■文／張 明 熊振華

2018年底，上海已有200余家社會辦定點醫(yī)療機構。自2015年國務院印發(fā)《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》的通知，上海將符合基本醫(yī)療保險定點條件的社會辦醫(yī)療機構積極納入定點范圍。隨著社會辦定點醫(yī)療機構數量的逐步增加，醫(yī)?；鹳M用支出逐年上升，社會辦定點醫(yī)療機構成為醫(yī)保監(jiān)管的重要對象之一。上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所根據國家深化“放管服”改革要求，在2015年7月建立了社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保監(jiān)管預警防范工作機制，以早期發(fā)現問題、早期干預，遏制醫(yī)療服務費用過度增長。筆者分析了上海市3年社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保預警監(jiān)管實踐經驗與體會，探討醫(yī)保費用預警監(jiān)管中存在的主要問題及未來發(fā)展方向。

社會辦定點醫(yī)療機構現狀

發(fā)展迅速，但總體規(guī)模小、醫(yī)療業(yè)務量較少。2015年7月前，上海市社會辦定點醫(yī)療機構數128家，截至2018年7月已增長至225家，占全市定點醫(yī)療機構數的30.91%。統(tǒng)計醫(yī)保預警監(jiān)管實踐3年以來，每年7月醫(yī)保結算的社會辦定點醫(yī)療機構數及醫(yī)保費用，結果顯示：2018年7月225家社會辦定點醫(yī)療機構職保、居保醫(yī)保總費用近6.53億元，較2015年7月的128家社會辦定點醫(yī)療機構2.94億元增長顯著。但與公立醫(yī)療機構相比，上海市社會辦定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用仍有很大差距，2018年7月社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用占全市醫(yī)保費用10.51%。

市場定位清晰。上海是個公立醫(yī)療衛(wèi)生服務資源豐富的城市，因此社會辦定點醫(yī)療機構市場定位多在基礎醫(yī)療服務或市場供給稍顯不足的醫(yī)療服務。225家社會辦定點醫(yī)療機構中綜合門診部23家、中醫(yī)門診部67家、護理院33家、康復醫(yī)院6家、眼科醫(yī)院8 家。

面臨相似難題。一是社會認知度和信任度不夠高，難以吸引更多患者前來就醫(yī)；二是技術人才及管理人員缺乏且流動性較大，這限制了醫(yī)療機構醫(yī)療業(yè)務發(fā)展空間，同時醫(yī)院也難以對醫(yī)療服務人員進行持續(xù)的政策、業(yè)務培訓；三是經營壓力較大，發(fā)展環(huán)境和政策待遇需要進一步改善。

違規(guī)行為具有多發(fā)性、嚴重性特征。社會資本進入醫(yī)療服務市場，一方面激發(fā)了醫(yī)療市場活力，另一方面因存在趨利經營的意愿，造成其違規(guī)行為多發(fā)且嚴重。2015年至今，因違反醫(yī)療保險規(guī)定而被處以行政罰款的43起案件中涉及社會辦醫(yī)28起，違規(guī)行為性質嚴重。社會辦定點醫(yī)療機構違規(guī)行為主要有：超執(zhí)業(yè)地點或范圍行醫(yī)并醫(yī)保結算；冒用他人的醫(yī)師代碼進行結算；虛構醫(yī)療服務，偽造醫(yī)療文書；將醫(yī)保不予支付項目或藥品以其他項目名義醫(yī)保結算；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費；過度檢查、過度治療、過度用藥等；以各種名義促銷、誘導參保人員就醫(yī)具有一定普遍性。

預警防范形成長期動態(tài)監(jiān)管

社會辦定點醫(yī)療機構規(guī)模小、醫(yī)療業(yè)務量較少，容易被傳統(tǒng)的抽檢模式遺漏，全覆蓋的監(jiān)督檢查模式會使監(jiān)管成本過高，但其發(fā)生各種違規(guī)問題的潛在可能又必須引起監(jiān)管人員足夠的警惕。因此，2015年起上海逐步摸索并建立了社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保監(jiān)管預警防范工作機制，對社會辦定點醫(yī)療機構形成長期、動態(tài)、閉路監(jiān)管，促進其持續(xù)健康發(fā)展。

