李笑生 楊國勝

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)是一種常見的引起中老年患者排尿困難的泌尿外科良性疾病[1-2]。多年來經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate， TURP)一直被認為是治療繼發(fā)于BPH的中度至重度下尿路癥狀的金標準[2]。然而，TURP存在出血和經(jīng)尿道電切綜合征等嚴重圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險，且手術(shù)學習曲線長[3]。綠激光選擇性前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate， PVP)作為一種出血少、并發(fā)癥少、恢復快、易操作的手術(shù)技術(shù)也在臨床上得到廣泛應用[4]。本文對最近關(guān)于綠激光治療BPH的研究做一綜述。

一、綠激光的特點

綠激光是一種波長為532 nm的激光，是由波長為1 064 nm的釹：釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光束通過磷酸氧鈦鉀(potassim-titanyl phosphate， KTP)晶體或三硼酸鋰(1ithium triborate， LBO)晶體時頻率加倍而波長減半得到的，因該激光波長落在綠色可見光波段，故稱綠激光[5-7]。綠激光是一種連續(xù)的非接觸式激光。綠激光因光的互補原理被血紅蛋白強烈吸收，但不被水吸收，可以對富含血紅蛋白的BPH組織起良好的汽化止血作用[7]。綠激光穿透深度約0.8 mm，可以在汽化的前列腺組織上形成 1～2 mm 的凝固層[8]，可有效地汽化切除前列腺組織，但又不會形成巨大焦痂而影響手術(shù)操作或?qū)е滦g(shù)后嚴重水腫及腐肉形成。

二、綠激光的發(fā)展史

1997年，60 W的綠激光開始應用于治療BPH，梅勒診所的Malek等[9]成功地應用綠色532 nm KTP激光在BPH患者中進行手術(shù)，激光汽化治療阻塞性前列腺增生癥成為了可用的臨床技術(shù)。

2002年初,美國Laserscope公司將80 W的綠激光設備應用于治療BPH，由此綠激光汽化前列腺手術(shù)開始在臨床上推行[10]。但是其在處理大體積前列腺(>80 g)時，存在手術(shù)時間長、激光纖維使用多等問題。

為了降低KTP的局限性，同時提高與傳統(tǒng)TURP相類比的手術(shù)效果，2006年高性能系統(tǒng)(High Performance System， HPS) 120 W激光被推出并應用。該激光的應用介質(zhì)也由KTP替換為LBO，此外還增添了雙功率模式(高功率汽化、低功率凝固)，與之前兩種功率相比能量增加100%(120 W vs 60 W)和50%(120 W vs 80 W)，產(chǎn)生更高的能量密度，大大提高了汽化效率與汽化速度[8,11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為了更進一步縮短手術(shù)時間，XPS(GreenLight Xcelerated Performance System, XPS)180 W激光由美國醫(yī)療系統(tǒng)公司于2011年投放市場。在標準連續(xù)模式下，通過LBO晶體產(chǎn)生的532 nm激光功率增加了50%。由于第一代和第二代纖維使用過程中發(fā)射激光功率有顯著的損失(31%～49%)，而且與組織接觸導致纖維尖端碳化，使光學系統(tǒng)過熱而退化，因此改用MoXy光纖，該纖維內(nèi)部有鹽水不斷冷卻并且頭端有金屬覆蓋，保持了良好的能量傳導效果[6,12]。

三、綠激光在動物中的研究應用

綠激光應用于BPH的治療已有二十余年歷史，動物實驗為臨床技術(shù)的應用提供基礎支持。不同功率綠激光動物實驗提示綠激光治療BPH具有安全、高效性。

1997年Kuntzman等[13]率先將60 W KTP激光應用于體外實驗，結(jié)果顯示應用26 min可在犬前列腺中產(chǎn)生直徑3.0 cm的空腔，術(shù)后7周形成2.5 cm空腔且無黏膜下纖維化，而新鮮離體人類和犬前列腺組織的汽化需要相似的能量(15.2 kJ/cm3vs 13.7 kJ/cm3，P>0.6),表明60 W KTP激光可以快速和無血地去除前列腺組織，且人類和犬尸體前列腺之間KTP激光汽化的功效沒有區(qū)別。因此，KTP激光汽化可能成為一種安全有效的治療BPH的外科方法。2008年Lee等[14]對80 W和120 W綠激光應用于活體犬前列腺的汽化功效進行了探討，發(fā)現(xiàn)將40 W、80 W和120 W KTP激光分別作用于犬前列腺組織5 s、10 s和15 s后，汽化深度為4 mm至全厚度，凝固深度僅為1.2～2.5 mm，顯示隨著功率的升高，汽化深度逐漸增加，但是凝固層深度不變或輕度變淺，并隨著激光作用時間保持相當?shù)男Ч?，表?20 W綠激光汽化能力更強，而凝固止血能力無統(tǒng)計差異。2009年Malek等[8]的實驗得到上述相同結(jié)論，且8周后的前列腺組織愈合均良好，也為術(shù)后伴發(fā)的尿路刺激癥狀的改善提供了依據(jù)。2011年Malek等[15]的實驗同樣證實了XPS 180 W激光的臨床實用性，為其對大體積前列腺的處理提供了實驗依據(jù)，與120 W綠激光相比，180 W能夠“無血化”地產(chǎn)生更大的腔道(11.8 cm3vs 6.7 cm3，P=0.014)，汽化組織速率更高(2.3 cm3/min vs 1.3 cm3/min，P=0.03),速度更快(0.5 min/cm3vs 0.8 min/cm3，P=0.003)，凝固層更深[(2.0±0.4)mm vs (1.5±0.3)mm，P≤0.005]，8周后創(chuàng)面愈合良好。隨著功率的增大，汽化效率增高，汽化速度增快，凝固層加深但與前列腺組織仍有良好的相互作用且不影響創(chuàng)面愈合，為綠激光在臨床安全高效應用奠定了理論基礎。

