趙捷　陳鑫　石向東　劉玲穎

糖尿病最常見的臨床并發(fā)癥之一是糖尿病周圍神經(jīng)病變，發(fā)病率持高不下，有研究顯示我國住院糖尿病患者中周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率為60.3%[1]。DPN臨床早期以四肢遠(yuǎn)端(尤其是下肢)對(duì)稱性感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，伴隨病情的進(jìn)展，患者的患病部位逐漸產(chǎn)生切割樣疼或者是持續(xù)性的劇烈疼痛，嚴(yán)重可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)壞疽、肢體的潰爛以及肌肉的萎縮等癥狀，結(jié)果，進(jìn)一步發(fā)展成糖尿病足，大大地影響了患者的工作和日常生活。到目前為止，還沒有出現(xiàn)任何的公認(rèn)理論可以充分揭示糖尿病周圍神經(jīng)病變產(chǎn)生和發(fā)展的根源，所以臨床上針對(duì)該病的有效防治藥物也非常有限。2007年，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布了臨床實(shí)踐指南，其中表明任何能改善患者生活質(zhì)量的治療方法都可以是值得推薦的。因此在控制血糖的同時(shí)治療患者的癥狀也許是一種理想的治療方法。中醫(yī)和西醫(yī)都對(duì)DPN開展了多方向的研究。中醫(yī)學(xué)的歷史悠久并且臨床經(jīng)驗(yàn)也很豐富，所以有許多近代和現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)者都可以借鑒臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)的有效、簡便的經(jīng)驗(yàn)。所以，中醫(yī)在DPN控制方面已表現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢。中醫(yī)內(nèi)病外治也有很長遠(yuǎn)的歷史，就像“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”，說明外治與內(nèi)治是有著同樣作用，且可以補(bǔ)內(nèi)治法的不足，所有的按摩、針灸、貼敷、熏洗的方法都隸屬于中醫(yī)外治的范圍。對(duì)DPN采用中醫(yī)的外治法在臨床研究上的治療效果非常明顯，且毒副作用較小，現(xiàn)對(duì)近年來中醫(yī)外治法治療DPN進(jìn)行總結(jié)。

1　辨證分型

根據(jù)糖尿病癥狀以多飲、多食、多尿及消瘦為特征，糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。而糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)并沒有相應(yīng)的病名相對(duì)應(yīng)，依其癥狀以感覺障礙與運(yùn)動(dòng)障礙為主，可歸為“痹癥”范疇。其辨證分型現(xiàn)代醫(yī)家看法各不相同，有人認(rèn)為DPN符合絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的病機(jī)特點(diǎn)，屬于絡(luò)病的范疇，以正氣虛弱、肝脾腎虧虛為本，痰濁阻滯、血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為要點(diǎn)，以活血化瘀為大法，并將補(bǔ)虛扶正貫穿始終[2]。也有研究表明DPN主證以氣陰兩虛，兼證以血瘀最常見[3]。譚名媛等對(duì)比了相關(guān)文獻(xiàn)并統(tǒng)計(jì)出了糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型32個(gè)，其中氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛為常見證型，占54. 36%，病位主要在腎、肝、脾居多，占96. 79%，虛證病機(jī)占 59. 61%[4]。

2　外治療法

2.1　針灸治療

針灸療法包括針刺、艾灸及穴位注射等方法。其作用為疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽及扶正祛邪。

2.1.1普通針刺魯茜[5]等觀察針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者大約有60例，詳細(xì)的治療方案是：以吃降低血糖的藥物或者是注射胰島素、控制飲食、利用運(yùn)動(dòng)治療為基礎(chǔ)，治療組針灸（取穴：陽陵泉、太溪、阿是穴、曲池、合谷、足三里、三陰交等）治療，對(duì)照組予非治療穴位耳穴貼敷治療。結(jié)果：治療組治療后脛神經(jīng)、正中神經(jīng) MCV、SCV 有顯著變化，且兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高的幅度比較差異顯著，針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效確切。陳玉[6]等采用循環(huán)針法(開發(fā)出四組固定穴位，選穴以太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、太陰經(jīng)、督脈、任脈穴位為主)治療DPN，有效的改善了患者涼、麻、痛等不良癥狀，并提高 DPN 患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.1.2普通針刺聯(lián)合穴位注射李文奎[7]等用針刺配合甲鈷胺對(duì)28例患者進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示針灸和甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效佳，總有效率達(dá)85.71%。

2.1.3灸法岳萍[8]等采用隔姜灸（具體選穴為腎俞、脾俞、關(guān)元、中脘、曲池、陽池、陽陵泉、懸鐘）治療DPN結(jié)果表明，用這種方式對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者肢體刺痛、麻木、乏力等臨床癥狀效果明顯。

