韓金榮，朱西杰

（寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生、假幽門(mén)腺化生（IM）的一種慢性胃部疾病[1]。屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”“呃逆”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的診斷，機(jī)理非常明確，針對(duì)性給藥，靶向作用相當(dāng)好，雖療效快但復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大、治療費(fèi)用偏高，存在一定的局限性[2]，而臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥可以控制、截?cái)辔s性胃炎進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)萎縮[3]。筆者有幸?guī)煆拿麕熤煳鹘?，學(xué)習(xí)從微觀的角度去辨證治療慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨萎縮部位與面積

1.1 萎縮部位

CAG的病因包括Hp感染、膽汁反流、年齡、高鹽及低維生素飲食等[4]，且西北地區(qū)又以燥邪為主，燥易傷津，故CAG患者多表現(xiàn)出胃陰不足的特點(diǎn)。胃竇是慢性萎縮性胃炎最多見(jiàn)的病變部位，導(dǎo)師認(rèn)為胃竇是通降水谷的主要場(chǎng)所，其萎縮主要表現(xiàn)為胃脘痞悶不適或灼痛、食少納呆、大便稀溏、饑不欲食等。應(yīng)選用益胃湯加減，方中炙黃芪和太子參益氣健脾，炙黃芪可用至40g，沙參、石斛、麥冬養(yǎng)陰生津，白芍緩急止痛，制香附行氣解郁止痛，延胡索活血利氣止痛，三七活血化瘀，黃連、吳茱萸相伍，具有瀉火、疏肝、止痛之功，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，全方具有健脾益氣，養(yǎng)陰生津止痛之效。人體攝食后，胃壁隨之?dāng)U展，以適應(yīng)容納食物之需，胃底部萎縮較少見(jiàn)，若消化機(jī)能下降，發(fā)生萎縮，導(dǎo)致胃底受納作用降低，多致脾胃氣虛，用藥應(yīng)溫而不燥，這時(shí)需加用人參、山藥、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、焦三仙、砂仁、陳皮、木香等健脾益氣和胃。胃體位于胃竇和胃底之間，具有腐磨水谷、受盛化物的功能，若發(fā)生萎縮，胃不能正常腐磨水谷，導(dǎo)師選用理中湯加減，加入炙黃芪、白術(shù)、茯苓、草果、藿香增強(qiáng)腐熟水谷的功能，對(duì)于食完即脹、噯腐酸水、完谷不化者，用四磨湯加減治療，以烏藥行氣疏肝解郁為君；沉香下氣降逆平喘；檳榔行氣導(dǎo)滯除心下痞滿(mǎn)，共為臣藥，三藥共用，行氣疏肝消痞滿(mǎn)。

1.2 萎縮面積

飲食、情志、六淫等多種因素可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失健，日久則胃絡(luò)瘀滯，腺體逐漸減少、萎縮，發(fā)生于胃竇部萎縮面積較小，但癥狀卻重，應(yīng)用山楂、烏梅、草果、神曲、麥芽等藥；發(fā)生于胃底部和胃體部的萎縮面積相對(duì)來(lái)說(shuō)較大，可用陳皮、厚樸、紫蘇梗、香附、砂仁、雞內(nèi)金、神曲、炒檳榔等以補(bǔ)中寓通、調(diào)暢氣機(jī)，以免純補(bǔ)益壅滯中焦。

