吳水清 徐冉 王蔭槐

1867年，Vienna’s Billroth首次報(bào)道了世界第一例經(jīng)會(huì)陰的前列腺癌根治術(shù)，接著Millin于1945年首次報(bào)道了恥骨后途徑的前列腺癌根治術(shù)，并于1980年被Patrick Walsh等提出為局限性前列腺癌治愈性治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前，前列腺癌根治性切除術(shù)仍然被認(rèn)為是治愈局限性前列腺癌的最有效方法之一，近年來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為前列腺癌寡轉(zhuǎn)移患者也可通過(guò)根治性手術(shù)獲益[2]。前列腺癌根治術(shù)的主要術(shù)式有開(kāi)放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy， LRP)，機(jī)器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy， RALP)。根治術(shù)的內(nèi)容主要包括完整的前列腺切除、膀胱尿道吻合及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymphadenectomy， PLND)，其中關(guān)于前列腺癌根治術(shù)中的RLND的相關(guān)內(nèi)容目前尚存在爭(zhēng)議[3]。本文將通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及更新的國(guó)際指南對(duì)前列腺癌手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

一、前列腺癌手術(shù)適應(yīng)證的變化

1.年齡與健康狀況：2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中指出，盡管前列腺癌根治術(shù)沒(méi)有硬性的年齡限制，但應(yīng)充分告知患者，70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率也會(huì)增加[4]。在2018最新版的歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(European Association of Urology， EUA)的前列腺癌疾病診治指南中也強(qiáng)調(diào)了前列腺癌根治術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥與增高的非前列腺腫瘤相關(guān)的死亡率密切相關(guān)，同時(shí)術(shù)前估計(jì)前列腺癌患者的預(yù)期壽命在前列腺癌根治術(shù)的決策制定中具有重要的作用。2018版EUA指南中還推薦了用于患者健康狀況評(píng)估的Geriatric 8(G8)工具[5]，如果G8分值>14或者患有老年性相關(guān)疾病，但通過(guò)處理后糾正的老年患者，可同樣考慮前列腺癌根治術(shù)。但是，如果前列腺癌患者的G8評(píng)分所得分值≤14，則應(yīng)對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、伴隨疾病、認(rèn)知及體力功能等方面的情況，因?yàn)镚8分值≤14與前列腺癌患者的3年死亡率明顯相關(guān)。因此，2018版EUA指南依然推薦預(yù)期壽命≥10年的前列腺癌患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)；對(duì)于身體狀況較差的患者，如果通過(guò)干預(yù)后可逆轉(zhuǎn)患者的身體條件，仍然可推薦前列腺癌根治術(shù)。因此，在施行前列腺癌根治術(shù)前，年齡不是硬性限制，需充分考慮患者的預(yù)期壽命及健康狀況，對(duì)于身體條件較差，積極干預(yù)后預(yù)期壽命超過(guò)10年的患者，也可建議行前列腺癌根治術(shù)。

