張興宇，王見之

(1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院；2.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，上海 200032)

改革開放后，國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)并取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，向國(guó)際水平快速邁進(jìn)。然而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)仍存在諸多問題，實(shí)際教學(xué)效果不佳，甚至存在教師和學(xué)生均不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。因此，僅按照傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)難以培養(yǎng)出能夠正確選擇醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員[1]。

本文探討運(yùn)用PBL教學(xué)，以學(xué)生為教學(xué)主體，調(diào)動(dòng)其自主性、積極性、協(xié)作性來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

一、PBL教學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

PBL于上世紀(jì)50年代由美國(guó)教育學(xué)家Jerome Bruner提出，于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在醫(yī)學(xué)教學(xué)中首次應(yīng)用[2]。目前，PBL教學(xué)已成為西方國(guó)家醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流模式之一，國(guó)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院(簡(jiǎn)稱上醫(yī)，下同)等院校已在醫(yī)學(xué)教育中開展PBL教學(xué)。

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)中，教師為引導(dǎo)者起輔助作用，而學(xué)生為教學(xué)主體，以小組協(xié)作的形式進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。通過對(duì)倫理學(xué)案例的解讀，學(xué)生獲取相關(guān)的基本知識(shí)，同時(shí)對(duì)于不能理解的信息進(jìn)行資料查找和收集，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性獲取新知識(shí)，培養(yǎng)根據(jù)問題解決問題的能力，形成對(duì)倫理學(xué)認(rèn)知興趣和醫(yī)學(xué)職業(yè)情感。

二、當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的缺陷

1.課程設(shè)置安排不合理。醫(yī)學(xué)專業(yè)課業(yè)和科研壓力繁重，專業(yè)課程占用了醫(yī)學(xué)生絕大部分時(shí)間，且課程學(xué)時(shí)安排較少。例如上醫(yī)的課程安排為18學(xué)時(shí)，甚至不及歐美國(guó)家課時(shí)的五分之一[3]。另外，對(duì)于上醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)八年制，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)僅在大四上學(xué)期開課，而人文素養(yǎng)和職業(yè)精神的塑造不能貫穿整個(gè)培養(yǎng)過程，因此課程設(shè)置不足更加明顯。

2.教學(xué)資源配備不能滿足需求。上醫(yī)當(dāng)前開課倫理學(xué)教師多為臨床醫(yī)生或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師兼職，沒有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)或倫理學(xué)理論的知識(shí)儲(chǔ)備，即使有相應(yīng)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)開課人數(shù)多達(dá)一百余人的課堂也力不從心。

3.成果考核方式值得商榷。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的考核方式包括隨堂測(cè)試、回帖討論和期末論文三種，但考核方式往往側(cè)重簡(jiǎn)單概念和基礎(chǔ)理論，與醫(yī)療實(shí)際結(jié)合甚少。另外，案例分析也僅僅局限于針對(duì)醫(yī)療行為的探討上，缺乏實(shí)際情景，往往是沒有傾向性的中性問題，有些甚至不符合道德的相對(duì)性特點(diǎn)。以上考核方式不利于學(xué)生樹立倫理學(xué)理念，也并不容易提高學(xué)生的倫理判斷能力和決策能力。

三、開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)的方法

(一)案例選擇與興趣激發(fā)。

借鑒上醫(yī)八年制課程基于疾病的多學(xué)科教學(xué)，所有案例均改編于附屬醫(yī)院中的實(shí)際病例，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)中的案例也應(yīng)來源于實(shí)際，根據(jù)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備和倫理學(xué)理論積累進(jìn)行情景設(shè)置并有針對(duì)性地設(shè)問。

