梁 璇，阮之平，姚 煜，南克俊

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安 710061

隨著腫瘤發(fā)病率與死亡率的不斷攀升，人們?cè)絹碓街匾暷[瘤學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和研究。腫瘤學(xué)內(nèi)容涉及廣泛，涵蓋了包括解剖學(xué)、影像學(xué)、生理病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)和各種臨床操作技能的多學(xué)科知識(shí)。國家醫(yī)學(xué)教育不斷改進(jìn)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的規(guī)范化培訓(xùn)和教育越來越受到各級(jí)相關(guān)部門的重視[1-2]。隨著我國醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，以及廣大患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)日益增長的要求與期望，針對(duì)不同培訓(xùn)對(duì)象，帶教方法也應(yīng)有所變化，傳統(tǒng)的帶教模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。但傳統(tǒng)方法不一定就是要被摒棄，新方法中也有它不成熟且需要進(jìn)一步完善的地方，這就需要我們針對(duì)不同教學(xué)對(duì)象和不同教學(xué)目的，將各種教學(xué)模式進(jìn)行針對(duì)性整合，真正做到因材施教。經(jīng)過近年在腫瘤學(xué)專業(yè)帶教過程中的不斷探索，我們總結(jié)了一些帶教方法，提出了針對(duì)性整合教學(xué)模式，收到了較滿意的效果。文章就針對(duì)性整合教學(xué)模式在腫瘤專業(yè)帶教中的應(yīng)用方法總結(jié)如下，以資交流。

1 基于CBL或PBL的針對(duì)性整合模式

此模式可應(yīng)用于五年制或七年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中。

1.1 既往教學(xué)中的不足及整合模式的具體應(yīng)用

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于五年制或七年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師來說，在腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的時(shí)間短，專業(yè)知識(shí)相對(duì)薄弱，臨床實(shí)踐過程中無法將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，很難掌握常見腫瘤的診斷與治療以及相關(guān)進(jìn)展等知識(shí)[4]。采用單一教學(xué)模式可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握不足，對(duì)臨床知識(shí)的理解一知半解，無法做到融會(huì)貫通[5]。這就要求我們不僅要將臨床課程內(nèi)容進(jìn)行整合，而且需要將相關(guān)腫瘤學(xué)臨床課程設(shè)置前移，即將基礎(chǔ)課程與臨床課程交叉整合，將兩者有機(jī)融合。

傳統(tǒng)教學(xué)模式下由腫瘤內(nèi)科高年資主治以上醫(yī)師進(jìn)行腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的授課，改變以往的被動(dòng)灌輸式教學(xué)模式，在傳統(tǒng)授課加強(qiáng)基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，整合CBL或PBL教學(xué)模式，引入經(jīng)典病例，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師有機(jī)會(huì)將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床。通過與患者交流詢問并采集病史，初步培養(yǎng)與患者溝通的能力和方法。將采集病史過程中遇到的問題記錄下來，通過查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，對(duì)特定腫瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療有一些初步了解和概念后，由帶教教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析、提問和解答。學(xué)生之間展開討論，帶教教師即時(shí)分析、糾正錯(cuò)誤，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，引導(dǎo)并訓(xùn)練學(xué)生正確的臨床思維，最后進(jìn)行總結(jié)，達(dá)成共識(shí)。在此基礎(chǔ)上還可以引入網(wǎng)絡(luò)教育[6]，應(yīng)用微信平臺(tái)，建立“病例討論群”，使生生、師生之間更方便、快捷地進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)。

1.2 該模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)

