左軍，王鑫洪

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000）

0 引言

痛經(jīng)，又名“經(jīng)行腹痛”、“經(jīng)期腹痛”等，最早見(jiàn)于《金匱要略》。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)病之一，指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者[1]。表現(xiàn)有：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)血量少，血流不暢，經(jīng)色黯淡有血塊，面色蒼白，舌黯苔白，脈沉緊等。國(guó)外研究報(bào)道原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率在20%-90%之間[2-3]。據(jù)我國(guó)1980年的抽樣調(diào)查顯示，痛經(jīng)的發(fā)病率為33.19%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占33.06%，嚴(yán)重影響工作及生活者占13.59%，并且寒凝型患者居多[4]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》教材中，將痛經(jīng)分為以下類(lèi)型：氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、腎氣虧損[5]。主要治療方法有：疏肝解郁法；活血化瘀法；溫經(jīng)驅(qū)寒法；清熱涼血法；益氣補(bǔ)血法等[6]。本文以原發(fā)性寒凝型痛經(jīng)的治療研究作為研究對(duì)象。現(xiàn)將具體總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)寒凝型痛經(jīng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

“痛經(jīng)”最早來(lái)自《金匱要略》中提到的“經(jīng)

水不利，少腹?jié)M痛”。《婦人大全良方》認(rèn)為“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，此山寒氣客于血室，血凝不行，所以發(fā)痛?！薄毒霸廊珪?shū)》謂：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結(jié)不行則留聚為痛?！薄逗?jiǎn)明醫(yī)彀》：“或行經(jīng)時(shí)，手掬水漿，口食生之冷，留阻敗血?！备登嘀飨壬跁?shū)中記載“火肝屬木而藏血，最?lèi)猴L(fēng)寒。婦人與行經(jīng)之際，腠理大開(kāi)，適逢風(fēng)之吹寒之襲，經(jīng)水之道路亦隨之而俱閉。”《女科輯要》：“蓋寒主收引，小腹必常冷痛?！薄端氖バ脑础罚骸敖?jīng)行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也。緣其水土濕寒，乙木抑遏，血脈凝澀不暢。”

2 中醫(yī)藥治療寒凝型痛經(jīng)的臨床研究進(jìn)展

2.1 內(nèi)治法

中醫(yī)臨床治療痛經(jīng)以口服湯藥為主，其配伍多以溫經(jīng)通脈為主。王秀玲[7]按《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)選取58份病例，分別給艾附暖宮丸和當(dāng)歸片。一療程后，得出艾附暖宮丸治療效果更明顯。林元理[9]等人將用布洛芬加生化湯加減治療和給予布洛芬緩釋膠囊的患者對(duì)比。治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，布洛芬加加減生化湯的中西醫(yī)結(jié)合的方式療效更好。張福云[10]將患者分別口服暖宮七味散和芬必得。3個(gè)月經(jīng)周期后證明暖宮七位散能夠提高原發(fā)性痛經(jīng)患者血清PGE2水平，降低PGF2α水平，PGF2α/PGE2，改善子宮微循環(huán)，能夠提高臨床療效。付維紅[11]經(jīng)總結(jié)，得出少腹逐瘀湯治療效果顯著，值得臨床廣泛應(yīng)用。此外，還有研究顯示[12-14]，柴芍暖肝湯、溫經(jīng)湯、四物湯等均能有效治療寒凝型痛經(jīng)。

以上方劑中除甘草外，使用頻率最高的是當(dāng)歸，川芎和白芍，其次是延胡索，桂枝，干姜。

當(dāng)歸加川芎和白芍是四物湯去掉地黃。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，本是用于傷重腸中瘀血者。然血得熱則行，得寒則凝，通則不痛。以此為基礎(chǔ)即有活血行血之功?！度杖A子本草》記載當(dāng)歸甘溫，治一切血。女子以血為重，而寒凝型痛經(jīng)需要治血養(yǎng)血?！侗静輦湟氛J(rèn)為白芍能和血脈，散惡血，緩中止痛。《本草綱目》所謂的血中氣藥即是川芎?！端幮再x》認(rèn)為川芎氣溫，能助清陽(yáng)之氣上行止痛，養(yǎng)新生之血調(diào)經(jīng)。故三個(gè)藥物配伍能夠祛瘀生新，溫血止痛。

