崔永亮 苗立夫 李健 王麗麗 張之瀛

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者口服阿司匹林+氯吡格雷，目前已成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但術(shù)后仍有4%～30%的患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后無(wú)法達(dá)到預(yù)期的抗血小板療效[1]，甚至可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄甚至臨床死亡等心血管不良事件，稱(chēng)為氯吡格雷抵抗[2]?，F(xiàn)有研究表明，藥物代謝酶CYP2C19基因多態(tài)性是影響氯吡格雷抗血小板效果的重要內(nèi)部遺傳因素[3-6]。中國(guó)人群中攜帶CYP2C19*2（681G＞A）或 *3（636G＞A）缺失基因的患者氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)明顯減弱，增加支架內(nèi)再狹窄率發(fā)生[7,8]。2010年3月美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）建議，應(yīng)用氯吡格雷而仍然發(fā)生心血管事件的患者應(yīng)行CYP2C19基因檢測(cè)，以便考慮增加氯吡格雷的劑量或應(yīng)用其他藥物[9]。與基因檢測(cè)相比，血栓彈力圖（TEG）具有經(jīng)濟(jì)、方便特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進(jìn)行全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，評(píng)估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)血栓彈力圖和CYP2C19基因分型指導(dǎo)冠心病支架植入術(shù)后抗血小板治療的臨床應(yīng)用。本研究旨在探討根據(jù)聯(lián)合檢測(cè)PCI術(shù)后患者的CYP2C19基因多態(tài)性分型及血栓彈力圖的結(jié)果指導(dǎo)抗血小板用藥，并比較其有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2015年6月至2016年4月在清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并成功完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的患者168例，剔除阿司匹林抵抗及中途退出、失訪共44例患者，最終納入符合條件的患者124例，其中男性86例、女性38例，年齡 38～84（64.2±10.6）歲。均同期接受 CYP2C19 基因和TEG檢測(cè)，所有患者行TEG檢測(cè)前確定已頓服300 mg氯吡格雷或75 mg氯吡格雷，1次/d，至少4 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L；②術(shù)前2周使用口服抗凝藥或其他抗血小板藥物；③阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌證；④?chē)?yán)重肝臟疾病或凝血功能異常者；⑤嚴(yán)重貧血、感染或甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者；⑥血栓彈力圖檢測(cè)前正在應(yīng)用替羅非班或替羅非班停用時(shí)間＜10 h；⑦TEG檢測(cè)AA抑制率＜30%。⑧所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 急診PCI患者術(shù)前30 min給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，次日起服用維持劑量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；擇期PCI患者給予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，服用時(shí)間至少4 d以上。

1.2.2 CYP2C19基因型檢測(cè)方法 采集患者清晨空腹靜脈血2 ml（EDTA-Na2抗凝），提取基因組DNA。用CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒（DNA微陣列芯片法），并通過(guò)PCR擴(kuò)增，雜交顯色。反應(yīng)結(jié)束后，讀取生物芯片，用BaiO基因芯片圖像分析軟件進(jìn)行圖像掃描和數(shù)據(jù)分析，得出檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果分組。A組正常代謝型：野生型純合子組（CYP2C19*1/*1，正常代謝型）+（CYP2C19*1/*17超快代謝型）；B組異常代謝型：野生型與突變基因雜合子組（CYP2C19*1/*2和*1/*3，中間代謝型）+突變基因純合子或雜合子組（CYP2C19*2/*2、2/*3和*3/*3，慢代謝型）。

1.2.3 血栓彈力圖檢測(cè)血小板抑制率方法 使用TEG5000型凝血分析儀，試劑包括高嶺土（含1%Kadin液）、激活劑、花生四烯酸（arachidonicacid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），均為美國(guó)Haemoscope公司產(chǎn)品。所有患者于PCI術(shù)后5 d晨起空腹抽取靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉進(jìn)行檢查。結(jié)果判定：以ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率＜30%為氯吡格雷低反應(yīng)（LCR），≥30%定義為氯吡格雷正常反應(yīng)（NCR）。

1.2.4 分組及給藥 根據(jù)CYP2C19基因型及TEG結(jié)果分為3組：A組為正常代謝型+NCR組；B組為正常代謝型+LCR或異常代謝型+NCR；C組為異常代謝型+LCR組。A組和B組給予阿司匹林100 mg Qd+氯吡格雷75 mg Qd抗血小板治療，C組給予阿司匹林100 mg Qd+替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療。

1.2.5 調(diào)查內(nèi)容 ①一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙情況。②合并疾?。禾悄虿?、高血壓、腦梗死；總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及血肌酐（Cr）水平。③病變血管數(shù)量、支架植入數(shù)量。④主要不良心血管事件（MACE）、再發(fā)心絞痛、靶病變血管再狹窄、主要出血事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行分析。連續(xù)變量的描述用±s表示，分類(lèi)變量的描述用例數(shù)和百分比來(lái)表示。連續(xù)變量使用單因素方差分析進(jìn)行分析，其中兩兩比較使用Bonferroni方法進(jìn)行分析；分類(lèi)變量使用Pearson′sχ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組 三組患者根據(jù)CYP2C19基因型及TEG結(jié)果分組，A組患者18例，發(fā)生率14.5%；B組患者50例，發(fā)生率14.3%；C組患者56例，發(fā)生率45.2%。

