楊 立，常云峰，蔡繼峰，蔡芳潔

（中南大學 基礎醫(yī)學院 法醫(yī)學系，湖南 長沙410013）

近年來我國的醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量居高不下，由此引發(fā)的暴力傷醫(yī)事件屢屢見諸報端，醫(yī)患關系緊張、惡化狀況尚未得到根本轉變。為了有效保障醫(yī)生的人身安全和患者的合法權益不受侵犯，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，有力地促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序的發(fā)展，緊張的醫(yī)患關系必須獲得及時的梳理并妥善處理，這就要求對醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生的深層原因進行系統(tǒng)的、全面地分析，為建立適合于我國國情的醫(yī)療損害責任糾紛案件的防范及處理措施提供支持。

醫(yī)患糾紛的產生受多種因素的影響，既包括醫(yī)院管理、醫(yī)生醫(yī)療技術水平及責任心、患者的就醫(yī)期望值及醫(yī)患所處的社會環(huán)境等因素。本文從醫(yī)院、患者及社會環(huán)境這三個因素入手，分析醫(yī)患糾紛發(fā)生的根本原因。

1 醫(yī)院方面

1.1 醫(yī)院管理方面

醫(yī)療質量的提高依賴于醫(yī)院管理體制的完善，建立健全標準化、規(guī)范化、制度化、科學化的醫(yī)院管理體系，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，才能促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定快速發(fā)展，才能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，為全民健康提供保障。醫(yī)院管理包括人力資源管理、醫(yī)療管理、病歷管理、醫(yī)療安全管理等方面。

1.1.1 首診環(huán)節(jié)

門急診是醫(yī)院的首診窗口，患者流動量大，不穩(wěn)定因素多，管理難度大，首診負責制度能否落實直接影響門急診醫(yī)療質量，應當受到醫(yī)院管理者的重視[1]。首診醫(yī)師對患者進行詳細的體格檢查，病史采集、綜合分析進行初步診斷，并開出必要的實驗室檢查，根據(jù)以上結果進行綜合分析。在臨床實踐中這是關鍵的一個環(huán)節(jié)，最易發(fā)生醫(yī)患糾紛。如對患者的體格檢查不詳細發(fā)生漏診誤診，對患者過敏史詢問不詳細及過敏原測試不規(guī)范導致過敏性休克，病史采集不詳細，因掛號繳費等問題延誤對患者病癥的及時處理，為了追求經濟效益對能力以外的病人強行留診，延誤患者最佳搶救時機，對危重患者轉診前未對危及生命的情況進行處理均可導致的醫(yī)療損害責任糾紛的發(fā)生[2]。

1.1.2 病歷書寫環(huán)節(jié)

（1）病歷的重要性。醫(yī)療行為具有不可重復性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個載體來承擔。醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，翔實記錄患者信息，病史及各種陽性體征和必要的陰性體征、檢驗結果、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，書寫時力求詳盡、整潔、準確，力求完整地記錄患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及醫(yī)療活動的全部過程，這在醫(yī)療損害責任糾紛案件中是最直接最原始的證據(jù)，因此對病案質量的管理對于醫(yī)療損害責任糾紛的防范至關重要。病歷書寫是否規(guī)范直接關系到醫(yī)療損害責任糾紛案件中病歷的證據(jù)價值。最高人民法院《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第二條規(guī)定：沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！夺t(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。因此病歷的功能、作用以及社會價值應當被重新定義，醫(yī)務人員更應該樹立法律觀念，嚴謹、客觀地記錄，在很多情況下這些病歷是要作為證據(jù)使用的。

（2）病歷書寫環(huán)節(jié)存在的問題。在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，關鍵病歷資料是真實性、完整性不能保證時，往往將醫(yī)院及醫(yī)務人員置于十分被動的境地。在醫(yī)療損害責任糾紛案件中常見的有門診病歷記錄與入院記錄不符、醫(yī)生的病程記錄與護理記錄不符、醫(yī)囑記錄與收費記錄內容不符、知情同意書簽名不一致；關鍵病歷資料如首次就診門診病歷未記錄、無知情同意書、術前未簽風險告知書；其他格式書寫不規(guī)范、內容記錄不完整、缺簽名、替簽名、不規(guī)范的簡寫縮寫等[3]。

1.1.3 知情同意及風險告知環(huán)節(jié)

知情同意涉及兩個方面的內容：一方面是醫(yī)務人員對患者病情、備選的治療方案、預期的治療效果及可能的風險進行充分告知[4]。另一方面是患者及家屬在充分了解情況的基礎上同意采取某項診療方案，并簽字確定。臨床上往往將某種治療措施可能出現(xiàn)的各種情況羅列于告知書上，而忽略與患者及家屬的溝通。

