蕭燕華，李鎮(zhèn)秀

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，發(fā)病率高。鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感，因此臨床上常采用放射治療作為鼻咽癌的首選治療方法［1］。然而放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷一些正常組織細(xì)胞，最為常見的不良反應(yīng)為口腔潰瘍、口腔炎等口腔反應(yīng)［2］?？谇坏奶弁磿?huì)嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食及生活質(zhì)量，甚至造成治療的延緩或中斷。而有效合理的鎮(zhèn)痛可減輕和防止疼痛對(duì)患者身心造成的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）是羥考酮的最新劑型，廣泛應(yīng)用于中重度疼痛治療。臨床驗(yàn)證［3］，奧施康定對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果好且起效快、持續(xù)久，平穩(wěn)鎮(zhèn)痛可達(dá)到12h。2017年5月至12月對(duì)本院鼻咽科收治的初治鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛患者43例，給予采用奧施康定治療，治療后觀察其效果及不良反應(yīng)，并給予針對(duì)性的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至12月在本院鼻咽科接受放射治療的初治鼻咽癌并致口腔黏膜損傷疼痛患者43例，所有患者均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中男32例，女 11 例，年齡 23～64 歲，平均（43.00±0.52）歲。所有患者均為T3N0（2008中國(guó)分期）鼻咽癌患者?；颊呔鶎?shí)行調(diào)強(qiáng)放射治療，鼻咽放射總劑量70Gy，頸部淋巴結(jié)放療劑量為60～68GY，放療次數(shù)為30～32 次，2.19～2.33Gy/次，5 次/周。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)確診為鼻咽癌；初治并且無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的患者；②接受調(diào)強(qiáng)放射治療者；③口腔黏膜損傷II度及以上者，且霧化吸入思孚欣局部用藥止痛效果不佳者；④年齡在18歲及以上或65歲及以下者；⑤心、肝、肺、腎等功能正常者；⑥無人格或精神疾患，能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛程度者；⑦知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或曾經(jīng)進(jìn)行過放療或化療，或曾患其他惡性腫瘤者；②未進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療者；③口腔黏膜損傷II度以下或霧化吸入思孚欣局部用藥可達(dá)到止痛效果者；④心、肝、肺、腎等功能明顯低下者；⑤有人格或精神疾患者；⑥拒絕參加本研究者。

1.3 奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔疼痛的方法

奧施康定必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。初始劑量為10mg/12h，以后根據(jù)疼痛緩解的程度調(diào)整劑量，如果服用24h以后其疼痛分級(jí)下降不到1級(jí)的話，第2d應(yīng)將其藥量加至20mg/12h，如果第3d其疼痛分級(jí)仍然降不到1級(jí)應(yīng)將其藥量加至30mg/12h，并以此類推，至疼痛下降到3分以下，而藥量加至最多在60mg/12h。飯后30min服用，調(diào)整好服用時(shí)間，盡量避免夜間起床服藥，以免影響患者休息。用藥后24h至1周內(nèi)評(píng)估其療效和觀察其不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛緩解度評(píng)定 完全緩解 （complete remission，CR）： 無痛； 部分緩解 （partial remission，PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（mild remission，MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效（invalid，NR）：與治療前比較無緩解［3］。疼痛緩解率（%）=［（CR+PR）/總例數(shù)］×100%。

1.4.2 不良反應(yīng) 服用奧施康定后觀察患者發(fā)生不良反應(yīng)情況：便秘（排便困難，硬便，排便頻率減少或有排便不盡感;每周完成排便＜3次，每天排便量＜35g;全胃腸或結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)［4］）、惡心、頭暈、嗜睡、胃痛。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況

服用奧施康定1周后有42例患者 （97.67%）疼痛有效緩解，有1例患者（2.33%）無緩解，改用多瑞吉外貼。

2.2 不良反應(yīng)情況

服用奧施康定后20例患者發(fā)生便秘（占46.51%），11例患者發(fā)生嘔吐 （占25.58%），8例患者發(fā)生惡心（占 18.60%），4例患者發(fā)生頭暈（占 9.30%），4例患者發(fā)生嗜睡 （占9.30%），1例患者發(fā)生胃痛（占2.33%），經(jīng)處理后癥狀緩解。

3 討論

3.1 鼻咽癌放療致口腔疼痛的機(jī)理及奧施康定治療口腔疼痛的效果分析

鼻咽癌常用的治療方法為放療，放療可針對(duì)性對(duì)病灶腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅，效果較好。但放療同時(shí)也會(huì)對(duì)身體的代謝產(chǎn)生不良影響，引起一系列放療后并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其是放療產(chǎn)生的電離輻射對(duì)口腔黏膜細(xì)胞造成的損傷，患者因黏膜細(xì)胞造成的損傷。臨床表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅腫、充血、潰瘍、糜爛，甚至壞死，患者因此出現(xiàn)吞咽困難、口咽疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，通常當(dāng)累計(jì)照射劑量達(dá)20Gy時(shí)，患者口腔黏膜會(huì)出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)炎癥的高峰是在放療的第14～21d。疼痛作為一種不良的主觀感受，增加了患者的痛苦，使患者對(duì)治療失去信心，同時(shí)口腔疼痛影響了患者的進(jìn)食，甚至患者拒絕進(jìn)食，這對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入是極其不利的，嚴(yán)重者還會(huì)中斷放療。因此，保證患者在放療期間減輕口腔黏膜損傷，保持放療的持續(xù)性顯得至關(guān)重要。本組治療結(jié)果顯示，奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛的有效緩解率為97.67%，其療效好，但可出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，這與李桂容、羅素芹等［6－7］的研究結(jié)果一致。