該模式充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)加強(qiáng)了理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的聯(lián)系。在傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式下，通過帶教教師的基礎(chǔ)知識(shí)傳授，在鞏固專業(yè)知識(shí)的同時(shí)讓實(shí)習(xí)醫(yī)師自己對(duì)具體病例診療進(jìn)行信息提取和總結(jié)，然后由帶教教師進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的講解和臨床指導(dǎo)。這樣就充分發(fā)揮了兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，使得學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面都得到提高，做到相輔相成。這不僅讓學(xué)生對(duì)診療、討論過的疾病有更深入直觀的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，還可以拓展臨床思維，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在該模式下不僅增加了學(xué)生的臨床病例分析和處理的經(jīng)驗(yàn)，也解決了學(xué)生因?qū)嵙?xí)時(shí)間不足無法進(jìn)行臨床科室實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，使所學(xué)知識(shí)真正能做到活學(xué)活用、融會(huì)貫通。

2 基于提高臨床技能的針對(duì)性整合模式

針對(duì)性整合模式可應(yīng)用于住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士。

2.1 既往教學(xué)中的不足及整合模式的具體應(yīng)用

規(guī)培生及專碩生的培養(yǎng)重點(diǎn)側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生從事某一特定臨床專業(yè)實(shí)際工作的能力，但是從醫(yī)院及科室角度來說，將二者分開進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)社會(huì)資源造成了一定浪費(fèi)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)與住院醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)該同步，這樣才有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)高等教育事業(yè)的發(fā)展[7]。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)生來說，理論知識(shí)相對(duì)較扎實(shí)，但在臨床技能實(shí)際操作方面相對(duì)薄弱，于是我們采用了基于提高臨床技能的針對(duì)性整合模式進(jìn)行帶教。

這種帶教模式對(duì)帶教教師提出了更高要求。為此，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院充分發(fā)揮師資力量雄厚的優(yōu)勢(shì)，成立了以中級(jí)職稱以上醫(yī)師為主的培養(yǎng)指導(dǎo)小組，定期開設(shè)講座并參與指導(dǎo)學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃制定與實(shí)施：①借鑒本科生培養(yǎng)模式，通過病例引導(dǎo)和教師指導(dǎo)下的課堂討論、資料查詢、自學(xué)等方式啟發(fā)學(xué)生研究、討論有關(guān)醫(yī)學(xué)問題，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)；②減少臨床課堂講授內(nèi)容，適當(dāng)增加病房小講座和病例討論內(nèi)容，加強(qiáng)各種類型的床旁教學(xué)，以增加學(xué)生接觸臨床實(shí)際的機(jī)會(huì)；③引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人和臨床多站考試等方法，加強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練，并根據(jù)規(guī)培生及專碩生的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，積極改革和探索現(xiàn)代化的教學(xué)方法與手段，注重對(duì)學(xué)生知識(shí)、能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生的綜合素質(zhì)得到全面提高[8-9]。每一階段帶教結(jié)束后都進(jìn)行量化考核，由帶教教師反饋問題并解答，形成“實(shí)踐—反饋—提高—再實(shí)踐”的流程，使規(guī)培生及專碩生的實(shí)際臨床能力獲得真正的提高。在全球信息飛速發(fā)展及知識(shí)流動(dòng)下，具備創(chuàng)造性思維和處理海量信息的能力及獲得適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的能力非常重要。特別是在加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的同時(shí)，更要注重對(duì)規(guī)培生與臨床專碩士進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力、基本操作能力的培養(yǎng)，使之形成規(guī)范化的臨床能力訓(xùn)練體系[10]。

2.2 該模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)

這種強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和在實(shí)踐中學(xué)習(xí)能力的教學(xué)方法可以顯著提高其實(shí)踐操作能力，能更好地適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的節(jié)奏。培訓(xùn)過程中根據(jù)學(xué)生所完成的各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容來考評(píng)，包括大病歷、病種、操作技術(shù)、出科小結(jié)等，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、虛擬患者、多媒體等手段及多站考核的形式，可以更加客觀、多層次、多角度和全方位地評(píng)價(jià)受訓(xùn)者的臨床技能。這也同時(shí)強(qiáng)化了教師的教學(xué)意識(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)療、教學(xué)、科研的緊密聯(lián)系，真正讓學(xué)生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而培養(yǎng)良好的科研及臨床思維能力，為將來更快、更好地投入到臨床實(shí)際工作中打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 基于專業(yè)拓展的針對(duì)性整合模式