《日華子本草》記錄延胡索暖腰膝，撲損瘀血。適合痛經(jīng)伴手腳涼，腰膝酸等癥。《藥性歌括四百味》記載干姜味辛，炮苦逐冷。桂枝記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛、甘，性溫，能散寒解表，溫通經(jīng)脈，通陽(yáng)化氣。故再配伍這三藥亦是溫血止痛，溫經(jīng)行血。

“寒則泣不能流，溫則消而去之”。眾方多以四物湯為基礎(chǔ)，配以溫經(jīng)活血、通脈驅(qū)寒之藥，共奏活血溫血之效。

2.2 外治法

外治法能成功避免避免首過(guò)效應(yīng)和患者拒藥的情況，方便安全，故也得到了廣泛應(yīng)用。吳桂雯等[15]應(yīng)用Flir-SC620型紅外熱像儀，經(jīng)觀察體表溫度，認(rèn)為關(guān)元和三陰交穴體表紅外熱像溫度降低可以作為輔助診斷寒凝型痛經(jīng)的臨床診斷依據(jù)之一。郝倉(cāng)倉(cāng)[16]將用布洛芬緩釋膠囊治療，和采用隔姜灸神闕穴聯(lián)合針刺三陰交、足三里等治療的患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，隔姜灸配合針刺治療遠(yuǎn)期療效的VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此方法對(duì)于寒凝型原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。秦海峰[17]為治療組患者針刺腎俞、命門(mén)、中極等，對(duì)照組給予消炎痛。3個(gè)月后，癥狀積分和視覺(jué)模擬評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種治療方式均能治療寒凝痛經(jīng)，但是針灸更能改善痛經(jīng)。

神闕屬任脈，為“先天之根蒂，后天之氣舍”。氣海、關(guān)元、中極穴位于任脈?！鹅`樞》記載說(shuō)“沖脈、任脈皆起于胞中”。任脈，“陰脈之海”，與督脈共理人體百脈，具調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行之作用。Gharloghi S等對(duì)三陰交穴和地機(jī)穴進(jìn)行穴位按壓能夠顯著緩解痛經(jīng)其持續(xù)后遺效應(yīng)可達(dá)兩小時(shí)。[18]三陰交、地機(jī)、血海均位于脾經(jīng)?！峨y經(jīng)》記載“脾主裹血，溫五臟?！惫时咀C型治脾理血?！鹅`樞》記載“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃”，足太陰脾經(jīng)的循行抵少腹?！恫砂帯分杏涊d“關(guān)元，小腸募，三陰任脈之會(huì)”，脾經(jīng)和胞宮氣意相通。足三里，《靈樞·五邪》中指出：“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛，調(diào)于三里?！薄侗怡o心書(shū)》記載“腎俞二穴，蓋腎為一身之根蒂，先天之真源，本牢則不死?！崩顣r(shí)珍記載的命門(mén)是藏精系胞之物，《難經(jīng)》認(rèn)為其氣與腎通。

不論溫針還是循經(jīng)按摩，都離不開(kāi)溫經(jīng)引熱、理血通脈的原則?！皻庋撸矞囟鴲汉??！本C上所述，外治法治療寒凝型痛經(jīng)以任脈、脾經(jīng)為主，溫煦經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血。