2.臨床分期：2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦臨床分期T1～T2c、T3a的患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)；腫瘤未侵犯尿道括約肌或腫瘤體積相對(duì)較小，未與盆壁固定的T3b～T4期患者可考慮進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)輔以綜合治療；對(duì)于PSA>20或Gleason評(píng)分≥8的高危局限性前列腺癌患者，在進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)后可給予其他輔助治療。最新的美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)及EUA指南中指出，前列腺癌根治術(shù)主要依據(jù)患者術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并非對(duì)所有局限性前列腺癌患者推薦行前列腺癌根治手術(shù)。其中對(duì)于中高危的前列腺癌患者，強(qiáng)烈推薦行前列腺癌根治手術(shù)，而對(duì)于極低危組的前列腺癌患者，首選主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于低危組可選擇性的推薦前列腺癌根治術(shù)或放射治療[6]。近年來(lái)，也有學(xué)者提出對(duì)一定條件的前列腺癌合并寡轉(zhuǎn)移(骨轉(zhuǎn)移灶≤5處)的患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)，患者可在短期隨訪中取得較好的腫瘤預(yù)后[7-8]。Gandaglia等[9]納入11例前列腺癌合并骨轉(zhuǎn)移的患者施行了前列腺癌根治術(shù)，其中有10例患者術(shù)后進(jìn)行了內(nèi)分泌治療，術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)63個(gè)月，隨訪結(jié)果提示7年的無(wú)進(jìn)展生存率和腫瘤特異性生存率分別為45%和82%；Jang等[10]的研究納入79例前列腺癌寡轉(zhuǎn)移的患者，其中38例行前列腺癌根治術(shù)(術(shù)后有28例患者進(jìn)行過(guò)輔助內(nèi)分泌治療，7例患者進(jìn)行過(guò)輔助放療，15例患者進(jìn)行過(guò)挽救性放療)，另外41僅行內(nèi)分泌治療，研究結(jié)果表明相對(duì)于單獨(dú)的內(nèi)分泌治療，前列腺癌根治術(shù)可顯著延長(zhǎng)47個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率。但也有學(xué)者指出并不是所有合并寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者都可以從前列腺癌根治術(shù)中獲益，手術(shù)可能導(dǎo)致更高的腫瘤特異性致死率[11]。此外，目前相關(guān)的研究納入的病例數(shù)較少，難免存在研究偏倚。因此，目前尚缺乏足夠的證據(jù)來(lái)支持前列腺癌根治術(shù)可以給前列腺癌寡轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)更長(zhǎng)的總生存時(shí)間及更高的生活質(zhì)量，尚需前瞻性、大規(guī)模、多中心的臨床證據(jù)來(lái)支持。

二、前列腺癌手術(shù)相關(guān)的再認(rèn)識(shí)

1.手術(shù)方式：目前前列腺癌根治術(shù)的方式主要包括開(kāi)放式、LRP及RALP。近年來(lái)，隨著機(jī)器人的不斷引進(jìn)，且機(jī)器人在盆腔手術(shù)縫合中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，RALP逐漸成為前列腺癌根治術(shù)中主要的手術(shù)方式之一。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床研究中，326例患者納入研究并隨機(jī)分為開(kāi)放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)或RALP，研究結(jié)果表明，RALP可顯著降低前列腺癌患者的術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間，但在患者早期功能恢復(fù)及腫瘤預(yù)后中并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[12]。目前關(guān)于不同手術(shù)方式在前列腺癌根治術(shù)中作用的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的相關(guān)研究相對(duì)缺乏[13-14]，但一般認(rèn)為，無(wú)論哪種手術(shù)方式，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)越豐富，陽(yáng)性切緣率越低，腫瘤治愈率就越高，前列腺癌根治術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)越低[15-16]。在早期的一項(xiàng)納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析中，RALP相對(duì)于LRP，可降低術(shù)后病檢切緣陽(yáng)性率，同時(shí)還可降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥，但并沒(méi)有足夠的證據(jù)證明患者在術(shù)后的早期功能恢復(fù)及腫瘤相關(guān)預(yù)后方面存在差異[17]。但最近一項(xiàng)納入2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果提示，相對(duì)于LRP，RALP在前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能、尿控功能恢復(fù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。總之，隨著RALP技術(shù)的推廣及應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床研究提示RALP相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放式、LRP可使前列腺癌根治患者在圍手術(shù)期以及短期的功能恢復(fù)中有優(yōu)勢(shì)，但在腫瘤相關(guān)預(yù)后、長(zhǎng)期的功能恢復(fù)及患者的生活質(zhì)量方面，不同手術(shù)方式之間的對(duì)比結(jié)果尚不明確[19]。因此，目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)充分證明其中的一種手術(shù)方式有明顯的優(yōu)勢(shì)。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，RALP在前列腺癌根治術(shù)中縫合中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，在患者早期的功能恢復(fù)方面也具有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.淋巴結(jié)清掃術(shù)：前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部[4]。但關(guān)于前列腺癌根治術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行PLND以及清掃的范圍尚有爭(zhēng)議。2017版AUA指南的專家觀點(diǎn)指出任何局限性前列腺癌在進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)中可考慮PLND，尤其推薦用于中?；蚋呶５那傲邢侔┗颊?，但需提前告知PLND后常出現(xiàn)淋巴漏及對(duì)應(yīng)的治療。但最近也有證據(jù)提示PLND并不能改善患者的腫瘤相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后，不具有治療效應(yīng)，且通常無(wú)法完全清除所有的淋巴結(jié)[20-21]。在2018版EUA指南中提到，大多數(shù)學(xué)者接受擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)(ePLND)是提供腫瘤分級(jí)及預(yù)后信息不可替代的方式，ePLND清掃的淋巴結(jié)范圍包括髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、閉孔神經(jīng)及閉孔筋膜處的淋巴結(jié)[22]。術(shù)前可通過(guò)Briganti算法及Roach公式計(jì)算淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如果轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，則提示可能需要進(jìn)行ePLND[23-25]。另外，也有學(xué)者提出，可通過(guò)檢測(cè)前哨淋巴結(jié)來(lái)初步判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，敏感度可高達(dá)95.2%，但由于前哨淋巴結(jié)活檢缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，難以定義及標(biāo)準(zhǔn)化，故前哨淋巴結(jié)活檢在ePLND中的應(yīng)用目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段[26-27]。