2 辨萎縮程度

2.1 輕度萎縮--疏肝解郁

多見(jiàn)于肝胃氣滯證與肝胃郁熱證[5]。肝胃氣滯證既可為單純的胃氣壅滯，也可與肝同病，肝氣郁滯，可選用逍遙散加減治療，選藥白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，加引經(jīng)藥柴胡、薄荷入肝經(jīng)疏泄肝郁，配白芍柔肝緩肝，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。導(dǎo)師提出胃腸氣滯治療的關(guān)鍵是排氣滯，補(bǔ)氣行氣加破氣下氣等于排氣。破氣藥與補(bǔ)氣藥相伍，起到行氣的效果，用炙黃芪60g，大補(bǔ)脾胃之氣，配合三棱、莪術(shù)破氣散結(jié)，加用香附、厚樸、枳實(shí)、沉香行氣降逆，佐以杏仁、郁李仁下氣降逆[6]。肝胃郁熱證，臨床見(jiàn)急躁易怒，口苦咽干，目赤耳鳴，胃脘嘈雜不適或灼痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。導(dǎo)師常選用左金丸加減，重用黃連，清瀉肝火，黃連也善清胃熱。若純用大苦大寒之黃連必傷脾陽(yáng)胃陽(yáng)，伍以辛熱之吳萸萸制約黃連之苦寒，使其瀉火卻無(wú)涼遏之弊，同時(shí)加用半枝蓮、山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，牡丹皮、梔子清熱涼血，最終使得肝胃之火得以清解。

2.2 中度萎縮--養(yǎng)陰生津

多見(jiàn)于胃陰不足證，臨證可見(jiàn)胃脘灼熱隱隱作痛或脘腹痞滿(mǎn)，口燥咽干，饑不欲食，大便秘結(jié)，舌紅少苔、無(wú)苔或剝脫苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。導(dǎo)師常選用益胃湯加減，藥用北沙參、麥冬、生地、玉竹、川牛膝、知母等。噯腐吞酸加草果、石斛；胃中疼痛加炒蒲黃、五靈脂，活血化瘀止痛。CAG病程較長(zhǎng)癥狀纏綿難愈，伴有癌前病變者，此型較多見(jiàn)，可兼見(jiàn)血瘀、氣滯、郁熱，治療時(shí)在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上可加理氣、活血、化瘀、清熱藥，適當(dāng)加入烏梅、白芍、甘草等酸甘化陰之品以養(yǎng)陰生津。

2.3 重度萎縮--活血通絡(luò)

多見(jiàn)于胃絡(luò)瘀血證，萎縮性胃炎是一個(gè)長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程，尤其合并腸上皮化生階段，導(dǎo)師認(rèn)為脾胃氣虛或脾胃陰虛為基本病機(jī)，脾胃虛弱日久終見(jiàn)血滯胃絡(luò)致瘀，可見(jiàn)胃脘痞悶，痛有定處，舌質(zhì)紫暗、舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈象弦澀等血瘀之征，此乃病之標(biāo)。慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變是胃黏膜癌變過(guò)程中的重要階段，在此階段采取積極治療的手段能阻止或者逆轉(zhuǎn)胃黏膜癌變進(jìn)程，降低胃癌發(fā)病率[7]。根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”的理論，臨床可見(jiàn)三個(gè)證型[8]：一絡(luò)脈瘀阻證，外邪侵入脈中，壅塞氣機(jī)，導(dǎo)致絡(luò)脈氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，絡(luò)氣郁滯。這時(shí)導(dǎo)師采用辛潤(rùn)通絡(luò)法，藥用旋覆花湯加當(dāng)歸尾、桃仁之類(lèi)治療。二絡(luò)脈空虛證，“邪之所湊，其氣必虛”，久病體虛，絡(luò)脈滲灌輸布?xì)庋δ苷系K，絡(luò)虛易致外邪內(nèi)侵；絡(luò)氣不足，更易致絡(luò)中現(xiàn)血瘀和痰凝，也會(huì)進(jìn)一步加重痰、瘀、毒諸邪瘀阻，表現(xiàn)為“正虛邪戀”的病機(jī)變化。此時(shí)當(dāng)需補(bǔ)氣通絡(luò)，導(dǎo)師運(yùn)用旋復(fù)花湯加黃芪、甘草治療；三絡(luò)脈損傷證，病邪犯及絡(luò)脈日久，血瘀痰凝，久則聚而為“瘀毒”或“痰毒”。這種瘀毒形成之后，難以由絡(luò)脈排出體外，且漸漸形成有形之積，胃鏡下可見(jiàn)到病灶處黏膜顆粒狀不平、結(jié)節(jié)狀增生等改變。這時(shí)病情復(fù)雜，導(dǎo)師治療時(shí)首先選用旋覆花湯加桂枝、薤白之類(lèi)治標(biāo)。若以上治療無(wú)效或效果不佳，還可加辛味入絡(luò)藥如冰片、降香；蟲(chóng)類(lèi)入絡(luò)藥如水蛭、地龍；搜風(fēng)入絡(luò)藥如全蝎、蜈蚣；祛痰入絡(luò)藥如半夏、石菖蒲，多藥協(xié)同，諸癥自除[9]。