健全醫(yī)保預警監(jiān)管工作機制。3年實踐，上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所逐步建立、健全了醫(yī)保預警監(jiān)管工作機制。一是建立市區(qū)聯合工作模式：明確市醫(yī)保監(jiān)督所與各區(qū)醫(yī)保工作職責、任務分工，市醫(yī)保監(jiān)督所按醫(yī)院規(guī)模、類型、實際診療情況、結算等級等對機構進行分級、分類，多維度分析以確定預警對象，區(qū)醫(yī)保根據預警對象當期預警指標履行現場核查職能。二是建立長效、常態(tài)工作機制：市醫(yī)保監(jiān)督所定期更新預警對象，定期下發(fā)區(qū)預警檢查任務，定期告知醫(yī)院預警指標，定期復核區(qū)預警檢查情況，定期反饋預警檢查結果驗證預警指標。三是加強動態(tài)監(jiān)管：督促定點醫(yī)療機構落實問題整改，加強對定點醫(yī)療機構落實整改的追蹤檢查以及后期指標追蹤，深化醫(yī)保預警監(jiān)管工作。

完善醫(yī)保預警監(jiān)管體系。社會辦定點醫(yī)療機構違規(guī)手段多樣且隱蔽，違規(guī)行為復雜。上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所參考了國內外醫(yī)療保險機構對醫(yī)療費用預警和監(jiān)管的指標，結合人社部提出的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險監(jiān)管關鍵指標、監(jiān)控規(guī)則，對社會辦定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用數據仔細分析后，針對社會辦定點醫(yī)療機構違規(guī)行為特點，對違規(guī)場景進行分析，提取識別算法，從而建立了相應的醫(yī)療服務和費用醫(yī)保監(jiān)控預警指標，并在實踐中不斷完善。目前共有預警監(jiān)控指標155項（其中住院64項、門診91項），包括醫(yī)療服務體量指標、醫(yī)療服務各大類費用指標、診療項目費用指標（如物理因子、康復、中醫(yī)治療三費）、科室醫(yī)療服務費用指標、醫(yī)師醫(yī)療服務費用指標、違規(guī)場景指標（如門診小費用結算監(jiān)控各項指標）等。

通過對指標監(jiān)控、大數據分析，確定各項指標不同預警級別的閾值，分析各項指標同級同類醫(yī)療機構的均值，進行同級同類間橫向、同一機構縱向等數據分析和處理，捕捉疑似違規(guī)的機構、科室、醫(yī)師個人、結算項目等。同時將敏感性指標和特異性指標組合分析，如護理院預警監(jiān)管時，首先分析敏感性指標床日費確定待檢醫(yī)院，進一步分析特異性指標，確定重點檢查內容。預警指標和多維度分析模型的建立，構建了社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保預警監(jiān)管體系。

提升醫(yī)保預警監(jiān)管能力。對于社會辦定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的預警監(jiān)管，需要監(jiān)管人員能理解每項監(jiān)控指標的統(tǒng)計算法及預警意義，具備一定的數據分析和處理能力，掌握醫(yī)保政策、醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務等多學科綜合知識，還要對潛在問題有敏銳的洞察力，能熟練運用各種現場核查的技巧。上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在完善社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)保預警監(jiān)管體系的同時，多方面著手努力提升監(jiān)管人員綜合能力，造就一支有較高素質的醫(yī)保監(jiān)管人才隊伍，同時標化檢查路徑、統(tǒng)一違規(guī)行為認定標準，保證醫(yī)保預警監(jiān)管的質量。

預警提升監(jiān)管實效

預警告知踐行服務型監(jiān)管。通過定期告知預警指標，促使社會辦定點醫(yī)療機構自我查找原因，幫助機構提高了內部管理水平。尤其是新納入定點的社會辦醫(yī)療機構，在長效、動態(tài)的醫(yī)保預警監(jiān)管形勢之下，其醫(yī)療服務人員必須不斷熟悉和遵守各項規(guī)定，對違規(guī)問題及時整改，盡快從初始的無序向有序發(fā)展。預警告知踐行了服務型監(jiān)管，對社會辦定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為有良好的促進和指導作用。

