王珊珊 徐予 羅鴻幸 武新宇

心肌灌注顯像（MPI）是核醫(yī)學(xué)常用的心肌顯像方法，目前臨床應(yīng)用最廣泛的心肌灌注顯像劑是99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）。99mTc-MIBI MPI無創(chuàng)、安全且有效，被廣泛用于心肌缺血和心肌梗死的診斷及療效觀察，對(duì)心臟病的診斷、病變嚴(yán)重程度的評(píng)估、治療決策、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義[1-6]。左心室大小是評(píng)價(jià)心臟功能的常用指標(biāo)之一，臨床常用的測定方法主要有超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振。隨著核素心肌顯像的發(fā)展，靜息心肌灌注斷層顯像在獲得心肌血流灌注信息的同時(shí)經(jīng)過計(jì)算機(jī)軟件的處理可以手動(dòng)測定左室大小。本研究比較了不同檢測方法測定左室大小的相關(guān)性，旨在探討靜息心肌灌注顯像（Rest MPI）是否能成為評(píng)估左心室大小的一種檢測方式，以及左心室大小與心肌缺血之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院心內(nèi)科于2014年1月至2016年12月住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②于1周內(nèi)分別行靜息心肌顯像技術(shù)、心臟磁共振、超聲心動(dòng)圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肝腎疾病患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共121例，其中男性81例、女性40例，平均年齡（44±16）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 靜息心肌灌注顯像 患者靜息狀態(tài)下，靜脈注射99mTc-MIBI 925MBq，1.5 h后行靜息心肌灌注顯像。使用美國GE公司infinia HawkeyeⅣSPECT進(jìn)行采集。采集條件：采用低能通用準(zhǔn)直器，雙探頭成90°采集，矩陣64×64，能峰為140 keV，窗寬15%，6°一幀，采集32幀。采用ECToolbox程序進(jìn)行處理，分別測量在心肌短軸平面上左心室的最大長徑及最大橫徑。將靶心圖劃分為17節(jié)段，根據(jù)心肌灌注放射性稀疏或缺損程度對(duì)每個(gè)節(jié)段評(píng)分，采用5分制（0～4分）半定量方法。0分為放射性分布正?！?0，1分為輕度減低 65～79，2分為中度減低50～64，3 分為嚴(yán)重減低 30～49，4 分為無放射性分布≤29，放射性計(jì)數(shù)≥2分的為缺血面積。缺血程度即總放射計(jì)數(shù)分和，總?cè)毖娣e即放射性計(jì)數(shù)≥2分的節(jié)段數(shù)和。

1.2.2 心臟磁共振顯像 采用德國西門子3.0T超導(dǎo)型MR機(jī)，body線圈，采用電影序列（Cine-tf2D）行左室短軸位掃描。掃描參數(shù)：TR 39.6 ms，TE 1.5 ms，反轉(zhuǎn)角 70°，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1次，視野（FOV）321×380，矩陣216×256，層厚8 mm。圖像分析：將整個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)層短軸電影輸入工作站心功能分析軟件包，在工作站用手動(dòng)或半自動(dòng)的游標(biāo)分別在每層舒張末期對(duì)左室心內(nèi)大小進(jìn)行測量，記錄左室舒張末前后徑。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖（Echo） 采用Philips IE33超聲顯像儀，S5-1探頭，探頭頻率范圍2.0～4.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，由同組專業(yè)超聲科醫(yī)生囑患者平靜呼吸后檢查，在胸骨旁左室長軸切面腱索水平測量左心室舒張末期內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，對(duì)Rest MPI、MRI、Echo測量的左室大小值行直線相關(guān)分析，如高度相關(guān)行Bland-Altman一致性檢驗(yàn)[7]，對(duì)左室大小與缺血程度、缺血面積行Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種影像學(xué)方法檢測左室大小的比較 Rest MPI所測左室最大橫徑平均為（46.9±12.0）mm，較 MRI、Echo所測左室大小分別偏低9.39 mm和8.17 mm；所測左室最大長徑平均（49.2±11.9）mm，較 MRI、Echo所測左室大小分別偏低7.11 mm和5.89 mm。經(jīng)相關(guān)分析，Rest MPI橫徑與MRI、Echo所測左室大小高度相關(guān)（P＜0.01），Rest MPI長徑與 MRI、Echo所測左室大小高度相關(guān)（P＜0.01）。見表1、2。

表1 三種影像學(xué)方法檢測左室大小的測定值（±s）

表1 三種影像學(xué)方法檢測左室大小的測定值（±s）

注：MRI：磁共振；Echo：超聲心動(dòng)圖；RMPI：靜息心肌灌注顯像

參數(shù) MRI Echo RMPI橫徑 RMPI長徑左室大小（mm）56.3±12.7（34.0～91.0）55.1±11.3（38.0～95.0）46.9±12.0（27.6～82.8）49.2±11.9（30.3～80.1）