3.血管神經(jīng)束的取舍：前列腺癌根治術(shù)中血管神經(jīng)束的保留(nerve-sparing surgery， NVS)可使50%～95%的患者術(shù)后可能勃起，從而提高總體生活質(zhì)量[28-29]。2017版AUA指南強(qiáng)烈推薦醫(yī)生應(yīng)告知患者行保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)相對(duì)于非保留神經(jīng)的手術(shù)勃起功能恢復(fù)更佳。對(duì)于臨床分期為中低危、術(shù)前有性功能的患者可考慮采用筋膜間技術(shù)或筋膜內(nèi)技術(shù)進(jìn)行保留雙側(cè)神經(jīng)血管束，其中筋膜間技術(shù)是最常采用的保留勃起神經(jīng)的技術(shù)。對(duì)于臨床分期為cT1～cT2a且12點(diǎn)前列腺穿刺活檢≤3點(diǎn)陽(yáng)性的患者，可選擇行筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)[30]。但在2018版EUA指南中指出，任何臨床分期T2c期以上或任何Gleason評(píng)分>7的前列腺癌患者為NVS的明確禁忌證，對(duì)于不需要保留神經(jīng)血管束的患者，可采用筋膜外前列腺癌根治術(shù)。最近，有學(xué)者提出術(shù)前可通過(guò)運(yùn)用特殊的算法來(lái)預(yù)測(cè)前列腺包膜外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于術(shù)者在術(shù)前決定是否施行NVS[31]。如果在術(shù)中懷疑腫瘤殘余，則不能施行NVS，必要時(shí)可通過(guò)術(shù)中快速冷凍切片來(lái)協(xié)助判斷[32]。

4.新輔助內(nèi)分泌治療：前列腺癌根治術(shù)前的新輔助內(nèi)分泌治療的必要性也是個(gè)有爭(zhēng)議的話題，一些隨訪時(shí)間較短的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及相關(guān)的系統(tǒng)綜述提示，術(shù)前3個(gè)月左右的新輔助治療可降低腫瘤的分期，減少陽(yáng)性切緣率及陽(yáng)性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)。但是，最近的4個(gè)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示，相對(duì)于單純的前列腺癌根治術(shù)，聯(lián)合3個(gè)月新輔助治療的前列腺癌根治術(shù)在長(zhǎng)期的隨訪中并不能顯著降低患者的PSA復(fù)發(fā)率及提高患者的腫瘤特異性生存率。因此，在2017版AUA及2018版EUA指南中都不推薦在前列腺癌根治術(shù)前單純使用新輔助內(nèi)分泌治療。但我們認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中對(duì)于部分高危、前列腺體積明顯增大的局限性前列腺癌患者，術(shù)前的新輔助內(nèi)分泌治療有助于縮小腫瘤體積，減少手術(shù)過(guò)程的難度及切緣陽(yáng)性率，從而使患者從中受益。

