江明潔 賀勁松

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 518033；2 深圳市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 深圳 518022）

醫(yī)學(xué)是人道的科學(xué)。我國幾千年以來便有“濟(jì)世救人，仁愛為懷”“懸壺濟(jì)世”“醫(yī)乃仁術(shù)”“無恒德者不可作醫(yī)”的行醫(yī)準(zhǔn)則。隋唐時(shí)期，“藥王”孫思邈在《大醫(yī)精誠》一文中對醫(yī)德人文進(jìn)行了論述，提出醫(yī)生既要有精湛的醫(yī)術(shù)（精），又要有高尚的品德（誠）。美國Trudeau醫(yī)生著名的墓志銘[1]：“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always”，其簡潔而富有哲理的文字，其中包含著深刻醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)涵，它不僅涉及對“生物學(xué)的人”的生命救治與健康維護(hù)，還需重視“社會(huì)性的人”在文化、信仰、心理等醫(yī)學(xué)人文方面的需求。

教育的全球化趨勢和醫(yī)療體制改革的深入，為適應(yīng)世界醫(yī)學(xué)模式的深刻轉(zhuǎn)變、滿足我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，在醫(yī)學(xué)生的整個(gè)培養(yǎng)期間，不僅要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生扎實(shí)深厚的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和精湛的醫(yī)療技術(shù)，還需要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育，提高醫(yī)患溝通能力，把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的醫(yī)生。

醫(yī)學(xué)人文教育是人文與醫(yī)學(xué)教育的融合，缺失醫(yī)學(xué)人文教育的醫(yī)學(xué)教育是殘缺的教育。在傳染病教學(xué)中進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，培養(yǎng)具有強(qiáng)烈社會(huì)責(zé)任感，推進(jìn)高等學(xué)校人才培養(yǎng)模式以教學(xué)模式改革，為緩解醫(yī)患矛盾，社會(huì)主義的和諧社會(huì)的構(gòu)建打下基礎(chǔ)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，在世界各地不斷出現(xiàn)各種新發(fā)傳染病的肆虐和潛在的舊傳染病死灰復(fù)燃，嚴(yán)重危害人民生命安全，對國家經(jīng)濟(jì)騰飛以及社會(huì)和諧、國家安全造成阻礙與威脅，這對臨床實(shí)踐、臨床教學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教育也提出了更高的要求。

現(xiàn)將傳染病醫(yī)學(xué)人文教育的重要性，從醫(yī)學(xué)生心理和醫(yī)學(xué)生臨床工作的角度，就《中華人民共和國傳染病防治法》中涉及的疫情通報(bào)、醫(yī)療救治、保障措施、法律責(zé)任等內(nèi)容，以心理、隱私、倫理、法律等為切入點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文的分析探討。

1 醫(yī)學(xué)生心理

現(xiàn)臨床上醫(yī)學(xué)生是20歲左右的青年，涉世不深，經(jīng)驗(yàn)欠缺，在溝通技能技巧方面仍然需要加強(qiáng)培養(yǎng)與訓(xùn)練，這是醫(yī)生必須要經(jīng)歷的心路歷程。大多數(shù)學(xué)生初上臨床難免對傳染病病區(qū)產(chǎn)生恐懼、抵觸心理[6]，對不同疾病的傳染源、傳播途徑（如呼吸道傳染病的飛沫傳播、乙型病毒性肝炎血液、母嬰、性傳播等）不甚了解，且臨床實(shí)踐過程中不可避免地要接觸攜帶各種疾病病原微生物的體液、分泌物、排泄物等，長此以往，對病人避而遠(yuǎn)之，缺乏臨床實(shí)習(xí)的熱情，缺乏積極主動(dòng)性；再者，醫(yī)學(xué)生臨床操作及實(shí)踐中，如若交流不當(dāng)，將給患者造成心理陰影；另外，尚存在部分醫(yī)學(xué)生，對傳染病臨床工作掉以輕心，忽視認(rèn)識(shí)傳染源、傳播途徑等問題的重要性。

針對以上情況，首先，在校期間，校方應(yīng)發(fā)揮積極優(yōu)化醫(yī)學(xué)人文教育課程教學(xué)模式，發(fā)揮課堂教學(xué)的主導(dǎo)作用，培養(yǎng)具備臨床背景及人文背景的授課教師，在進(jìn)行感染病專業(yè)課教學(xué)時(shí)，適當(dāng)融入些醫(yī)學(xué)心理學(xué)和倫理學(xué)等相關(guān)人文課程內(nèi)容，可以幫助學(xué)生主動(dòng)理解人文社會(huì)科學(xué)的概念和理論。第二，在臨床專業(yè)技能訓(xùn)練課時(shí)，通過理論聯(lián)系實(shí)踐，在進(jìn)行入科教育時(shí)，組織醫(yī)學(xué)生參與醫(yī)護(hù)人文宣教，了解傳染病病人住院常規(guī)臨床路徑，將人文關(guān)懷滲透于每個(gè)治療階段中，使其從心理上放松，從行為上規(guī)范，做好消毒隔離措施，及時(shí)避免不必要的職業(yè)暴露，使學(xué)生以更好的姿態(tài)投入臨床實(shí)習(xí)中。還應(yīng)及時(shí)對學(xué)生就常見傳染病進(jìn)行及時(shí)普及傳染源、傳播途徑、易感人群等方面的內(nèi)容，包括接觸每個(gè)病人及處置病人用物后均應(yīng)洗手、消毒，避免交叉感染；當(dāng)接觸病人分泌物、血液或有可能接觸的時(shí)候，要戴手套等，必要時(shí)可組織專題講座、個(gè)體化指導(dǎo)及情景教學(xué)（PBL，案例教學(xué)法，媒體輔助教學(xué)法等）。