3.2 奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔疼痛的不良反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 便秘的護(hù)理 本組治療結(jié)果顯示，服用奧施康定有20例患者發(fā)生便秘（占46.51%）。便秘可發(fā)生在用藥初期和整個(gè)治療過程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［8］，阿片性便秘屬于慢傳輸型便秘的范疇，胃腸蠕動(dòng)功能主要受到腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重支配，當(dāng)外源性阿片與受體結(jié)合，腸神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如胃動(dòng)素）的分泌受到阻滯，打亂胃腸道正常的節(jié)律性收縮和黏膜的分泌，從而引起胃腸道功能紊亂，腸道對(duì)水分的重吸收增加，導(dǎo)致大便干結(jié)、排便困難。護(hù)理方法：①指導(dǎo)患者多喝水，多吃高纖維食物，指導(dǎo)患者早上空腹喝溫開水或蜂蜜水300～500mL；②按摩腹部，護(hù)士面向患者，患者仰臥位，用手沿結(jié)腸解剖位置自右向左環(huán)形按摩，每日按摩2～3次，按摩宜在飯后2h進(jìn)行，每次15min左右［9］，同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬掌握按摩方法，提高患者執(zhí)行力；③適當(dāng)活動(dòng)，如散步，每次30min，散步后喝1杯溫開水，增加腸移動(dòng)，可緩解便秘；④癥狀嚴(yán)重者可使用藥物治療，如乳果糖、開塞露、番泄葉等。經(jīng)處理后，本組便秘患者均能順利排便。

3.2.2 惡心、嘔吐的護(hù)理 本組治療結(jié)果顯示，11例患者發(fā)生嘔吐 （占25.58%），8例患者發(fā)生惡心（占18.6%）。惡心、嘔吐發(fā)生與奧施康定藥物刺激中樞化學(xué)感受器有關(guān)，惡心、嘔吐多發(fā)生于用藥初期，一般 4～7d 可緩解，個(gè)體差異較大［10］。 護(hù)理方法：①惡心、嘔吐較輕的患者，無需采取措施，一般1～2d癥狀會(huì)消失；②惡心、嘔吐較強(qiáng)烈的患者，指導(dǎo)其少量多餐，清淡飲食，床邊放檸檬或生姜片，口服維生素B6以及甲氧氯普胺；③嘔吐嚴(yán)重者遵醫(yī)囑使用止吐藥物如胃復(fù)安、吉?dú)W停等，增加胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，防止嘔吐。本組患者均未因惡心、嘔吐而終止口服奧施康定。

3.2.3 頭暈、嗜睡的護(hù)理 本組治療結(jié)果顯示，4例患者發(fā)生頭暈 （占9.30%），4例患者發(fā)生嗜睡（占9.30%）。頭暈、嗜睡主要與奧施康定藥物抑制中樞神經(jīng)有關(guān)，一般在患者服藥后3～5d或1周內(nèi)自然減輕甚至消失，無需特殊的處理［6］。護(hù)理方法：在藥物治療時(shí)要告知患者藥物治療不良反應(yīng)，注意服藥后防跌倒，頭暈者要臥床休息，平時(shí)動(dòng)作要慢，避免急躁，囑留陪人；可根據(jù)病情進(jìn)行頭部按摩或口服眩暈藥物；若患者出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立刻通知醫(yī)生，積極干預(yù)，停用奧施康定，嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀況，改善通氣，給氧，按醫(yī)囑給予阿片類藥物呼吸抑制的拮抗劑。本組患者均未因頭暈、嗜睡而發(fā)生跌倒及影響呼吸。

3.2.4 胃痛的護(hù)理 本組治療結(jié)果顯示，1例患者發(fā)生胃痛（占2.33%）。胃痛發(fā)生時(shí)間一般在服藥后前3d，主要與奧施康定藥物損傷胃黏膜有關(guān)。護(hù)理方法：指導(dǎo)患者飲食有規(guī)律，防止暴飲暴食，宜進(jìn)食易消化的食物，忌生冷、粗硬、酸辣刺激性食物；盡量避免煩惱、憂慮，保持樂觀情緒，必要時(shí)使用護(hù)胃藥物。本組1例胃痛者服用達(dá)喜（胃黏膜保護(hù)劑）后癥狀緩解。

3.2.5 心理護(hù)理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)［11］，癌痛患者中57.90%發(fā)生抑郁，其中23.70%為嚴(yán)重抑郁，18.40%中度抑郁。癌癥患者機(jī)體健康狀態(tài)下降，身心均遭受病痛折磨，易產(chǎn)生心理抑郁癥狀，部分患者甚至產(chǎn)生自殺、自傷心理［12］。做好患者的心理護(hù)理能緩解患者的不良情緒，提高患者治療的配合度，減輕患者的身心痛苦。護(hù)士應(yīng)注意傾聽患者的主訴，與之交流時(shí)要有耐心，給予安慰，告知患者不良情緒可增加疼痛程度；與家屬交流，讓其理解和陪伴患者，盡量緩解患者的不良情緒；在治療過程，可給予聽音樂、深呼吸或按摩、熱敷，多聊疾病以外話題等分散患者的不良情緒。

4 小結(jié)

綜上所述，奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛的療效確切，但存在便秘、惡心、頭暈、嗜睡、胃痛不良反應(yīng)。治療過程除了加強(qiáng)患者心理護(hù)理外，應(yīng)針對(duì)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況給予針對(duì)性的護(hù)理，以便促進(jìn)患者順利渡過放療過程。