韓勝富 甘耐炎 陳 軍 呂 凱

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西玉林537000）

大動脈轉(zhuǎn)位屬于嬰幼兒常見的復(fù)雜型先天性心臟疾病，自然死亡率較高，1周歲內(nèi)死亡約在90%左右；由此可見，對大動脈轉(zhuǎn)位患者而言，進(jìn)行及時的臨床治療是十分關(guān)鍵的，且行動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)是治療大動脈轉(zhuǎn)位的首選臨床方式，可以大大降低患者發(fā)生猝死的幾率。2014年1月到2017年1月，我科共為17例TGA患兒實施一期ASO，現(xiàn)將治療效果、手術(shù)關(guān)鍵問題及應(yīng)對措施報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

選擇復(fù)雜完全性大動脈轉(zhuǎn)位患者，共計17例，2014年1月～2017年1月是此次研究的時間選擇段落，對所有患者均進(jìn)行動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療。17例復(fù)雜完全性大動脈轉(zhuǎn)位患者中，男性患者例數(shù)多于女性患者例數(shù)（10：7）；組內(nèi)患者的手術(shù)日齡范圍10～38 天，平均手術(shù)日齡值（23.22±10.22）天；組內(nèi)患者的體重范圍 2.79～4.61kg，平均體重值（3.51±1.11）kg；所有患者在入院時均存在不同程度的青紫情況，且SPO2數(shù)值為70%～85%；

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療。

對患者實施全身復(fù)合麻醉并氣管插管，胸骨正中切口，留取心包備用；探查心外后，充分游離升主動脈到弓部分支，左右肺動脈到肺門處。肝素化后，建立體外循環(huán)，將動脈導(dǎo)管進(jìn)行切斷并縫閉，對升主動脈進(jìn)行阻斷，主動脈根部灌注HTK液后心臟停搏。將右房切開，在房間隔缺損部位予以左心引流放置；選擇合適位置將升主動脈和主肺動脈橫斷，探查冠脈后沿冠脈開口周圍呈“D”型將主動脈壁切下，充分游離左右冠狀動脈，肺動脈根部選擇合適位置打4mm開口，將冠狀動脈移植至肺動脈根部。升主動脈和主肺動脈為前后位病例交換升主動脈、左右肺動脈的位置，使升主動脈位于肺動脈后方；而大血管為并行位置的病例則視血管張力情況決定是否交換位置?？p合升主動脈遠(yuǎn)端和用自體“B”型心包補(bǔ)片修補(bǔ)原主動脈根部。待升溫和排氣之后，將主動脈予以開放，讓其自主恢復(fù)跳動，連續(xù)縫合主動脈根部與肺動脈遠(yuǎn)端，停體外循環(huán)，將各個管道拔除，逐層關(guān)閉胸腔。

2 結(jié)果

患者的住院時長、轉(zhuǎn)流時間、呼吸機(jī)使用時長分別為：25.33±5.11d、261.11±70.22min、251.33±100.22h；出現(xiàn)了3例死亡病例，分別為：術(shù)后12小時內(nèi)死于肺高壓危象1例、術(shù)后早階段死于低心排綜合癥2例；其余患者治療1年后的生長發(fā)育情況均相對良好。

3 討論

完全性大動脈轉(zhuǎn)位為新生兒期最為常見的紫紺型先天性心臟病之一，約占先天性心臟病總數(shù)的7%-9%，若不治療大部分在1周歲內(nèi)死亡。而ASO術(shù)為此類病種的最佳手術(shù)方案[1-2]。在實際的治療過程中，影響手術(shù)方案成功因素有以下幾點(diǎn)：