2 病史采集與疫情報(bào)告

病史采集是構(gòu)建臨床診斷的基石。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)病史采集時(shí)，首先，應(yīng)予以醫(yī)學(xué)人文的關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)的是患病的人，其次是患什么病，以確保與患者人性化的醫(yī)患關(guān)系，完成一個(gè)真實(shí)、完整、全面、溫暖的病史采集。學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)專心傾聽與表達(dá)，不斷的目光交流與適當(dāng)?shù)挠涗?，以鼓?lì)患者進(jìn)一步述說病情，特別是對于傳染病患者，由于此病的特殊性，患者有難言之隱，此時(shí)，醫(yī)者本著對患者負(fù)責(zé)、關(guān)愛的態(tài)度，應(yīng)用各種方式引導(dǎo)患者倒出難言之隱，采用開放式提問保持耐心；同時(shí)病史采集時(shí)，應(yīng)適當(dāng)避開不必要的人員，如其他病人及其家屬，不可大聲詢問隱私問題。病史采集過程后，我國法律明文規(guī)定，醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)傳染病患者后應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行疫情報(bào)告與公布。隨著科技的進(jìn)步，疫情的通報(bào)需要借助醫(yī)院信息操作管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)的支持，這就帶來了信息泄露的隱患。

在疫情的報(bào)告公布中，保護(hù)患者隱私權(quán)也體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)人文的方方面面。保護(hù)患者的隱私，也是良好醫(yī)療救助的前提。帶教老師在臨床工作中，要以身作則，告訴醫(yī)學(xué)生規(guī)范準(zhǔn)確報(bào)告疫情、保護(hù)患者隱私權(quán)的重要性，不虛報(bào)謊報(bào)，并根據(jù)各個(gè)醫(yī)院情況，設(shè)置醫(yī)院信息系統(tǒng)的保密工作，無論是電子材料還是紙質(zhì)病歷、檢驗(yàn)報(bào)告單，都應(yīng)專人妥善保管，讓傳染病患者放心地交代病情，安心地接受治療。

但現(xiàn)實(shí)中不可避免地發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)務(wù)人員忽視計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)安全問題，缺少倫理學(xué)概念，無視患者隱私權(quán)，造成信息遺漏，甚至偽造病歷，給患者帶來不必要的損失，讓不良商家有機(jī)可乘，加重患者焦慮或抑郁狀態(tài)。

3 醫(yī)患共同決策與醫(yī)療救治

醫(yī)患共同決策是指醫(yī)生與患者對診斷和治療疾病所需的檢查項(xiàng)目、治療方案和生活方式調(diào)整等具體事情進(jìn)行平等地討論并達(dá)成共識(shí)。在臨床工作與教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)患共同決策的內(nèi)容及影響因素，弄清患者所知所想，予以醫(yī)療救助，同時(shí)糾正患者固有的錯(cuò)誤理解，消除顧慮，在向病人交代治療方案時(shí)，應(yīng)以建議者的身份，通過各色途徑向患者說明情況與利弊，讓患者成為最終方案的決定者。臨床帶教老師在教學(xué)中應(yīng)以身作則，潛移默化地引導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生收獲規(guī)范嫻熟的技能、良好的溝通能力和高度的“愛傷”意識(shí)。在接診傳染病患者時(shí)，考慮到患者心理負(fù)擔(dān)沉重，思想動(dòng)態(tài)復(fù)雜，有自卑心理，教學(xué)中可適當(dāng)增加與傳染病患者的溝通技巧，教育學(xué)生尊重、保護(hù)患者隱私、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)。