四、綠激光的臨床應用效果

綠激光在臨床應用多年，大量文獻報道其臨床療效良好，術(shù)后患者排尿癥狀(國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分等)及排尿參數(shù)(最大尿流率、殘余尿量等)均有明顯改善，對性功能影響也較小，是一種可廣泛推廣應用的技術(shù)。

1.在處理高?？鼓颊叻矫妫弘S著人均壽命的延長及人口老齡化的進展，許多BPH患者因合并各種心腦血管疾病而需要抗凝治療，傳統(tǒng)的TURP手術(shù)因存在術(shù)中出血問題而被限制使用，而綠激光被血紅蛋白強烈吸收的特性使其在手術(shù)中能夠達到良好的止血效果并保持良好的手術(shù)視野，保證了手術(shù)的順利進行且表現(xiàn)出良好的治療效果。

2007年Ruszat等[16]對116例服用抗凝藥物行80 W PVP治療的患者進行了對照研究，術(shù)后血紅蛋白下降(抗凝組下降8.6%，對照組下降8.8%)無統(tǒng)計學差異，無輸血等并發(fā)癥，術(shù)后3、6、12和24個月規(guī)律隨訪，國際前列腺癥狀評分和殘余尿量降低、最大尿流率明顯增加，認為PVP可作為高危出血癥狀性BPH患者的一線手術(shù)治療。2008年Woo等[17]的一項國際多中心研究探討了應用HPS 120 W激光治療服用抗凝藥物的BPH患者的療效，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后及4.2個月隨訪期間排尿癥狀及參數(shù)兩組間無顯著差異。2016年Lee等[18]的一項國際多機構(gòu)臨床研究探討了XPS 180 W綠激光對384例BPH患者的療效，抗凝組中146例(38%)、34例(8.9%)和57例(14.8%)患者分別使用了阿司匹林、氯吡格雷和華法林，兩組在術(shù)中出血、尿路感染、尿潴留、尿道狹窄和再次手術(shù)方面無明顯差異，國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分、最大尿流率、殘余尿量及PSA均有明顯改善。

2.在處理不同體積前列腺方面：EAU指南指出TURP仍是治療前列腺體積<80 ml的BPH引起的下尿路癥狀的標準方法，而對于前列腺體積>80 ml的男性患者，開放手術(shù)有手術(shù)的絕對適應證[2]。隨著綠激光的發(fā)展，許多學者也探討了綠激光處理不同體積前列腺的能力。

2008年Horasanli等[19]運用80 W綠激光與TURP治療70 ml以上前列腺的前瞻性隨機研究顯示，PVP組與TURP組相比，住院時間較短[(2±0.7)d vs (4.8±1.2 )d，P=0.02]，手術(shù)時間則較長[(87±18.3)min vs (51±17.2)min，P=0.03]，3個月及6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)TURP組患者的國際前列腺癥狀評分、最大尿流率和殘余尿量值明顯改善，前列腺體積減少明顯，在PVP組中部分患者需要再次手術(shù)，對于較大的前列腺，80 W綠激光的使用受到一定限制。2008年Woo等[17]探討了應用HPS 120 W激光治療大體積BPH的療效,與基線相比，所有患者排尿癥狀、參數(shù)及前列腺體積均有顯著差異(P<0.001)，無明顯并發(fā)癥。2015年Altay等[20]評估了最新的180 W XPS綠激光對68例前列腺體積大于80 ml患者的安全性和有效性，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12個月，患者國際前列腺癥狀評分、殘余尿量和最大尿流率等的改善有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明在處理大體積前列腺方面XPS 180 W激光PVP手術(shù)也是一種選擇。綠激光的功率不斷提高，汽化效率也相應增高，為不同體積前列腺的處理提供了更多更加安全高效的選擇，為患者帶來了福音。