表2 RMPI、Echo、MRI 檢測左室大小的差值及相關(guān)性比較（±s）

表2 RMPI、Echo、MRI 檢測左室大小的差值及相關(guān)性比較（±s）

注：MRI：磁共振；Echo：超聲心動(dòng)圖；RMPI：靜息心肌灌注顯像

MRI vs RMPI橫徑 Echo vs RMPI橫徑 MRI vs RMPI長徑 Echo vs RMPI長徑D r值 P值 D r值 P值 D r值 P值 D r值 P值左室大小 9.39±6.26 0.873 ＜0.01 8.17±5.99 0.867 ＜0.01 7.11±6.35 0.868 ＜0.01 5.89±6.33 0.850 ＜0.01參數(shù)

2.2 Rest MPI對(duì)比 Echo、MRI 檢測左室大小的一致性檢驗(yàn) Rest MPI橫徑與MRI、Echo所測左室大小分別行Bland-Altman一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者間一致性較好（圖 1、2）；Rest MPI長徑與MRI、Echo所測左室大小分別行Bland-Altman一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者間一致性較好（圖3、4）。

從圖1中可以看出，121個(gè)點(diǎn)中有5個(gè)不在（差值的均數(shù)±1.96標(biāo)準(zhǔn)差）區(qū)間內(nèi)，比例＜5%；經(jīng)計(jì)算其可信區(qū)間為（-4.81，23.59），該范圍明顯大于±1.96S區(qū)間本身，所以95%的數(shù)據(jù)點(diǎn)在該范圍，可以認(rèn)為二者的一致性較好。

從圖2中可以看出，121個(gè)點(diǎn)中有6個(gè)不在（差值的均數(shù)±1.96標(biāo)準(zhǔn)差）區(qū)間內(nèi)，比例＜5%；經(jīng)計(jì)算其可信區(qū)間為（-5.40，21.74），該范圍明顯大于±1.96S區(qū)間本身，所以95%的數(shù)據(jù)點(diǎn)在該范圍，可以認(rèn)為二者的一致性較好。

從圖3中可以看出，121個(gè)點(diǎn)中有6個(gè)不在（差值的均數(shù)±1.96標(biāo)準(zhǔn)差）區(qū)間內(nèi)，比例＜5%；經(jīng)計(jì)算其可信區(qū)間為（-7.30，21.52），該范圍明顯大于±1.96S區(qū)間本身，所以95%的數(shù)據(jù)點(diǎn)在該范圍，可以認(rèn)為二者的一致性較好。

從圖4中可以看出，121個(gè)點(diǎn)中有6個(gè)不在（差值的均數(shù)±1.96標(biāo)準(zhǔn)差）區(qū)間內(nèi)，比例＜5%；經(jīng)計(jì)算其可信區(qū)間為（-8.48，20.26），該范圍明顯大于±1.96S區(qū)間本身，所以95%的數(shù)據(jù)點(diǎn)在該范圍，可以認(rèn)為二者的一致性較好。

圖1 MRI與RMPI橫徑對(duì)左室大小檢測結(jié)果的Bland-Altman圖

圖2 Echo與RMPI橫徑對(duì)左室大小檢測結(jié)果的Bland-Altman圖

圖3 MRI與RMPI長徑對(duì)左室大小檢測結(jié)果的Bland-Altman圖

圖4 Echo與RMPI長徑對(duì)左室大小檢測結(jié)果的Bland-Altman圖

2.3 17節(jié)段靶心圖缺血程度、面積與左室大小相關(guān)性分析 Rest MPI橫徑、長徑分別與缺血程度、缺血面積行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，缺血程度、缺血面積與左室橫徑、長徑均呈正相關(guān) （P＜0.01），見表 3。

表3 缺血程度、面積與左室大小相關(guān)性分析

3 討論

心肌灌注成像是核心臟病學(xué)中一項(xiàng)重要的診斷技術(shù)，能簡單而無創(chuàng)地評(píng)價(jià)心肌缺血和冠脈血流儲(chǔ)備的降低，在臨床實(shí)踐中被廣泛用于冠狀動(dòng)脈病變的檢出，包括心肌缺血和梗死的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、心肌存活力的評(píng)價(jià)、血管重建手術(shù)適應(yīng)證的確定及療效的評(píng)價(jià)，它還被用于病變的評(píng)估和判定心力衰竭和心肌病的嚴(yán)重程度[1,8]。靜息心肌灌注顯像能夠在一次成像的同時(shí)獲得心臟水平長軸、短軸及垂直長軸等斷層圖像，并采集心肌短軸圖像后處理成二維平面圖像，構(gòu)成彩色靶心圖，從生理上提供了患者病變心肌的血流分布影像，較傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖、磁共振等解剖影像檢查更形象客觀[9]。本研究在一次成像的同時(shí)測定左室大小，從而更全面地評(píng)估左心室功能，并且多一種評(píng)估左室形態(tài)的檢查方法。

