外達(dá)。

（2）本病中后期，痰瘀夾毒深入骨節(jié)者，可配伍用蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)解讀之品，藥如僵蠶、全蟲(chóng)、蜈蚣等；正氣虧虛者，可配伍用培補(bǔ)之品，扶正以抗毒、托毒。

5 案例舉偶

韓某某，女，67歲，江蘇省南京市退休工人。

2010年3月18日初診。

雙手指關(guān)節(jié)疼痛、畸形，局部冷感，右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)出異響，右肩疼痛，難以上舉（肩周炎病史），下肢抽掣，腦鳴，肢體酸痛，體力尚可，尿沫不顯。糖尿病史十余年，目前胰島素治療中（每日早9 U、晚7 U，肌注），空腹血糖基本正常范圍（5.8 mmol/L）。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑。

辯證：肝腎虧虛，氣血不足，寒濕痹阻，筋骨不利。

治法：補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。

處方：制川草烏各6 g，防風(fēng)、防己各12 g，炙桑枝12 g，秦艽10 g，炙全蝎5 g，炙僵蠶10 g，炙黃芪15 g，炒當(dāng)歸12 g，雞血藤12 g，川桂枝5 g，炙黃精12 g，炒淮山藥12 g，炙南星10 g，豨簽草15 g，片姜黃10 g，川芎10 g，油松節(jié)15 g，骨碎補(bǔ)15 g，7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2010年3月25日二診：藥后關(guān)節(jié)疼痛冷感均有緩解，右膝疼痛亦覺(jué)稍緩，下肢抽掣，頭昏鳥(niǎo)鳴，肢體酸痛，苔薄白，舌淡紅，脈弦滑。

處方：初診方，7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2010年5月13日三診：周身疼痛已止，唯手指關(guān)節(jié)仍覺(jué)輕痛，紅赤。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈滑。

處方：生石膏（先煎）15 g，知母12 g，天花粉15 g，地骨皮25 g，桑白皮15 g，炒蒼術(shù)12 g，炙黃芪15 g，炒當(dāng)歸12 g，川桂枝5 g，制川草烏各5 g，油松節(jié)15 g，防風(fēng)、防己各12 g，姜黃10 g，川芎10 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2010年5月27日四診：手指骨節(jié)疼痛告止，但仍覺(jué)僵硬，活動(dòng)欠利，右下肢踝關(guān)節(jié)抽掣感，腦響，體力稍差。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑小數(shù)。

處方：原方，加獨(dú)活15 g，炙全蝎15 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

按語(yǔ)：（1）患者年近七旬，又患消渴病十余載，已是肝腎不足、氣陰兩虛之體；雙手指骨節(jié)疼痛、畸形、冷感，為寒濕留滯，痰淤痹阻筋骨之象。（2）治擬溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)為主[8]，輔以補(bǔ)益肝腎氣血。初診方以制川、草烏辛溫之類(lèi)溫經(jīng)散寒止痛；防風(fēng)、防己、豨簽草、秦艽、桑枝祛風(fēng)通絡(luò)；加入蟲(chóng)類(lèi)藥炙全蝎、炙僵蠶以透骨搜風(fēng)、行淤化痰；制南星化痰定痛；川桂枝、片姜黃、川芎通陽(yáng)行氣活血；油松節(jié)入骨節(jié)而祛風(fēng)除痹；炙黃芪劑量稍大，重在補(bǔ)氣；炒當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，更配骨碎補(bǔ)、制黃精、炒淮山藥培補(bǔ)肝腎。（3）二診時(shí)關(guān)節(jié)冷痛癥狀好轉(zhuǎn)，但下肢抽掣，頭昏腦鳴，肢體酸痛等肝腎不足、經(jīng)絡(luò)不暢癥狀仍存，因服藥時(shí)間尚短，故守方繼進(jìn)。三診時(shí)病情已明顯好轉(zhuǎn)，但手指關(guān)節(jié)仍覺(jué)輕痛紅赤，脈滑，是局部有化熱之象，結(jié)合患者消渴病史，為燥熱燔灼，搏結(jié)骨節(jié)，故轉(zhuǎn)方以清熱祛風(fēng)、溫經(jīng)通絡(luò)為主，佐以補(bǔ)益氣血，以白虎加桂枝湯加減[9-10]。生石膏、知母、天花粉、地骨皮、桑白皮清肺胃之熱，以療消渴；其中生石膏、知母與桂枝相伍，意在清熱通絡(luò)，以療骨節(jié)紅赤[11]；炒蒼術(shù)燥濕以利骨節(jié)，且能降低血糖；炙黃芪、炒當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血[12]，同時(shí)輔以制川草烏、川桂枝、油松節(jié)、防風(fēng)、防己溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)；姜黃及川芎，辛溫走竄，活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)；四診時(shí)手指骨節(jié)疼痛消失，但伴有僵硬、活動(dòng)欠利、右下肢踝關(guān)節(jié)抽掣感等，故加入獨(dú)活、炙全蝎，加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)。

6 結(jié)語(yǔ)

本文粗略的從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制與“毒”邪的關(guān)系，并從“毒”邪的角度論述類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎從“毒”邪論治的治療方法，并舉驗(yàn)案佐證。但是由于本人是中藥出生的關(guān)系，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療不夠，希望廣大醫(yī)者共同探討類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案，造福廣大的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。