李雪　趙薇

[摘要]目的探討鼻飼護(hù)理在神經(jīng)外科氣管切開患者中的臨床價值。方法回歸性分析51例氣管切開患者鼻飼護(hù)理資料，統(tǒng)計鼻飼插管結(jié)果和并發(fā)癥。結(jié)果50例（98.03%）鼻飼插管一次成功，1例（1.96%）二次插管成功；其中反流2例（3.92%），惡心、嘔吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非計劃性拔管2例（3.92%），腹瀉3例（5.88%）。結(jié)論通過采取積極有效的護(hù)理措施可以提高鼻飼成功率，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]氣管切開；鼻飼；護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-168-03

氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見方法。目前氣管切開在臨床應(yīng)用較為廣泛，尤其是神經(jīng)科顱腦損傷的患者。行氣管切開后多為昏迷狀態(tài)，無法自主進(jìn)食，通常需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。也就是我們常說的鼻飼，它是通過留置胃管或者鼻腸管為患者提供營養(yǎng)支持和藥物治療的一項臨床操作?？茖W(xué)、規(guī)范的鼻飼護(hù)理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。然而，氣管切開給臨床鼻飼護(hù)理工作帶來了一定的復(fù)雜性，也增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，做好氣管切開患者的鼻飼護(hù)理就顯得尤為重要?，F(xiàn)回顧分析神經(jīng)外科51例氣管切開患者的鼻飼護(hù)理資料，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取積極有效的護(hù)理措施可以有效的降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

神經(jīng)外科2015年10月～2016年11月行氣管切開并予鼻飼的患者共51例。男23例，女28例，年齡11～63歲，平均（37.6±11.7）歲?；颊邭夤芮虚_鼻飼時間35～93d，平均（68.1±7.9）d。

1.2留置鼻飼管道的護(hù)理方法

1.2.1鼻飼管道 目前臨床上常用的鼻飼管道有胃管和鼻腸管兩種，兩者各有優(yōu)劣。胃管管徑較粗不容易扭曲堵管，但由于材質(zhì)問題，會引起患者咽喉部不適。鼻腸管置管前端可到達(dá)空腸上段，位置較深，不易反流，管徑較細(xì)且揉軟，患者耐受性好，留置時間較長，但相對容易扭曲、堵管。腦出血、重型顱腦損傷的患者由于神經(jīng)肌肉損傷，神經(jīng)功能紊亂，食管、胃平滑肌存在一定程度的收縮無力、活動不協(xié)調(diào)或者癱瘓；胃賁門通常處于半開放狀態(tài)，胃內(nèi)容物容易反流。因此，為減少反流的發(fā)生和反復(fù)插管給患者帶來的不適，通常選擇留置鼻腸管。

1.2.2鼻飼管道留置方法 氣管切開后，由于氣管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)致食道上端相對狹窄，并且患者昏迷無法配合，給留置鼻飼管帶來一定難度，常規(guī)方法置管成功率較低，操作往往需要兩人相互配合完成。另外，插管動作一定要輕柔，插管過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，防止意外發(fā)生。

氣管切開的患者在留置胃管前先吸凈氣管內(nèi)痰液，患者取仰臥位，頭部墊枕，盡量保持頭、頸和軀干在同一水平位上，先測量患者前額至劍突的長度以確定胃管的置入深度，常規(guī)為測量長度再增加5～10cm即為置管長度，將胃管用石蠟油充分潤滑后輕輕插入，氣管切開后食道上端相對狹，當(dāng)胃管置入16～18cm左右感覺到阻力增加時，由輔助人員將氣管套管往外拔出約0.5～1cm，操作者再順勢將胃管往下送入，當(dāng)胃管通過氣管切開部位后，輔助人員即可將氣管套管復(fù)位，操作者繼續(xù)置管直至測量深度，并通過國內(nèi)常用的3種方法判斷胃管的位置，確定在胃內(nèi)后用膠布妥善固定。

留置鼻腸管同樣先將氣管內(nèi)痰液吸凈，置管前10min靜脈注射甲氧氯普胺10mg，患者取半坐臥位，確定在胃內(nèi)深插5～10cm后退導(dǎo)絲25cm，鼻腸管再插入25cm，導(dǎo)絲全撤出后固定，最后拍X線片確定鼻腸管前端是否在空腸。