例如生育倫理教學(xué)：懷孕7周的張某曾因幻想型精神分裂癥入院治療，其家人擔(dān)心生育痛苦對(duì)她的精神狀態(tài)有不良影響而勸她流產(chǎn)，但張某堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為要尊重她作為一個(gè)“人”的權(quán)利，將決定權(quán)交給孕婦。或站在醫(yī)生角度，建議醫(yī)生給足信息分析以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不過分參與決策。也有部分學(xué)生支持孕婦放棄此次妊娠，理由大致有二：一是精神分裂癥為多基因遺傳病，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，胎兒需承擔(dān)罹患風(fēng)險(xiǎn)；二是妊娠期激素平衡失衡，孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)病率高。

該案例情景設(shè)置貼近實(shí)際，一個(gè)具有倫理學(xué)相對(duì)性的設(shè)問可以引發(fā)學(xué)生的探究欲望，促使學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料和深層次思考，教師引導(dǎo)學(xué)生層層遞進(jìn)，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，把原本看似枯燥的倫理學(xué)原則與現(xiàn)實(shí)結(jié)合，提高學(xué)生的醫(yī)療判斷和決策能力。另外，一名教師面對(duì)有限的學(xué)生也更能深入討論，顧及到每個(gè)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑問。

(二)協(xié)作學(xué)習(xí)與分析問題。

PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生為教學(xué)主體，小組成員根據(jù)首次討論得出的疑問，進(jìn)行多渠道資料查找收集，初步尋找問題的解決方法。這一過程中需要學(xué)生熟練掌握?qǐng)D書館書籍、網(wǎng)絡(luò)以及期刊論文等資源獲取方式。小組內(nèi)可以進(jìn)行資料成果交流，讓學(xué)生在個(gè)體感悟的基礎(chǔ)上，不斷合作、提高自己的能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的共享。在互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。當(dāng)然，這一過程也需要教師主動(dòng)參與到小組中，進(jìn)行方向上的把控，及時(shí)啟發(fā)、鼓勵(lì)學(xué)生，為學(xué)生解惑答疑。

例如實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理教學(xué)：某課題組購(gòu)買一批恒河猴，實(shí)驗(yàn)后還剩余5只健康存活，飼養(yǎng)費(fèi)用巨大，于是導(dǎo)師安排研究生把它們“處理掉”。該案例為一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的案例，我國(guó)針對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的管理、利用不完善，雖有相應(yīng)法規(guī)意見，但實(shí)際操作中存在許多違背倫理的現(xiàn)象。學(xué)生各抒己見，認(rèn)為應(yīng)該完善動(dòng)物處理?xiàng)l例、優(yōu)化善待動(dòng)物方案的占多數(shù)。在探索問題的過程中，學(xué)生積極主動(dòng)，有聽、有想、有評(píng)，還引出許多新穎的想法：建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物共享平臺(tái)、繼續(xù)設(shè)計(jì)課題相關(guān)實(shí)驗(yàn)、聯(lián)系動(dòng)物保護(hù)部門等。因此，在PBL教學(xué)中運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”式的思維方式有助于增強(qiáng)倫理學(xué)教學(xué)的實(shí)效性、鍛煉學(xué)生倫理思維和決策能力。

另外，通過查找相關(guān)法規(guī)資料，學(xué)生們獲得了諸多信息。例如，科技部發(fā)布的《關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見》第三章第十九條中提到靈長(zhǎng)類實(shí)驗(yàn)動(dòng)物“除非因傷病不能治愈而備受煎熬者，猿類靈長(zhǎng)類動(dòng)物原則上不予處死，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后單獨(dú)飼養(yǎng)，直至自然死亡”；《野生動(dòng)物保護(hù)法》規(guī)定恒河猴是國(guó)家二級(jí)保護(hù)動(dòng)物，殺害重點(diǎn)保護(hù)動(dòng)物也已經(jīng)入刑。因此，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)方法不僅僅培養(yǎng)學(xué)生查找資料佐證自己觀點(diǎn)的習(xí)慣，而且促使形成審辨性思考的能力。