2.4 癌前病變--標(biāo)本兼治

CAG發(fā)展到這個(gè)階段，胃黏膜損傷加重，組織變性，代償性增生見(jiàn)胃黏膜隆起、腫塊、癌組織浸潤(rùn)、潰瘍、壞死等，應(yīng)積極以手術(shù)治療為主的綜合治療，同時(shí)應(yīng)提高機(jī)體免疫功能、抗病能力，加強(qiáng)胃粘膜的屏障。針對(duì)CAG的主要病因：HP感染，我們選用副作用少、耐藥性小的中藥，如：黃連、黨參、白芍、石斛、延胡索、丹參等。同時(shí)根據(jù)胃鏡下病變來(lái)選用中藥，如：胃絡(luò)瘀阻，用丹參、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、三七粉等養(yǎng)血活血化瘀；腸腺或幽門(mén)腺化生，為熱毒郁結(jié)，用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、黃連等；間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)是濕毒郁阻，用生薏仁、蒼術(shù)、半夏等；血流減少，胃黏膜蒼白，用川芎、五靈脂、三七粉、血竭等；腸上皮化生或者不典型增生，多為瘀（痰）熱搏結(jié)而為，痰熱用白花蛇舌草、絞股藍(lán)、半枝蓮、八月札等；瘀熱用丹參、三七粉、三棱、莪術(shù)等。CAG是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)對(duì)胃粘膜病變的微觀辨證逐步完善起來(lái)，對(duì)宏觀辨證施治是有益補(bǔ)充及延伸[10]。朱西杰教授根據(jù)自己二十多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，微觀辨證，根據(jù)病程進(jìn)展、萎縮部位與面積、萎縮程度不同給予不同的治療方法和治療方藥，臨床取得較好的療效，以饗讀者。

[1] 魏瑋,楊洋.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)藥研究難點(diǎn)及對(duì)策[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床 ,2017,24(6)：20-22.

[2] 張薔,朱西杰,孔娟,等.朱西杰運(yùn)用虛實(shí)關(guān)聯(lián)動(dòng)態(tài)辨證法治療慢性萎縮性胃炎[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,59(2)：225-229.

[3] 姜寧,黃宣,范一宏,等.中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌前病變療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,24(1)：149-154.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009,深圳)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2010,18(5)：345-349.

[5] 喬伊娜,朱西杰,安婷婷.朱西杰多層次多靶點(diǎn)動(dòng)態(tài)袪邪法辨治胃癌前病變(PLGC)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2016,30(6)：8-12.

[6] 喬伊娜,朱西杰,李衛(wèi)強(qiáng).朱西杰教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2017,26(11)：86-88.

[7] 孟建宇,譚杰,郭玉婷,等.慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜中醫(yī)微觀辨證與癌前病變特征分析[J].中醫(yī)雜志,2015,56(15)：1309.

[8] 燕東,王少麗,白宇寧,等.基于絡(luò)病理論探析慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機(jī)[J].中醫(yī)雜志,2015,56(15)：1283.

[9] 李衛(wèi)強(qiáng).朱西杰臨證手記[M].寧夏：黃河出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)陽(yáng)光出版社 ,2014：26.

[10] 白宇寧,張潤(rùn)順,朱昱翎,等.從“脾虛絡(luò)阻毒損”辨治慢性萎縮性胃炎及癌前病變[J].中醫(yī)雜志,2013,40(11)：28.