1.2.3鼻飼方法 目前臨床上常用的鼻飼方式有灌注器間斷注食及腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入兩種。近年的國內(nèi)外文獻(xiàn)通過臨床研究認(rèn)為，持續(xù)鼻飼在減少反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥方面較間歇鼻飼更優(yōu)。無論采用哪種方式，每次鼻飼前首先評估患者氣道內(nèi)痰液、分泌物，如果痰液較多應(yīng)先吸凈痰液再進(jìn)行鼻飼，如需翻身、拍背，也應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免因體位、吸痰等刺激引起返流或嘔吐導(dǎo)致誤吸。鼻飼前向氣囊打氣3～5mL，鼻飼后2h放氣。因2h后胃已基本排空，胃內(nèi)容物返流的機(jī)會相對減少，有利于阻止誤吸物進(jìn)入下呼吸道；但氣囊不能長期充氣，以免造成局部組織壞死。鼻飼體位最好選擇半坐臥位，將床頭抬高30～45°，鼻飼完后仍保持該體位30～60min，防止因體位過低導(dǎo)致食物返流而發(fā)生誤吸。早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)時選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫勻速泵入，有利于患者消化吸收。護(hù)理指南推薦的鼻飼速度為：開始40～50mL/h，后每4h增加10～50mL/h，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。鼻飼液常選用腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全力），糖尿病患者可選用瑞代，市面上腸內(nèi)營養(yǎng)液品種繁多，最好是根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和消化情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液。另外添加的米粉、湯汁或者藥物等可用灌注器分次推注。根據(jù)醫(yī)囑確定每日鼻飼的總量及速度。從少量開始，根據(jù)患者的消化吸收情況逐漸增加鼻飼總量和速度。鼻飼液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度控制在38～40℃。鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，以保持管壁清潔及暢通。使用胃管的患者鼻飼前先回抽胃液，確定胃管末端在胃內(nèi)，并通過胃液量判斷有無胃潴留。當(dāng)胃殘余量<100mL時，可考慮鼻飼。

1.3鼻飼患者口腔護(hù)理方法

由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔自潔功能缺失，同時留置鼻飼管導(dǎo)致細(xì)菌的異位定植，導(dǎo)致其發(fā)生口腔感染的幾率要高于一般患者，因此要特別注意患者的口腔衛(wèi)生。每天給予常規(guī)口腔護(hù)理2次，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。而對于留置鼻飼管道時間較長的患者，可以根據(jù)口腔細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇含有抗生素成分的漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.4氣管切開患者護(hù)理方法

密切觀察患者的呼吸和血氧情況，及時清理氣道分泌物。保持氣管切開處清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)切口處有痰液或滲血、滲液，應(yīng)及時換藥。氣管內(nèi)套每日更換2次，注意無菌操作，預(yù)防感染。定時濕化氣道，保持呼吸道濕潤。氣管切開的患者痰液較多，容易嗆咳，鼻飼前一定要先吸盡氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳使腹壓增高而導(dǎo)致反流誤吸。endprint

1.5常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理方法

1.5.1脫管和堵管 插管后，妥善固定管道，避免牽拉，打折，膠布松脫后及時更換。氣管切開的患者，多為昏迷的患者，容易自行拔管，對于煩躁的患者應(yīng)適當(dāng)給予約束。臨床上堵管的常見原因：鼻飼液濃度高、黏稠度大、流速緩慢或者是藥物未經(jīng)充分碾碎粘附于管壁造成堵管。所以鼻飼前后用20mL溫開水沖洗鼻飼管。水溫不宜過冷，鼻飼液選擇無渣流食；持續(xù)鼻飼時每4小時用溫開水沖管一次，最好使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵。鼻飼藥物時注意藥物之間的化學(xué)反應(yīng)和配伍禁忌。發(fā)生堵塞時可注入糜蛋白酶溶解。