及時發(fā)現問題早期干預。相比隨機抽檢，醫(yī)保預警監(jiān)管對違規(guī)問題的反應更敏捷，能及時發(fā)現問題并進行早期干預，提高了監(jiān)管實效。

例如2017年3月，某醫(yī)院因2月違規(guī)場景指標“門診小結算單日費用＜10元”等7個指標中的人數、人次全市排名前三被預警；數據分析發(fā)現，小結算數據存在多張醫(yī)?？ň奂Y算、參保人多為“80后”或“90后”、結算項目異常且相同（如肌肉注射1次無藥品）等數據特點；綜合以上信息，懷疑醫(yī)療機構結算醫(yī)?？ǖ膩碓?，醫(yī)院有組織違規(guī)刷卡的嫌疑；于是比對社保信息，發(fā)現這些醫(yī)保卡單位信息一致；現場核查，醫(yī)院管理人員承認為增加服務人次，曾多次從勞務派遣公司借取幾十到幾百張醫(yī)保卡，組織收費人員按擬定的診療項目進行申報結算。

再如2016年1月，某醫(yī)院2015年12月因醫(yī)師醫(yī)療服務監(jiān)控指標“口腔科醫(yī)師月最高費用”是同級同類均值4倍多被預警；數據分析，發(fā)現部分患者短時間發(fā)生大額醫(yī)保費用結算；懷疑該名醫(yī)師或將義齒納入醫(yī)保結算或亂收費或有他人冒用其醫(yī)師代碼結算費用；現場核查，發(fā)現以串換診療項目方式將醫(yī)保不予支付的義齒費用納入醫(yī)保結算，同時一未完成執(zhí)業(yè)地點變更的醫(yī)師冒用其醫(yī)師代碼結算費用，兩大因素導致費用異常。

遏制醫(yī)保費用不合理增長。建立高效的醫(yī)保預警監(jiān)管體系可以提前感知、預測社會辦定點醫(yī)療機構使用醫(yī)?；痫L險態(tài)勢，避免醫(yī)?；疬`規(guī)使用和過度使用。

例如2017年某醫(yī)院因住院平均床日費高被反復預警告知；一段時間后指標無改變，檢查人員現場核查，發(fā)現醫(yī)院存在多項違規(guī)收費，責令其立即整改并追回違規(guī)費用；2018年一季度該院平均床日費與2017年全年均值相比下降26%，平均床日治療費下降30%。

又如2018年2月，上海市兩家中醫(yī)門診部因2017年11月、12月人均配中藥飲片費用全市排名靠前和中藥飲片總費用增長明顯被預警；現場核查，發(fā)現該院違規(guī)使用中藥飲片并醫(yī)保結算；后對該院多次追蹤整改落實情況，并追蹤相關指標，該院中藥飲片費用下降明顯，2018年3月兩家中醫(yī)門診部中藥飲片總費用比2017年3月回落近50%。

下一步，上海將首先將細化社會辦定點醫(yī)療機構分級分類。社會辦定點醫(yī)療機構雖有醫(yī)保結算的分級、衛(wèi)生機構的分類，但是即使是同一醫(yī)保結算級別、同一衛(wèi)生機構類型，診療情況也存在較大差異，精細化管理方能真正實現同級同類醫(yī)保預警監(jiān)控。其次，完善預警監(jiān)控指標，優(yōu)化數據分析模型。審慎預警指標的選取，挖掘最能反映違規(guī)場景的特異性指標、敏感性指標和數據分析模型，逐漸摒棄敏感性、特異性較弱指標甚至無效指標，提高數據運行效率。第三，重視醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)建設，提高監(jiān)管效率。一方面依托上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所監(jiān)管系統(tǒng)建設，力爭將包含預警指標和分析模型在內的預警監(jiān)管體系模塊嵌入系統(tǒng)；另一方面，開發(fā)智能監(jiān)控，將各社會辦定點醫(yī)療機構被預警指標與檢查發(fā)現問題反饋系統(tǒng)，對同類場景算法不斷訓練，最終形成更精準的閾值、監(jiān)控指標與指標權重?！?/p>