針對(duì)性整合模式可應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師和高年資規(guī)培醫(yī)師。

3.1 既往教學(xué)中的不足及整合模式的具體應(yīng)用

進(jìn)修醫(yī)師或高年資規(guī)培醫(yī)師，有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但各個(gè)地區(qū)或醫(yī)院來的進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)療水平參差不齊，教育背景復(fù)雜，這對(duì)培訓(xùn)本身提出了更高的要求。針對(duì)這部分人群還不能完全拋棄傳統(tǒng)的教學(xué)模式，但要有所側(cè)重[11]。與本科生、規(guī)培生及專碩生等臨床培訓(xùn)對(duì)象相比，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重知識(shí)更新，更側(cè)重于“新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法”，關(guān)注學(xué)科前沿最新內(nèi)容，拓寬視野。

該模式下，我們?cè)趦?nèi)容上立足科室實(shí)際，緊跟腫瘤學(xué)科前沿，在形式上采取以下帶教方式：①院內(nèi)講座制度化、常態(tài)化，方便進(jìn)修醫(yī)師合理安排時(shí)間參加學(xué)習(xí)，以最大程度地緩解醫(yī)務(wù)人員在工作之余進(jìn)行再學(xué)習(xí)的壓力[12-13]；②引入網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的教育培訓(xùn)手段，帶教醫(yī)師可以通過微信平臺(tái)制作微課內(nèi)容供進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流，在分享臨床病例的同時(shí)進(jìn)行病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)，在解答進(jìn)修醫(yī)師反饋問題的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)師攝取知識(shí)的積極主動(dòng)性以及臨床研究思維的引導(dǎo)和培養(yǎng)[14]；③充分利用醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，采用MDT模式及視頻交流會(huì)議與院內(nèi)外同行進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和學(xué)習(xí)，擴(kuò)大視野、更新知識(shí)；④在整個(gè)教學(xué)過程中滲透醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的學(xué)習(xí)，有利于進(jìn)修醫(yī)師查閱文獻(xiàn)、擴(kuò)展和延伸自己的自學(xué)能力和分析、解決問題的能力，同時(shí)也需要定期量化考核，全面提高帶教質(zhì)量。

3.2 該模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)

該模式的個(gè)性化、自主性、交互性和即時(shí)性等優(yōu)勢(shì)突出，不受時(shí)間和空間的限制和約束，不僅能讓進(jìn)修醫(yī)師和高年資規(guī)培醫(yī)師拓寬見識(shí)，了解全國各地就診的疑難、罕見病例，為自己的臨床實(shí)踐積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，還能領(lǐng)略大咖們的風(fēng)采，學(xué)習(xí)各專家的臨床診療思維以及跨學(xué)科綜合思維的能力，對(duì)自我臨床能力的提高起到事半功倍的效果。

綜上所述，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一個(gè)長期、系統(tǒng)并與時(shí)俱進(jìn)的過程，它與我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的診療水平和發(fā)展息息相關(guān)，關(guān)系到人們的生命與健康。如何更好地培養(yǎng)和再教育各階段醫(yī)師，讓腫瘤學(xué)帶教任務(wù)能在較短的時(shí)間內(nèi)取得更好的教學(xué)效果，真正做到對(duì)帶教學(xué)生各個(gè)方面的提高和培養(yǎng)，也是我們每一位帶教醫(yī)師的責(zé)任所在。當(dāng)然，各種教學(xué)方法及模式的組合不是固定不變的，其目的在于更有效地提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量和效益，有利于提高臨床醫(yī)師分析、解決臨床問題的能力。這也是我們提出針對(duì)性整合教學(xué)模式的初衷。這就需要我們?cè)诮逃^念上全面轉(zhuǎn)變、教育方式上不斷調(diào)整、有關(guān)科室及部門共同協(xié)調(diào)工作以推進(jìn)腫瘤專業(yè)教學(xué)改革的更大進(jìn)步。