3.1 手術(shù)時間

不同類型的TGA選擇手術(shù)時機(jī)有所區(qū)別。TGA/IVS患兒最佳的手術(shù)時間是出生后3周之內(nèi)行ASO術(shù)，且不存在左室流出道梗阻、肺動脈瓣狹窄及無梗阻性肺血管疾病，測壓需左室壓/右室壓＞60%，心臟彩超提示左右心室發(fā)育好，室間隔左偏不明顯。若出現(xiàn)左室功能退化，則需先行肺動脈環(huán)縮術(shù)，左心室功能快速鍛煉，3月內(nèi)嬰兒快速鍛煉7-10天，大于3月嬰兒則需行3-6月長期鍛煉后再評估。對于TGA/VSD患兒應(yīng)在3個月齡內(nèi)行ASO術(shù)，若大齡患兒則需根據(jù)PH情況而定[3-4]。本組1例為死亡病人28d TGA/IVS、PDA患兒，術(shù)前已出現(xiàn)重度肺動脈高壓，術(shù)后出現(xiàn)肺高壓危象而死亡。

3.2 冠脈移植

冠狀動脈移植是動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)成功與否的重要因素。探查冠脈開口后一般于升主動脈冠脈開口膨起上方3mm處橫行切開，沿冠脈開口周圍呈“D”型將主動脈壁切下，盡量保留開口邊緣1mm以上竇壁組織。充分游離冠脈，避免損傷冠脈及造成心肌穿孔；再在肺動脈根部選擇合適的移植位置打孔，用7-0滑線將冠狀動脈移植到肺動脈根部，避免冠脈扭曲、張力過大。開放后心肌紅潤，表明移植后冠脈供血好[5]。本組死亡2例患兒，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征死亡，考慮為冠脈移植后張力過大所致。

3.3 延遲關(guān)胸

嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病由于術(shù)前心肺血管病變嚴(yán)重，心功能差，術(shù)后心肌水腫，容易導(dǎo)致低心排，可選擇延遲關(guān)胸。使用硅膠管等將胸骨撐開并固定，避免心臟受胸骨壓迫，沿皮膚切口縫合無菌手套或直接縫合皮膚，外貼無菌透明薄膜。待2-5天后水腫減退，循環(huán)、呼吸平穩(wěn)后行床旁關(guān)胸術(shù)。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用延遲關(guān)胸方法，對體外循環(huán)心臟直視術(shù)后危重患者的救治效果十分顯著[6-7]。本組有7例病例采用術(shù)后延遲關(guān)胸治療，無出現(xiàn)切口預(yù)后不良、縱隔感染、敗血癥等病情，均痊愈出院。

3.4 腹膜透析

患兒術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，無尿，腹膜透析治療可為有效支持治療措施。在右下腹埋入腹膜透析管，采用4.25或4.5倍滲透壓的腹膜透析液，可有效的超濾水分，減輕組織水腫，渡過患兒術(shù)后低心排階段。

由此可見，大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，針對不同患者制定合理的治療方案，可以獲得相對較優(yōu)的臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］楊斌,徐敬,周志明等.完全性大動脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損及左心室流出道梗阻的手術(shù)治療 [J].心血管外科雜志（電子版）,2015,4(4)：16-19.

［2］張盛,明騰,鄒勇.大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)糾治完全性大動脈轉(zhuǎn)位的外科治療體會[J].江西醫(yī)藥,2016,51(5)：402-404.

［3］龔芳,陳欣欣,黃萍等.房間隔切開／擴(kuò)大術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(9)：562-563.

［4］楊斌,徐敬,周志明等.改良雙根部調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位合并左室流出道梗阻療效觀察 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2015,36(11)：70-72.

［5］張興.完全性大動脈轉(zhuǎn)位的治療進(jìn)展 [J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2015,36(1)：11-15.

［6］羅國華，李守軍，沈向東等.延遲關(guān)胸在小兒心臟外科的應(yīng)用。中國胸心血管外科臨床雜志，2004,11(4)：320.

［7］謝艾妮，蔣雄剛，董念國等.復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸的原因及意義.山東醫(yī)藥,2008,48(36)：52-53.