2.2 三組患者一般情況比較 三組患者一般情況（年齡、性別、BMI、吸煙，肌酐、LDL、HDL）、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、腦梗死）及病變血管數(shù)量及支架植入數(shù)量比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 安全終點(diǎn)比較 A組MACE事件發(fā)生率為三組最高（16.7%），其次為 B組（4.0%），C組 MACE事件發(fā)生率最低（1.79%）。A組與C組比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。再發(fā)心絞痛發(fā)生率三組互相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，考慮心絞痛存在主觀因素影響可能）。C組中靶血管再狹窄發(fā)生率為0，而A組和B組靶血管再狹窄發(fā)生率分別為11.1%和8.0%。三組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組呼吸困難明顯增加（2例，患者主訴氣短，其中有1例口服茶堿緩釋膠囊后緩解，另1例癥狀嚴(yán)重停用替格瑞洛），占 8.1%（P＞0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組未增加出血風(fēng)險(xiǎn)（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 三組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；Cr：血肌酐。與 A 組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)女性男性年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙高血壓糖尿病A 組 18 4（22.2） 14（77.8） 61.6±11.0 27.6±3.8 7（38.9） 10（55.6） 6（33.3）B 組 50 12（24.0） 38（76.0） 64.0±10.8 25.8±3.7 26（52.0） 40（80.0） 22（44.0）C 組 56 22（39.3） 34（60.7） 65.3±10.4 26.0±5.0 20（35.7） 42（75.0） 22（39.3）P值 0.165 0.438 0.290 0.224 0.145 0.715組別腦梗死TC（mmol/L）LDL（mmol/L）HDL（mmol/L）Cr（μmol/L）病變血管（個(gè)）支架數(shù)（個(gè)）A 組 0（0.0） 4.1±1.3 2.5±1.0 1.1±0.3 72.7±7.0 2.0±0.7 2.1±1.4 B 組 6（12.0） 4.3±1.0 2.8±0.9 1.1±0.3 89.5±26.3a 2.4±0.7 2.5±1.3 C 組 10（8.1） 4.4±0.8 2.9±0.7 1.4±0.9 79.9±18.8 2.2±0.7 2.2±1.4 P值 0.261 0.530 0.198 0.066 0.008 0.107 0.500

表2 三組安全終點(diǎn)比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

雖然目前氯吡格雷仍作為PCI術(shù)后國(guó)內(nèi)外指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，但越來(lái)越多的臨床觀察表明，即使接受正規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療，仍有5%～15%的患者在一年內(nèi)會(huì)發(fā)生支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、死亡和腦卒中等臨床終點(diǎn)事件。而氯吡格雷抵抗則是導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生及心血管?chē)?yán)重缺血事件的主要原因[10]。現(xiàn)有薈萃分析顯示，攜帶失功能等位基因的氯吡格雷患者發(fā)生臨床不良事件的危險(xiǎn)性提高42%，而其中亞洲人群的危險(xiǎn)性明顯高于西方人群[11]。因此中國(guó)人群在服用氯吡格雷時(shí)應(yīng)檢測(cè)CYP2C19基因型[12]。TEG是臨床上用來(lái)測(cè)定血小板抑制率的有效方法之一，可用來(lái)測(cè)定氯吡格雷的抗血小板效果，從而判斷是否存在氯吡格雷抵抗。對(duì)氯吡格雷抵抗目前臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面尚缺少統(tǒng)一檢測(cè)方案及定義，本研究中根據(jù)TEG結(jié)果將ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率＜30%定義為氯吡格雷低反應(yīng)（LCR）。

早期CYP2C19基因的研究中，大多數(shù)結(jié)果傾向于CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)性存在相關(guān)性[8,13]，但仍有部分研究得出的結(jié)論有所不同[14]。我們?cè)谇捌谘芯恐幸喟l(fā)現(xiàn)兩者檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性，故本研究?jī)H對(duì)氯吡格雷基因型為異常代謝型+ADP抑制率＜30%的患者給予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治療，而對(duì)于兩種檢測(cè)方法有一種合格者均給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。遠(yuǎn)期隨訪，替格瑞洛組MACE事件及靶血管再狹窄發(fā)生率低于常規(guī)治療組（阿司匹林+氯吡格雷治療組）。從而從側(cè)面證明兩種檢測(cè)方法存在不匹配，但兩種檢測(cè)方法聯(lián)合篩查氯吡格雷低反應(yīng)患者具有有效的臨床指導(dǎo)意義，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)積極給予阿司匹林+替格瑞洛治療。

綜上所述，無(wú)論進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)還是CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)，其根本目的均是早期識(shí)別PCI術(shù)后高?；颊卟⒓皶r(shí)調(diào)整抗血小板治療以防止不良事件的發(fā)生。臨床上氯吡格雷抗血小板作用受諸多因素影響，CYP2C19基因多態(tài)性僅能部分解釋不同患者對(duì)氯吡格雷反應(yīng)的個(gè)體差異性。血栓彈力圖技術(shù)作為篩查PCI術(shù)后缺血風(fēng)險(xiǎn)的輔助檢查，能減少PCI術(shù)后血栓及出血事件的發(fā)病率及死亡率[15,16]，但其穩(wěn)定性及可靠性仍存在爭(zhēng)議。而本研究結(jié)果顯示，二者檢測(cè)結(jié)果均為氯吡格雷低反應(yīng)準(zhǔn)確性較高，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)給予替格瑞洛等新型、強(qiáng)效抗血小板藥物。但PCI術(shù)后患者的臨床心血管不良事件還受多種因素的影響，如術(shù)中支架植入情況、合并其他疾患用藥等，因此兩種檢測(cè)方法共同篩選高?；颊呖赡苄枰嗟碾S訪研究證實(shí)。

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