馬培鋒

王清任[1]，字勛臣，清代直隸?。ń窈颖保?玉田縣鴉鴻橋河東村人。生于乾隆三十三年（1768），歿于道光十一年（1831），《醫(yī)林改錯》成書于道光庚寅年（1830）[2]，是在其去世前一年完成，然其一生手筆不止此一書，由歿后“由妻子扶靈棺回鄉(xiāng)，著述散失殆盡”[1]可知，但確為其僅留的一本著作。

王清任武癢出身（相當于武秀才）[1]，出錢買了一千總官銜。后來投身醫(yī)林，于北京開一中藥鋪，名“知一堂”，寓意于《莊子》“知一萬畢”的精神。后因“自恨著書不明臟腑，豈不是癡人說夢，治病不明臟腑，何異于盲子夜行！”遂出入于義冢，“就群兒之露臟者細視之，……，連視十日，大約看全不下三十人。始知醫(yī)書中所繪臟腑形圖，與人之臟腑全不相合，即件數(shù)多寡亦不相符，惟胸中膈膜一片，其薄如紙，最關緊要。”通過對死尸臟腑位置仔細地研究、觀察，終于“余于臟腑一事，訪驗四十二年，方得的確，繪成全圖”。

1　在錯誤的認知理論基礎之上得出有效正確的活血化瘀諸方

正如作者在自敘中所言“余著醫(yī)林改錯一書，非治病全書，乃治臟腑之書也。……，記臟腑后，兼記數(shù)癥，不過示人以規(guī)矩?！痹谂K腑記敘中又言：“治國良相，世代皆有，著書良醫(yī)，無一全人。其所以無全人者，因前人創(chuàng)著醫(yī)書，臟腑錯誤，后人遵行立論，病本先失，病本既失，縱有繡虎雕龍之筆，裁云補月之能，病性與臟腑不相符，此醫(yī)道無全人之由來也?！薄白院拗鴷幻髋K腑，豈不是癡人說夢，治病不明臟腑，何異于盲子夜行！”由此可知其寫《醫(yī)林改錯》一書的主要目的是改前人臟腑之錯，當然王氏所言臟腑即今人解剖所指臟腑，其研究范圍主要在于定位，與《內(nèi)經(jīng)》藏象學說中所言的臟腑重功能輕實體不同，王氏還在自己認為的臟腑結構基礎之上，創(chuàng)立諸活血化瘀有效方劑，如在氣血合脈中說：“氣府存氣，血府存血。衛(wèi)總管由氣府行周身之氣，故名衛(wèi)總管，榮總管由血府行周身之血，故名榮總管?！辈⒔Y合對死尸解剖部位的觀察，及死尸相應部位表現(xiàn)出的“瘀血”征象（注：此即其錯誤的認知理論之源），遂創(chuàng)立以部位命名的三活血湯，在方敘中言：“余不論三焦者，無其事也。在外分頭面四肢，周身血管；在內(nèi)分膈膜上下兩段。膈膜以上，心肺咽喉，左右氣門，其余之物皆在膈膜以下。立通竅活血湯治頭面四肢、周身血管血瘀之癥；立血府逐瘀湯治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥。”

其之所以能在錯誤的理論下得出正確的結論，是因為他的幾個方子，如血府逐瘀湯之理氣活血，補陽還五湯之益氣活血，都符合中醫(yī)學有關氣血的論述，而且確實是行之有效的好方子[3]。從他的立方來客觀分析，還是合乎中醫(yī)學理論的，或者說在中醫(yī)理論范圍之內(nèi)[3]。再者，“王清任先生苦心于醫(yī)藥，積有心得，……，全書理論亦有可貴處，所創(chuàng)立方法，頗有深得《內(nèi)經(jīng)》之義者，有價值，可做臨床，……”[3]。中醫(yī)存在千年的根基在于臨床的有效性，王氏通過對臨床客觀癥狀的觀察、病人對服用藥物的治療反應進行了客觀的描述，且其所用的方子治療的諸多癥狀是被其本人反復臨床驗證過的，是對臨床事實的如實記錄，然而對于事實的解讀（即理論認識）則是仁者見仁、智者見智、不盡相同，王清任在死尸上發(fā)現(xiàn)瘀血征象，創(chuàng)立活血化瘀諸方，以“死尸上的瘀血征象”為立論基礎顯然是錯的，但所立“活血化瘀諸方”及其所治療的癥狀卻是其臨床經(jīng)驗的真實描述，是對客觀事實的真實表述。