3.在性功能方面：隨著社會的進步及人民生活水平的提高，人們對性功能的要求也越來越高。行前列腺腔內(nèi)手術(shù)時可引起自主神經(jīng)的直接或間接損傷，從而影響性功能。神經(jīng)血管束走行在盆側(cè)筋膜以內(nèi)，前列腺包膜以外，其中支配海綿體的自主神經(jīng)在前列腺底部、中部、尖部，極其靠近包膜，極易受損[21]。綠激光穿透深度淺，不易穿透前列腺包膜對自主神經(jīng)造成損傷；凝固層淺，不易因熱損傷、感染和纖維化等導致自主神經(jīng)的間接損傷[22-24]。

2010年羅勇等[22]對116例BPH患者行80 W綠激光PVP手術(shù)，IIEF-5(International Index of Erectile Function-5)評分在治療前和術(shù)后6個月分別為(22.57±1.64)和(21.82士2.58)，差異無統(tǒng)計學意義。而2008年Hamann等[25]對接受低功率(80 W)PVP和TURP 治療的45例患者進行了追蹤1年的前瞻性研究，結(jié)果同樣表明PVP手術(shù)對勃起功能和性欲評分無影響。2012年在Pereira-Correia等[26]的一項隨機雙盲前瞻性研究中觀察到PVP組術(shù)前、術(shù)后IIEF-5評分無明顯差異(P=0.34)，與TURP組比較也無統(tǒng)計學差異(P=0.36)，考慮在PVP手術(shù)中激光穿透組織的深度較淺，減輕了熱損傷對神經(jīng)血管束的損傷。2015年Altay等[20]的研究也顯示，與基線相比，在12個月的隨訪中，IIEF-5評分的中位數(shù)保持不變,綜合結(jié)果表明，180 W激光手術(shù)與術(shù)后勃起功能障礙無相關(guān)性。

五、綠激光手術(shù)與標準TURP的比較

TURP手術(shù)自1932年問世以來，經(jīng)過近一個世紀的考驗，有充分理由認為是處理BPH的金標準[27]。相比而言，綠激光PVP手術(shù)雖然“年輕”，但學者們的對比研究也同樣證明了其安全性和高效性。

2010年Bouchier-Hayes等[28]進行的一項關(guān)于120例患者接受80 W綠激光PVP與TURP的隨機對照研究，結(jié)果顯示兩組的國際前列腺癥狀評分明顯降低，生活質(zhì)量評分升高，最大尿流率改善，性功能指標無明顯差異，但PVP組留置導尿時間更短、花費更低，顯示了PVP與TURP相當?shù)氖中g(shù)效果。2010年Al-Ansari等[29]的一項HPS 120 W激光汽化術(shù)與TURP隨機臨床試驗顯示，PVP組有更短的住院時間[(2.3±1.2)d vs (4.1±0.6)d，P<0.000 1]，但手術(shù)時間較長[(88±18)min vs (80±13)min，P<0.01]，早期TURP組術(shù)后出現(xiàn)輸血(20%)、TUR綜合征(5%)和包膜穿孔(16.7%)等并發(fā)癥，PVP組雖無上述情況發(fā)生，但6例前列腺體積大于80 ml的患者需要再次行手術(shù)治療(P<0.05)，在3年隨訪期間排尿癥狀及參數(shù)均明顯改善。GOLIATH研究是唯一的隨訪2年評價BPH患者行XPS PVP非劣于TURP的大型前瞻性多中心隨機對照試驗。2014年、2015年Bachmann等[30-31]和2016年Thomas等[32]發(fā)表了上述實驗的6個月、12個月及24個月的研究，在2年隨訪期間，最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積和PSA水平等均明顯改善，需要再次手術(shù)少，并發(fā)癥低。臨床結(jié)果證明綠激光為BPH的治療提供了更多的手術(shù)選擇，顯示了與TURP相似的功效和安全性結(jié)果。

六、總結(jié)與展望

綜上所述，多種功率綠激光應用于臨床，有效地避免了TURP手術(shù)相關(guān)的出血、TUR綜合征等風險；其被血紅蛋白強烈吸收而廣泛應用于服用抗凝藥物的前列腺患者，穩(wěn)定的止血效果也使得微創(chuàng)“無血化”BPH手術(shù)成為可能；功率的增加使其在處理大體積前列腺時更加靈活安全，可以最大化地去除前列腺組織并保持良好的控尿功能；雖然評估性功能指標未能標準化，但就目前研究結(jié)果來看，其在性功能方面也保持良好的效果。也許綠激光無法取代TURP成為新的“金標準”，但是隨著不斷地改進與發(fā)展，綠激光必將推動前列腺手術(shù)的革新與進步，也必定在前列腺手術(shù)史上占據(jù)重要地位。