2.1.4溫針灸陳東[9]等對(duì)比了普通針刺與溫針灸治療DPN療效，結(jié)果顯示溫針灸療效（有效率90%）優(yōu)于普通針刺（64%）療效。鄧聰[10]等對(duì)20例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在胰島素或口服降糖藥控制血糖及甲鈷胺肌肉注射治療基礎(chǔ)上加用溫針灸配合鼠神經(jīng)生長因子穴位注射，結(jié)果表明基礎(chǔ)治療配合溫針灸及鼠神經(jīng)生長因子穴位注射治療DPN療效顯著。針灸治療DPN多在控制血糖較理想情況下，予以普通針刺、針刺結(jié)合藥物穴位注射、艾灸、溫針灸、隔物灸等方法進(jìn)行干預(yù)，可提高DPN患者局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度、改善患者肢體麻木、刺痛、乏力等臨床癥狀。

2.2　中藥熏蒸

中藥熏蒸是祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法中一個(gè)重要的組成部分，有調(diào)理氣血，疏經(jīng)通絡(luò)之效，相比于中藥內(nèi)服，藥物外用避免了部分中藥成分對(duì)胃腸道的刺激，副作用較小。

2.2.1中藥熏蒸周蒨[11]等觀察加減獨(dú)活寄生湯熏蒸聯(lián)合依帕司他對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行治療的臨床療效。方法：將 90 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為3組，每組各30例，對(duì)照1組采用依帕司他片治療，對(duì)照2組采用加減獨(dú)活寄生湯熏蒸治療，治療組采用獨(dú)活寄生湯熏蒸聯(lián)合依帕司他口服治療，3組均8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效，結(jié)果治療組總有效率（90%）高于對(duì)照1組（40%）及對(duì)照2組（56.7%），說明加減獨(dú)活寄生湯熏蒸聯(lián)合依帕司他對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療可以幫助恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，使臨床的療效得到良好的改善，療效確切。

邵桂軍[12]把患者任意的進(jìn)行分組，讓對(duì)照組的患者吃下依帕司他膠囊，然后再用中藥進(jìn)行熏洗（20 g紅花，30 g雞血藤和30 g透骨草，10 g地龍和10 g姜黃，水溫控制在38℃～40℃，20～30 min/次，一天一次）。兩組治療4周后對(duì)照的結(jié)果表明，治療組總效率為91.4%，比對(duì)照組66.7%高，這兩組多倫多臨床評(píng)分體現(xiàn)其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

周美英[13]對(duì)DPN患者天天用黃芪桂枝五物湯（桂枝、大棗、芍藥、生姜、黃芪）來熏蒸關(guān)節(jié)。具體做法：患者用毛巾把膝關(guān)節(jié)和以下部位放置1 000 ml水煮藥物出現(xiàn)的蒸汽上，1 次/d，一次20～30 min，依據(jù)患者的舒服感為主，1療程耗時(shí)1個(gè)月。與針灸治療相比，用中藥黃芪桂枝五物湯熏蒸或針灸治療周圍神經(jīng)病變療效顯著，兩者聯(lián)合療效更好。將兩種方法組合，綜合多種途徑和方法進(jìn)行處理，可以更好地治療糖尿病周圍神經(jīng)病。

黃曉林[14]則采用加味黃芪桂枝五物湯熏洗DPN患者患肢，方藥組成：黃芪30 g，桂枝15 g，赤芍15 g，生姜20 g，雞血藤20 g，川芎10 g；若病變?cè)谏现?，則在加味黃芪桂枝五物湯中加桑枝15 g，姜黃10 g；若病變?cè)谙轮?，則在加味黃芪桂枝五物湯中加獨(dú)活15 g，牛膝15 g，結(jié)論為中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可改善局部血管循環(huán)，改善神經(jīng)缺血、缺氧狀況，恢復(fù)血管功能。

2.2.2中藥足浴盧翔[15]對(duì)比了溫水足浴與中藥足浴（中藥足浴組方：透骨草30 g，川芎30 g，制沒藥30 g，雞血藤30 g，桑枝30 g）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，認(rèn)為中藥足浴能改善局部微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，較單純西醫(yī)治療能更有效地改善糖尿病性周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀。

2.3　穴位敷貼

穴位敷貼是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的中醫(yī)外治療法，其基本作用機(jī)理為穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用，及藥物經(jīng)皮吸收后的藥效作用。