2　論中風后諸證皆為氣虛、元氣虧損，創(chuàng)補陽還五湯補氣活血通絡治療

在氣血合脈中說：“治病之要訣，在明白氣血?！卑肷聿凰煺摂⒅醒裕骸胺灿鍪前Y，必細心研究，審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡之通滯，四十年來頗有所得，……”“將男婦小兒半身不遂，癱腿痿癥，抽搐筋攣得病之源，外現(xiàn)之癥，屢驗良方，……，一一繪圖申明其說，詳述前后，……?！辈⒃诜綌⒅醒裕骸坝嗪胃已灾鴷?，不過因著《醫(yī)林改錯·臟腑圖記》后，將平素所治氣虛、血瘀之癥，記數(shù)條示人以規(guī)矩，”說明其對氣血頗有研究，審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡之通滯是其立論的根基，至于所立之屢驗良方，在半身不遂論中說：“其方效者，必是親治其癥，屢驗之方”，可見所立方劑均為其親自應用治療之后得到的有效方劑。緊接著對中風后各癥狀進行分析，分析后他認為所有的癥狀俱為氣虛、元氣虧損所致。如“半身不遂，虧損元氣是其本源”“口眼歪斜并非歪斜，因受病之半臉無氣，……”，口角流涎一癥“明明是氣虛不固津液”；大便干燥“乃無氣力催大恭下行”；小便頻數(shù)、遺尿不禁“此是氣虛不固提也”；言語謇澀是由于“舌亦半邊無氣，亦不能全動，故說話不真”；在口噤咬牙中說：“口噤是虛，咬牙是實，……，獨半身不遂，有口噤，絕無咬牙”。綜上所述，王氏認為中風后諸癥皆為氣虛、元氣虧損所致，雖未言及血瘀，但由于受其在義冢所見死尸多有瘀血影響，并在虛、瘀理論基礎上創(chuàng)立了被后世廣泛應用的益氣活血通絡名方補陽還五湯，在方中重用生黃芪四兩大補元氣，其余活血通絡藥：當歸尾、赤勺、地龍、川芎、桃仁、紅花總量才八錢半，不及黃芪一藥的四分之一，可見其治療在思想上重視補氣兼顧活血通絡。

3　記錄其臨床應用的有效方劑

王氏在半身不遂論敘中言：“醫(yī)家立言著書，心存濟世者，乃良善之心也。必須親治其證，屢驗方法，萬無一失，方可傳于后人?！痹诎肷聿凰煺撝姓f：“總不思古人立方之本，效與不效，原有兩途，其方效者，必是親治其癥，屢驗之方；其不效者，多半病由議論，方從揣度”，由此可見王氏懷濟世活人之心，將其親自治療的病癥，及經(jīng)得起臨床重復使用的有效方劑記錄下來。這些方劑即其所言“屢驗之方”，如：木耳散、通氣散、龍馬自來丹、黃芪防風湯、玉龍膏等都是此類方劑。在記載木耳散的用途時說“治潰爛諸瘡，效不可言”，方用木耳一兩，焙干，研末，白砂糖一兩，和勻，以溫水浸如糊，敷之，縛之。此方僅兩藥，但其療效頗佳。在北京宣武區(qū)中醫(yī)院見習時，該院就單獨應用白砂糖局部外敷治療褥瘡，帶教老師說因為療效很好，這種方法在本院已經(jīng)廣泛應用。在2005年作為志愿者支醫(yī)內(nèi)蒙古喀喇沁旗龍山鎮(zhèn)衛(wèi)生院期間，曾治一糖尿病患者，為其灸足三里，不慎灸后化膿，十余天瘡口還在流膿，后教其用黑木耳研末，外敷瘡口，一日結痂，七日后痂脫痊愈。一方內(nèi)兩藥單獨應用都有如此好療效，可見其言；“效不可言”之不謬也。在2003年放假回家義診時，曾治療一患者，右耳流膿，為其針刺三次，流膿止，又言她已耳聾十余年，問還能否醫(yī)治，當時因為自己沒治過、沒經(jīng)驗，后查得一偏方：柴胡9 g，香附9 g，川芎6 g。共研末，早晚各1次，每次9 g，茶水沖服。開學后返校，未在意，半年后放假回家再見面時，她言堅持服用此方半個月后，耳聾明顯減輕，用藥一個月耳聾十去七八，已能與人正常交流，遂停止服藥。后來讀《醫(yī)林改錯》時，看到通氣散，始知自己所用之偏方原來出自于此，不過偏方只是改開水沖服為茶水沖服。

總之王清任著/《醫(yī)林改錯》 一書留于后世，其中在臟腑位置論述，較之前人在現(xiàn)代醫(yī)學的器官實體具體定位方面確實“更正確”，但中醫(yī)藏象學說不是立論于“解剖臟腑”基礎上，而是立論于重功能輕實體，對臟腑功能認識的基礎之上，然而重解剖位置并以此作為基礎立論，卻使他得到正確的結論，并以解剖部位為依據(jù)創(chuàng)立了有很高臨床療效的三“逐瘀湯”，益氣活血化瘀思想及在其指導下創(chuàng)立的補陽還五湯，亦為后世治療中風（即今日之腦血管疾病）所常用，尤其是今人發(fā)現(xiàn)黃芪大量應用可以降血壓，腦血管疾病多見微血管及大血管瘀血征象，更是對王清任重用益氣之黃芪及活血化瘀之藥做出了現(xiàn)代版論證；還有書中所記“屢驗之方”，療效肯定，臨床應予以重視。

[1]干祖望.王清任與《醫(yī)林改錯》[J].江蘇中醫(yī)，1995，16（7）：26.

[2]清·王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1.

[3]何紹奇.讀書析疑與臨證得失[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：219，263-264.