本研究結(jié)果顯示，①Rest MPI橫徑、長徑較MRI、Echo所測左室大小均偏低?？紤]原因，其一，超聲心動(dòng)圖、磁共振在測量左室大小時(shí)均選擇心室舒張期時(shí)的左室最大值，而靜息心肌顯像在成像中并未明確區(qū)分收縮期、舒張期，心肌顯像是正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞選擇性攝取核素后通過SPECT儀器采集圖像[10]，運(yùn)用ECToolbox處理圖像，整個(gè)處理過程均為固定參數(shù)；其二，超聲顯像易受觀察者和操作者的影響，不能很好確定其心內(nèi)膜邊界，對(duì)伴有肺氣腫、過度肥胖和胸廓畸形等患者的檢查受到限制。②Rest MPI橫徑、長徑與MRI、Echo所測左室大小均高度相關(guān)，經(jīng)Bland-Altman一致性檢驗(yàn),Rest MPI與MRI、Echo所測左室大小一致性較好，認(rèn)為靜息心肌顯像所測左室大小分別與磁共振、超聲具有等價(jià)性。研究結(jié)果表明，靜息心肌顯像在一次成像的同時(shí)，不僅能直觀的顯示心肌血流分布影像，還能用于評(píng)估左室大小，從而獲得更全面的信息。③靜息心肌顯像所測左室橫徑、長徑分別與其缺血程度、缺血面積呈正相關(guān)（r值分別為0.631、0.642，0.632、0.641，P＜0.01）。研究表明，缺血程度、缺血面積與左室大小相關(guān)，提示缺血程度、缺血面積越大，左心室內(nèi)徑可能就越大。

放射性核素顯像是常用的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)之一，由于它的顯像原理是建立在器官組織血流、功能和代謝變化的基礎(chǔ)之上，因此與磁共振、超聲等建立于解剖結(jié)構(gòu)改變基礎(chǔ)上的影像學(xué)方法相比，在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用有以下幾個(gè)顯著特點(diǎn)：①可同時(shí)提供臟器組織的功能和結(jié)構(gòu)變化，有助于疾病的早期診斷。②可用于定量分析。③具有較高的特異性。放射性核素顯像的本質(zhì)都是建立在放射性藥物與靶器官或靶組織特異性結(jié)合基礎(chǔ)之上的，用這些放射性藥物進(jìn)行顯像，不僅僅是解剖學(xué)的影像，也是功能性的影像，這是核醫(yī)學(xué)影像診斷和核素靶向治療賴以生存和發(fā)展的基本條件，也是有別于其他影像診斷的關(guān)鍵所在。

超聲心動(dòng)圖是目前最常用的評(píng)價(jià)心功能的方法，具有快速連續(xù)動(dòng)態(tài)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，不僅能顯示心肌的收縮與舒張功能狀況，同時(shí)能為臨床診斷心力衰竭的原發(fā)病和判斷預(yù)后提供重要信息。但Echo空間分辨率低，圖像心內(nèi)膜輪廓很難清晰界定[11]。

MRI心臟檢查可清晰顯示心肌活性、室壁運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行左室功能測定，其技術(shù)具有高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，在評(píng)價(jià)心功能領(lǐng)域有重要作用。但其價(jià)格昂貴、檢測過程耗時(shí)過長,且體內(nèi)有金屬植入物的患者不易行該檢查[12]，不是心臟的常規(guī)首選檢查。

靜息心肌顯像診斷準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好，且圖像采集時(shí)間短，尤其適合病情較重及體型肥胖的患者，且該檢查可同時(shí)診斷冠脈微血管病變引起的心肌缺血[13]。

綜上所述，放射性核素顯像是一種具有較高特異性的功能性分子顯像技術(shù)，可以顯示左室大小、心肌灌注等情況，可以被視作心臟磁共振及彩超檢查的有益補(bǔ)充[14]。臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情需要聯(lián)合功能性顯像和形態(tài)學(xué)顯像，獲得更為全面的影像學(xué)信息，從而對(duì)疾病做出早期、全面的診斷和定位，指導(dǎo)臨床的精準(zhǔn)治療。

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