李開(kāi)毅 冉茂彪

乳糜尿?yàn)槎喾N因素致患者淋巴管阻塞、淋巴管流體動(dòng)力學(xué)改變，乳糜液進(jìn)入尿液中而發(fā)病，多數(shù)是由于感染班氏絲蟲(chóng)而引發(fā)[1]；作者所在的烏江流域水網(wǎng)發(fā)達(dá)，是我國(guó)乳糜尿好發(fā)區(qū)之一[2]。目前，臨床上治療乳糜尿的經(jīng)典術(shù)式為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，具有一定的療效[3]。本文實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為2014年9月—2017年9月在我院就診的26例乳糜尿患者，均采用后腹腔鏡腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，即在腎脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點(diǎn)針對(duì)腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行結(jié)扎，不需行腎固定術(shù)，并對(duì)該術(shù)式的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本文實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2014年9月—2017年9月就診的26例乳糜尿患者，男性19例，女性7例，年齡為43～69歲，平均年齡為（54.39±5.02）歲。雙側(cè)5例，單側(cè)21例（左側(cè)13例，右側(cè)8例）。病程為4個(gè)月～21年，平均病程為（16.85±2.58）年。存在乳糜血尿的患者有4例。術(shù)前26例乳糜尿患者都接受高脂肪餐之后予以膀胱鏡檢查，將患側(cè)確定；對(duì)于膀胱鏡檢查沒(méi)有確診的患者，行逆行雙側(cè)輸尿管插管后將患者的腎盂引流尿液分別實(shí)施尿乳糜定性實(shí)驗(yàn)[4]。

1.2 方法

經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療方式：患者氣管插管全麻成功后，使患者保持健側(cè)折刀臥位，先取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm的小切口，用血管鉗鈍性撐開(kāi)患者腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后腔。置入自制的擴(kuò)張氣囊（雙層乳膠手套），充氣500 ml左右，維持5 min以鈍性擴(kuò)張腹膜后間隙。然后經(jīng)此切口于食指引導(dǎo)下，分別于腋中線髂嵴上二指和腋前線肋緣下分別作1.0 cm、0.5 cm的小切口，三切口分別置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar，經(jīng)Trocar套管分別置入觀察鏡、分離鉗及超聲刀。手術(shù)要點(diǎn)是在脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點(diǎn)針對(duì)腎蒂血管及輸尿管上段淋巴管進(jìn)行結(jié)扎。在患者腰大肌的前緣將Gerota筋膜打開(kāi)后，縱向切開(kāi)腎周筋膜，用超聲刀在脂肪囊外游離腎，依次分離腎腹側(cè)、背側(cè)、腎下級(jí)、腎上級(jí)；游離上段輸尿管3～4 cm；用吸引器或超聲刀繼續(xù)在腎脂肪囊外分離腎門(mén)血管，在腎背側(cè)顯露腎動(dòng)脈，從腎動(dòng)脈根部打開(kāi)血管鞘，用直角鉗分離出明顯增粗的淋巴管，依次將腎動(dòng)脈、腎靜脈及腎動(dòng)-靜脈之間的淋巴管分束用Hem-olok結(jié)扎后離斷，使腎動(dòng)-靜脈及輸尿管上段完全“骨骼化”；保留腎上級(jí)脂肪及結(jié)締組織，防止腎下垂。降低氣腹壓力，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，在腹膜后置引流管1根后關(guān)閉切口[5]。

2 結(jié)果

26例患者術(shù)后乳糜尿均得以消失，患者的手術(shù)耗時(shí)為46～104 min，手術(shù)平均耗時(shí)為（73.69±5.39）min；患者的術(shù)中失血量為49～148 ml，術(shù)中平均失血量為（84.65±6.54） ml；患者術(shù)后臥床天數(shù)為1～2 d，術(shù)后平均臥床天數(shù)為（1.02±0.25）d；患者的住院天數(shù)為4～9 d，平均住院天數(shù)為（6.33±1.25）d?；颊咴趪g(shù)期沒(méi)有出現(xiàn)其他的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)患者隨訪2～12個(gè)月，沒(méi)有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，4例存在乳糜血尿的患者在術(shù)后1個(gè)月得以消除。治療成功率為100.00%。

3 討論

乳糜尿?qū)儆诿谀蛲饪浦械囊环N癥狀性診斷[6]，大多數(shù)患者是由于晚期斑氏絲蟲(chóng)病所導(dǎo)致，少數(shù)患者是因?yàn)榇嬖诮Y(jié)核性淋巴管炎、損傷、腹膜后腫瘤等內(nèi)部或外來(lái)壓迫使淋巴引流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使淤滯的淋巴液向腎盞穹窿部淋巴管擴(kuò)張破潰進(jìn)入尿液，造成乳糜漏而致乳糜尿，腎內(nèi)與淋巴管伴行的毛細(xì)血管在腎乳頭部破潰可出現(xiàn)乳糜血尿[7]。本文結(jié)果顯示，26例乳糜尿患者圍術(shù)期沒(méi)有出現(xiàn)其他的嚴(yán)重并發(fā)癥，沒(méi)有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，治療成功率為100.00%。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的要點(diǎn)是在脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點(diǎn)針對(duì)腎蒂血管及輸尿管上段淋巴管進(jìn)行結(jié)扎?？梢栽诨颊叩闹灸彝忾g隙用吸引器對(duì)其進(jìn)行鈍性的分離直到腎門(mén)，將患者腎動(dòng)脈鞘打開(kāi)，對(duì)患者腎動(dòng)脈的表面和動(dòng)-靜脈之間的淋巴管組織予以鈍性的分離，用結(jié)扎夾予以?shī)A閉之后進(jìn)行離斷，并保證牢固夾閉，避免出現(xiàn)乳糜漏[5]。之后對(duì)患者腎靜脈的周?chē)M織予以鈍性的分離，往上一直達(dá)到患者腎上腺的邊緣，并對(duì)患者的腎盂和輸尿管之上段部位進(jìn)行游離，一般情況下，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)輸尿管所在部位有1根或2根以上的淋巴管所并行，需要將這些淋巴管也予以離斷處理。并且，需要注意避免損傷腎靜脈以及輸尿管的滋養(yǎng)血管，并對(duì)患者的腎上腺靜脈、異位血管和生殖血管等予以保護(hù)[8]。

綜上所述，采用經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，不需剝離脂肪囊，不用行腎固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

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