趙勝[16]等的臨床研究里，是把40例DPN患者以隨機(jī)分組雙盲法劃分出20例患者作為對(duì)照組，用甲鈷胺治療；20例作為治療組，用中藥湯劑穴位貼敷、內(nèi)服、外用，觀察記錄兩組的臨床效果，治療前后觀察和測量臨床體征、癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）的影響。從臨床結(jié)果中可得出：治療組臨床治愈率和顯效率都比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有明顯毒副作用，結(jié)論：中藥內(nèi)服外用和穴位貼敷可有效提高感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳輸速度，進(jìn)一步減輕或消除臨床癥狀和體征。

潘立民[17]等對(duì)比了在常規(guī)西醫(yī)控制血糖血脂治療的基礎(chǔ)上，給予硫辛酸靜脈滴注，中藥穴位敷貼與安慰藥物穴位敷貼治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，中藥由當(dāng)歸四逆湯組成，將磨成粉狀的中藥（甘草3 g，白芍3 g，細(xì)辛3 g，木通3 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g）再倒入生姜汁攪至膏狀，取適量制好藥液放入帶膜圈的無紡布空白貼內(nèi)圈，做成穴位貼；安慰藥物為黑米粉30 g用適量的沸水調(diào)成糊狀，兩組穴位是足三里、腎俞、天樞、脾俞、涌泉中脘，4個(gè)星期里每天貼敷1 h進(jìn)行一次)。中藥組的總有效率為86. 7%，安慰組的總有效率70%。

侯榮[18]選擇172例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組各86例，入院后在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)之上，對(duì)照組予以甲鈷胺治療，觀察組予以中藥穴位敷貼與自擬補(bǔ)氣養(yǎng)陰通絡(luò)方聯(lián)合治療，2組均持續(xù)治療30 d后評(píng)估臨床療效，結(jié)果顯示穴位敷貼與補(bǔ)氣養(yǎng)陰通絡(luò)方相結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果比西藥甲鈷胺好，對(duì)臨床癥狀有明顯的效果和改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使用藥更加的安全可靠。

穴位敷貼治療DPN不僅作用直接、用藥安全，而且無創(chuàng)無痛、操作簡便，易于推廣。

2.4　其他方法

2.4.1腕踝針蔣中會(huì)[19]對(duì)40例DPN患者用口服補(bǔ)陽還五湯加減及腕踝針的治療方法，具體是：甘草和全蟲各8 g，地龍10 g，紅花12 g，黨參12 g，桃仁15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，葛根20 g、黃芪30 g。加減：下肢重者加獨(dú)活、牛膝各12 g；疼痛明顯者加延胡索12 g、雞血藤20 g；灼熱疼痛者加玄參15 g；上肢重者加桑枝15 g、姜黃10 g；麻木明顯者加木瓜10 g；冷感較重者加桂枝10 g。加水煎藥每天一劑，早晚分開服用。腕踝針療法：取雙上 2、下 2。對(duì)癥取穴：上肢加上1、上4、上5，膝部加下3，下肢外側(cè)加下4、下5、下6，下肢內(nèi)側(cè)加下1、下2。針法：針尖對(duì)病端下針，適當(dāng)留針，不要求產(chǎn)生感覺如涼、熱、痛、脹、重、酸、麻。刺針、留針與拔針和同體針平刺法的操作相同。一共治療3療程，每療程之間休息2天，一天一次治療，七天一療程。有效率為100%。

2.4.2火針武靜美[20]等分析研究中醫(yī)火針配合硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效及可行性，對(duì)照組單用硫辛酸進(jìn)行治療，觀察組給予硫辛酸合用中醫(yī)火針進(jìn)行治療，對(duì)兩個(gè)組的治療前后神經(jīng)功能評(píng)分和血糖值變化進(jìn)行比較。得出的結(jié)果表示經(jīng)過治療后觀察組神經(jīng)癥狀、反射、感覺評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明中醫(yī)火針配合硫辛酸在改善DPN患者神經(jīng)功能效果較佳。

3　總結(jié)

從眾多臨床研究表明，中醫(yī)外治法治療DPN是直接有效的，無顯著毒副作用，能改善患者肢體麻木、疼痛及深淺感覺異常等癥狀，可提高受損神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善患者生活質(zhì)量。但也存在不足：（1）各項(xiàng)臨床研究大多為小樣本的療效觀察，缺乏大樣本及循證支持；（2）古今中醫(yī)外治法種類繁多，無論是針刺選穴還是外用藥物的組成都沒有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)；（3）對(duì)中醫(yī)外治法治療DPN的推廣與宣傳不是特別廣泛。因此在今后的研究中，還需加大樣本量，采用多中心對(duì)比，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)等手段加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)外治法治療DPN的深入研究。