三、前列腺癌根治術(shù)治療目標(biāo)的取舍

無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，術(shù)中是否進(jìn)行PLND以及是否保留神經(jīng)血管束，前列腺癌根治術(shù)的最理想的目標(biāo)是達(dá)到在盡可能切除腫瘤(瘤控)的前提下，注意保護(hù)患者的控尿及性功能相關(guān)的肌肉、神經(jīng)血管束。其中患者術(shù)后的尿控功能與術(shù)中仔細(xì)的膀胱頸游離、側(cè)血管蒂及神經(jīng)血管束、前列腺尖部的處理以及膀胱頸的重建、膀胱尿道連續(xù)性的恢復(fù)技術(shù)明顯相關(guān)；而患者的術(shù)后性功能恢復(fù)與術(shù)中的淋巴結(jié)清掃、側(cè)血管蒂及神經(jīng)血管束、前列腺尖部的處理以及膀胱尿道吻合都有重要聯(lián)系。對(duì)于中低危的前列腺癌患者，前列腺癌根治術(shù)的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“瘤控”、“尿控”以及“性功能”的“三連勝”，而對(duì)于高危的前列腺癌患者，神經(jīng)血管束往往受到腫瘤侵犯，為了遵循手術(shù)治療的無(wú)瘤基本原則，在保住“瘤控”的前提下，不考慮進(jìn)行NVS，需舍棄“性功能”，但可盡力通過(guò)手術(shù)技巧保護(hù)好患者術(shù)后的“控尿”功能。為了盡可能的達(dá)到“瘤控”的目的，對(duì)于根治術(shù)后病檢結(jié)果為pT3a或檢出淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移(N1)的患者，術(shù)后可給予輔助內(nèi)分泌治療或輔助放療來(lái)盡可能的控制腫瘤，從而使患者的生存受益。

四、總結(jié)

近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展及人類平均壽命不斷延長(zhǎng)，年齡限制已不是前列腺癌根治術(shù)的硬性要求。前列腺癌根治術(shù)已不再?gòu)?qiáng)烈推薦于低危的前列腺癌患者，前列腺癌根治術(shù)目前主要強(qiáng)烈推薦用于中高危的局限性前列腺癌患者，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者也可推薦前列腺癌根治術(shù)，并且已有相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究表明其在合并骨寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者中的應(yīng)用可使患者生存受益，給轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的治療帶來(lái)福音。由此可見(jiàn)，前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證在不斷地?cái)U(kuò)展，部分原認(rèn)為不適宜手術(shù)的前列腺癌也可考慮手術(shù)治療。RALP相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及LRP，短期的隨訪研究表明其在患者尿控、性功能的恢復(fù)等方面有優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期隨訪的對(duì)比結(jié)果尚不明確，故RALP尚不能完全取代經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)或LRP；但RALP在前列腺癌根治術(shù)中的縫合、縮短手術(shù)時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于中高危的前列腺癌患者，可通過(guò)術(shù)前計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)>5%，可推薦患者行ePLND。局限性前列腺癌根治術(shù)中施行NVS可提高患者的生活質(zhì)量，但如懷疑腫瘤有侵犯或轉(zhuǎn)移，則需切除神經(jīng)血管束。不推薦在前列腺癌根治術(shù)前常規(guī)進(jìn)行3個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療，但對(duì)于部分前列腺體積明顯增大的高危局限性前列腺癌患者，可考慮行新輔助內(nèi)分泌治療縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度及陽(yáng)性切緣率。