2.3 內(nèi)外結(jié)合法

饒偉國(guó)[19]通過(guò)臨床觀察證實(shí)定宮暖胞丸配合龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄖ委熡行В粌H鎮(zhèn)痛，且有維持效應(yīng)，能夠提高患者生活質(zhì)量。譚克平[20]通過(guò)埋線十七椎及雙側(cè)次髎穴配合中藥治療發(fā)現(xiàn)患者VAS評(píng)分和癥狀積分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳靄榮[21]對(duì)患者應(yīng)用少腹逐瘀湯加味聯(lián)合穴位敷貼法治療，對(duì)比用藥采用單味顆粒劑的穴位貼敷法，采用VAS疼痛評(píng)分、CMSS痛經(jīng)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比各組疼痛緩解情況，發(fā)現(xiàn)少腹逐瘀湯加味聯(lián)合穴位敷貼法更能有效改善患者癥狀。

選取穴位基本以脾經(jīng)為主，充分體現(xiàn)脾主血的重要地位。穴位止痛緩急為主，同時(shí)充分體現(xiàn)精血同源。內(nèi)外兼治，效果明顯。

3 中醫(yī)藥治療寒凝型痛經(jīng)的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

臨床觀察外，也有科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)藥治療對(duì)寒凝型痛經(jīng)有良好效果。馬堃等[22]對(duì)比了口服定坤丹、婦科再造膠囊的患者，三個(gè)周期后提出定坤丹臨床療效顯著，其可能是通過(guò)降低血清GPF2α，ET，PAF水平，增加子宮血流灌注，糾正局部組織缺血，從而緩解疼痛。郝倉(cāng)倉(cāng)[16]將用布洛芬緩釋膠囊治療，和采用隔姜灸神闕穴聯(lián)合針刺三陰交、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)穴治療的患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，隔姜灸配合針刺治療遠(yuǎn)期療效的VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此方法療效顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

王洋[23]等通過(guò)對(duì)針刺模型大鼠關(guān)元穴的觀察，發(fā)現(xiàn)寒凝證類(lèi)痛經(jīng)大鼠血液中血管舒縮物質(zhì)明顯紊亂，針刺關(guān)元穴能夠改善痛經(jīng)大鼠扭體反應(yīng)緩解痛經(jīng)程度，并能良性調(diào)節(jié)TXB2及6-keto-PGF1a。崔曉等[24]觀察針刺和艾灸三陰交穴分別對(duì)寒凝類(lèi)痛經(jīng)模型大鼠子宮張力和子宮收縮素受體的影響，得出結(jié)論：兩種治療方法均有效，但艾灸效果更好。

4 討論與展望

綜上所述，寒凝型痛經(jīng)是寒客沖任，血為寒凝，傷及陽(yáng)氣，不通則痛。內(nèi)治法的藥物配伍主要以四物湯為基礎(chǔ)，進(jìn)一步配合溫里藥物如桂枝、延胡索、干姜等，再根據(jù)具體癥狀進(jìn)行加減變化。“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，故卒然而痛。”女子以氣血為重，故方藥配伍始終以溫經(jīng)通脈，活血化瘀，調(diào)養(yǎng)氣血為主。湯劑方便隨證加減，而且效果顯著，但部分患者容易出現(xiàn)拒藥的情況。外治法皆是以任脈、脾經(jīng)為重點(diǎn)，意在理血脈，溫經(jīng)絡(luò)。外治法相對(duì)來(lái)說(shuō)，使用方便，安全性高，也可以避免患者因?yàn)樗幬锟酀芩幍那闆r，有利促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。口服藥物配合艾灸、針灸等方式，也是以溫經(jīng)驅(qū)寒為主要治療原則，值得廣泛推廣。但本方式不夠便捷，更需要患者大力配合。三法均是以溫陽(yáng)通脈為治療原則，以溫血為重，以通脈為用。

無(wú)論是臨床治療還是實(shí)驗(yàn)研究均能證明中醫(yī)藥對(duì)于治療寒凝型痛經(jīng)有著獨(dú)特的效果，但仍需要醫(yī)生辯證準(zhǔn)確，隨證治之。望患者能對(duì)本病引起重視，積極配合治療，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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