現(xiàn)階段，國家全面放開“二胎政策”，育齡媽媽在期待新生命的同時(shí)，乙肝家庭卻為是否能孕育健康寶貝而躊躇，因此，醫(yī)患共同決策體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)人文的方方面面，涉及個(gè)體化的患者、年齡、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等。在由中國肝炎防治基金會(huì)2016年發(fā)起的兼具公益性和學(xué)術(shù)性的項(xiàng)目中[4]，通過乙肝母嬰零傳播工程移動(dòng)醫(yī)療軟件“小貝殼”的患者窗口和醫(yī)生窗口，乙肝媽媽們可與傳染病科、產(chǎn)科醫(yī)療專家溝通，制定個(gè)性化的乙肝母嬰阻斷方案，給予母嬰健康保障，動(dòng)態(tài)監(jiān)測乙肝孕婦妊娠期間相關(guān)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)排憂解難，充分體現(xiàn)了醫(yī)患共同決策中的人文關(guān)懷。目前，已近百家醫(yī)院加入“小貝殼”行動(dòng)，服務(wù)于乙肝母嬰的規(guī)范阻斷，推進(jìn)了醫(yī)患共同決策，有利于為患者提供及時(shí)的救助。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等方式，推行醫(yī)患共同決策，可提高醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)，值得關(guān)注和推廣應(yīng)用。

4 醫(yī)患知情告知與法律責(zé)任

由于醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置的局限性，人文氛圍的缺乏，醫(yī)學(xué)生在校期間雖已學(xué)習(xí)疾病主要的臨床診斷與治療，但難以形成“以患者為中心”的思維習(xí)慣，臨床實(shí)踐中難以代入角色，在治病救人的同時(shí)予以人文關(guān)懷，同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生在診療過程中有義務(wù)向患者告知病情，不管是好消息還是壞消息，醫(yī)生有向患方告知的義務(wù)。

值得注意的是，隨著傳染病防治告知沖突事件的頻發(fā)，社會(huì)越來越關(guān)注傳染病告知中所涉及的倫理問題，而當(dāng)患者要求醫(yī)方為其保密而家屬卻向醫(yī)方求證病情時(shí)，醫(yī)者應(yīng)如何取舍？有這么一則案例[5]，2015年3月，一對年輕男女于當(dāng)?shù)貗D幼保健院進(jìn)行婚前檢查時(shí)，女方被查出疑似患有艾滋病，但這一情況院方和女方并未告知男方，隨后，男方在婚后不久被查出患有艾滋病。事發(fā)后男方質(zhì)疑院方為何在體檢時(shí)不告知自己妻子疑似艾滋病一事，并起訴了知情的婦幼保健院。

醫(yī)學(xué)生在人文教育中，還應(yīng)關(guān)注其中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，并形成法制觀念。在類似的案例中，醫(yī)師告知義務(wù)的對象是患者本人，而不是家屬，故醫(yī)方除了履行法定報(bào)告義務(wù)外，不應(yīng)向第三方泄露患者病情。根據(jù)《艾滋病防治條例》第三十八條規(guī)定：艾滋病病毒感染者有將其感染及發(fā)病事實(shí)告知伴侶的義務(wù)；同時(shí)根據(jù)第六十二條規(guī)定，艾滋病感染者故意傳播艾滋病的，依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

5 保障措施與醫(yī)療保險(xiǎn)

國家將傳染病的防治工作納入了國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，國家衛(wèi)生行政部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門，根據(jù)傳染病的流行趨勢，確定全國傳染病預(yù)防、控制、監(jiān)督、預(yù)測預(yù)警、監(jiān)督檢查等項(xiàng)目。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步發(fā)展與完善，防治傳染病的相關(guān)藥物與疫苗，正一步步地進(jìn)入醫(yī)療保障的服務(wù)范圍內(nèi)。

醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異和藥物開發(fā)的更新?lián)Q代，特別是對于疑難的傳染性疾病，如對于艾滋病患者、病毒性肝炎患者，在沒有找到更好的治療方案之前，制定醫(yī)療方案時(shí)，不可一勞永逸，應(yīng)教育醫(yī)學(xué)生在結(jié)合患者特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，緊跟最新醫(yī)療信息和國家醫(yī)療保障福利，這是專業(yè)需求，也是醫(yī)學(xué)人文的體現(xiàn)，選擇最適合最大利益的藥物，并鼓勵(lì)患者積極治療，予以親切的人文關(guān)懷。2017年4月份，多種一線抗病毒藥，如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片已納入醫(yī)保藥物行列并進(jìn)行了大幅度的降價(jià)，在長期服用抗病毒藥物的慢性乙型肝炎、艾滋病等患者中引起巨大轟動(dòng)，不少患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下對藥物進(jìn)行了安全的替換與跟蹤，讓患者們享受國家的醫(yī)保福利。

6 結(jié)語

對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行傳染病學(xué)醫(yī)學(xué)人文教育之路，任重而道遠(yuǎn)。人文教育貫穿于醫(yī)學(xué)生整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的始終，要把人文知識(shí)內(nèi)化為人文品格和人文精神融于醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐中去。醫(yī)學(xué)人文教育的一體化改革需要教育部門、醫(yī)學(xué)高校、醫(yī)院科教等多部門的配合，在臨床工作及教學(xué)中，還應(yīng)根據(jù)各個(gè)高校、醫(yī)院的地域、經(jīng)濟(jì)、文化情況，運(yùn)用合情合理的方法對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行傳染病醫(yī)學(xué)人文教育，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育的改革進(jìn)程。