(三)成果匯報(bào)與評(píng)價(jià)反饋。

組內(nèi)協(xié)作分析后，匯總資料成果進(jìn)行課堂匯報(bào)和交流，主要內(nèi)容可涉及倫理學(xué)知識(shí)介紹、運(yùn)用倫理學(xué)原則解決問題、主要研究方法等。例如高科技倫理教學(xué)：世界首例“人造生命”辛西婭是一種完全由人造基因控制的單細(xì)胞細(xì)菌，有學(xué)者指出這項(xiàng)成果破壞了人們有關(guān)生命屬性的基本信念。學(xué)生經(jīng)過準(zhǔn)備后，匯報(bào)的內(nèi)容有：第一，辛西婭是否為生命；第二，與其他生命的自然、社會(huì)關(guān)系如何界定；第三，辛西婭作為一個(gè)“生命”的誕生違背了哪些倫理學(xué)原理；第四，如何看待人類在自然界中的位置。學(xué)生對(duì)每一個(gè)問題都進(jìn)行了較為全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，多個(gè)PBL小組進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，可以獲取更多的知識(shí)。

在小組匯報(bào)結(jié)束后，教師可以主持組內(nèi)、組間評(píng)價(jià)，以及對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行建議。例如，對(duì)于學(xué)生個(gè)人的評(píng)價(jià)，每個(gè)成員課下與教師進(jìn)行溝通探討，然后將溝通的內(nèi)容和感悟以及在PBL教學(xué)中的反思等以電子郵件、信件等方式反饋給老師，讓學(xué)生獲取自信、查找不足，從而提高自己分析、解決問題的能力。同時(shí)，教學(xué)考核方式中也應(yīng)納入自評(píng)、互評(píng)、教師評(píng)價(jià)。

四、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)

Heidari等在20名學(xué)生中進(jìn)行了PBL教學(xué)和其他教學(xué)方法的對(duì)比研究，他們推薦在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中采用PBL教學(xué)的方式[4]。Lin等在跨專業(yè)PBL教學(xué)初步研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)可以幫助學(xué)生樹立良好的學(xué)習(xí)態(tài)度和自信[5]。大陸院校也有對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)PBL教學(xué)的探索：有研究者分別對(duì)臨床醫(yī)學(xué)五年制和護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的PBL教學(xué)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)從學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和測(cè)驗(yàn)成績(jī)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的大課教學(xué)[6]。因此，根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育中比傳統(tǒng)教學(xué)方式更有優(yōu)勢(shì)。

但是，PBL教學(xué)仍需改善。例如，不能滿足師資配備要求；有限的課時(shí)里只能涉及部分案例，在基礎(chǔ)知識(shí)方面的教學(xué)效率不高；經(jīng)驗(yàn)不足，很多方面需要開創(chuàng)性探索，尤其是教師開展PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)少。當(dāng)然，針對(duì)師資配備要從宏觀上把握倫理學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)，提高專業(yè)教師職業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)待遇；針對(duì)教學(xué)效率不高可以將傳統(tǒng)授課與PBL教學(xué)結(jié)合起來運(yùn)用；針對(duì)教師經(jīng)驗(yàn)較少則要注重教學(xué)觀念轉(zhuǎn)變，真正發(fā)揮組織和引導(dǎo)作用，恰當(dāng)?shù)剡x擇、適時(shí)地解決問題。

五、結(jié) 語(yǔ)

綜上，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)效果的增強(qiáng)不僅僅需要國(guó)家、學(xué)校、教師等多方面的共同努力，更需要學(xué)生本身學(xué)習(xí)興趣和積極性。PBL教學(xué)法主張學(xué)生作為教學(xué)、學(xué)習(xí)主體，教師作為引導(dǎo)者，促使學(xué)生解決醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題，給予學(xué)生主導(dǎo)權(quán)，充分培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)及決策能力。PBL教學(xué)在當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中有很大潛能，因此，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中開展PBL教學(xué)值得嘗試。