1.5.2反流和誤吸 為患者進(jìn)行鼻飼時，應(yīng)采取半坐臥位。先回抽胃液，確定鼻飼管道是否在胃內(nèi)并判斷有無胃潴留，同時注意鼻飼液注入速度。鼻飼后盡量勿翻動患者或吸痰刺激等。鼻飼時注意觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳，一旦發(fā)現(xiàn)誤吸、呼吸困難或發(fā)現(xiàn)患者氣管切開處痰液與鼻飼液的顏色、性狀相似，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，放低頭部，抽吸氣道內(nèi)吸入物和胃內(nèi)容物，防止將返流物吸入氣道發(fā)生窒息或?qū)е挛胄苑窝住?/p>

1.5.3惡心和嘔吐 顱腦損傷的患者都有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜會因缺氧而出現(xiàn)水腫，從而對胃腸道正常的消化造成了不利的影響，阻礙了胃腸道的正常蠕動，使得營養(yǎng)液在胃腸道潴留。因此，應(yīng)在每次鼻飼前進(jìn)行抽吸，確認(rèn)胃已排空，若殘留量在100mL以上，則為胃潴留，應(yīng)延長注入間隔時間或行胃負(fù)壓引流。也可遵醫(yī)囑口服嗎丁啉增加胃動力、促進(jìn)胃排空。由于鼻飼液輸注量太大或者注入速度太快，刺激胃腸道，患者可能出現(xiàn)惡心及嘔吐的癥狀，但極易與顱內(nèi)壓的增高而混淆，應(yīng)注意鑒別。此時，可減慢注入的速度，注入劑量循序漸進(jìn)?？刹捎媚c內(nèi)營養(yǎng)泵行24h勻速注入。鼻飼液溫度應(yīng)維持在38～40%，以降低對消化道的刺激。若患者出現(xiàn)由于顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的惡心和嘔吐，則應(yīng)及時進(jìn)行脫水處理，以緩解癥狀。

1.5.4腹瀉和便秘 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)62%。顱腦損傷后胃腸功能未完全恢復(fù)，大量使用廣譜抗生素致使菌群失調(diào)易引起腹瀉。護(hù)理中應(yīng)控制好鼻飼量、濃度、速度、溫度，現(xiàn)配現(xiàn)用，防止污染。發(fā)生腹瀉時積極查找原因，配合醫(yī)生采取防治腹瀉施，并做好患者肛周皮膚的護(hù)理。鼻飼液濃度過高、纖維素較少、患者長期臥床等原因會引起便秘。護(hù)理中及時調(diào)整鼻飼液濃度，添加富含纖維素的食物如菜汁、果汁等。加強(qiáng)翻身和按摩腹部，必要時給予緩瀉劑和灌腸，解除便秘。

1.5.5血糖紊亂 低血糖、高血糖能導(dǎo)致腦水腫加重腦組織的損傷，患者病死率、致殘程度增高，康復(fù)過程延遲。因此，在鼻飼過程中，應(yīng)注意速度，不可太快，糖尿病患者要密切監(jiān)測血糖，可選用糖尿病患者專用營養(yǎng)液制劑。

2結(jié)果

2.1鼻飼插管成功率和并發(fā)癥

通過護(hù)理干預(yù)實施后，51例患者中就有50例鼻飼插管一次成功，成功率高達(dá)98.03%，僅有1例二次插管成功。 2.2鼻飼插管后并發(fā)癥發(fā)生情況

實施護(hù)理干預(yù)后，51例患者中出現(xiàn)反流2例（3.92%），惡心、嘔吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非計劃性拔管2例（3.92%），腹瀉3例（5.88%），并發(fā)癥發(fā)生率為39.22%。

3討論

腸內(nèi)營養(yǎng)是人類營養(yǎng)吸收的最佳方式。神經(jīng)外科氣管切開的患者，由于意識障礙或者咀嚼吞咽困難，無法自行進(jìn)食。為了改善患者營養(yǎng)狀況、維持水和電解質(zhì)平衡、降低吸入性肺炎、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，必須進(jìn)行鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。本研究中51例患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，有50例患者鼻飼插管一次成功，成功率高達(dá)98.03%，只有1例患者二次插管成功。實施護(hù)理干預(yù)措施后，51例患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況的包括反流2例，惡心、嘔吐12例，堵管1例，非計劃性拔管2例，腹瀉3例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.22%。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)掌握留置鼻飼管的技巧，針對患者的個體差異選擇最適宜的鼻飼方案，重視鼻飼安全性評估和管理，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使鼻飼工作順利進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。endprint