1.1.4 醫(yī)療投訴處理滯后

醫(yī)療行業(yè)屬于特殊的服務行業(yè)，患者在醫(yī)院就診過程中對醫(yī)療服務不滿意，發(fā)生醫(yī)療投訴是不可避免的，醫(yī)療投訴未得到及時有效的處理，會導致醫(yī)患矛盾激化，進而引發(fā)醫(yī)療損害責任糾紛。我國目前醫(yī)院一般都設立了醫(yī)療投訴受理部門，但其機構設置和管理缺乏統(tǒng)一性，對醫(yī)療投訴處理缺乏統(tǒng)一、標準的處理流程、醫(yī)療投訴處理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)院醫(yī)療投訴受理流程急需制度化、規(guī)范化，并急需提高受理人員專業(yè)化素養(yǎng)的培訓[5]。

1.2 醫(yī)生方面

1.2.1 醫(yī)學專業(yè)技術知識及專業(yè)技能能力限制

醫(yī)學是一門專業(yè)性相對較強的學科，隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，大量新技術被引入醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生不僅要掌握當前醫(yī)學水平應有的知識，同時要不斷關注了解醫(yī)學新的動態(tài)、新的技能，加強業(yè)務學習，不斷提高醫(yī)療水平和業(yè)務素質。專業(yè)知識及專業(yè)技能的不足，發(fā)生醫(yī)療損害責任糾紛的幾率會增大；要熟悉醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術操作規(guī)范及常規(guī)，遵守相關的規(guī)范及規(guī)章制度，醫(yī)療服務行業(yè)是一個綜合性多部門協(xié)作配合的行業(yè)，醫(yī)生不遵守行業(yè)規(guī)定，違反職業(yè)操作規(guī)范，發(fā)生醫(yī)療損害責任糾紛的幾率會大大增加。

1.2.2 醫(yī)生人文關懷能力

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本質上是服務行業(yè)，而其專業(yè)性很強，又是一個高風險的行業(yè)，普通的服務行業(yè)付出一定的價值會買到等價服務，而醫(yī)療服務是有風險的，醫(yī)學不是萬能的，有些疾病是無法治愈的，大多時候付出與回報是不等價的。這就需要醫(yī)生的人文關懷能力，站在患者角度，從患者的角度出發(fā)進行思考，為其制定適合于其病情的簡單、高效的治療方案[6]。在醫(yī)學生的課程設置中加入醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學，甚至醫(yī)學哲學、公共關系學等課程，這些課程的設置是為了培養(yǎng)醫(yī)生的道德素養(yǎng)及人文關懷能力以及醫(yī)患溝通能力，但實踐證明這些課程在醫(yī)生的執(zhí)業(yè)生涯中并未受到重視。有學者做過調查，僅有33.4%的被調查醫(yī)生會換位思考，體諒患者的心理感受、以良好人文關懷意識服務患者[7]。

1.2.3 醫(yī)生的良好的溝通能力

醫(yī)患雙方的溝通會貫穿整個診療的全過程，醫(yī)患糾紛可以發(fā)生在這個過程的任何一個環(huán)節(jié)。醫(yī)患雙方的溝通效果的好壞取決于多種原因，醫(yī)患雙方的學歷水平、道德素質修養(yǎng)、語言溝通能力以及患者職業(yè)都會影響到醫(yī)患雙方的良好溝通。醫(yī)生要面對的龐大而復雜的群體，年齡差距、學歷差距、經濟水平的差距，個性的不同，生活環(huán)境和習慣的不同，生理、心理和社會各方面均有巨大個體差異的患者，要求醫(yī)生在有限的條件下，將患者的病情、治療方案及可能的后果解釋清楚，并取得患者深度的信任與配合，這并非易事。良好的醫(yī)患溝通能力是需要扎實的醫(yī)學專業(yè)知識及技能，熟悉衛(wèi)生行政法規(guī)及規(guī)章制度，還需要對衛(wèi)生法學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學等支撐學科的了解和掌握，同時要求醫(yī)生了解有關的人文知識及自然科學知識，才能切入話題應對不同的患者。在溝通的過程中語言應變能力也是很重要的，不同的場合和不同的對象要運用不同的語言，溝通過程中盡量使用通俗易懂語言，對理解能力差的人有時候可以配合肢體語言或書面語言，而情感性語言在溝通過程中會增大醫(yī)生對患者的親和力。

1.2.4 醫(yī)生良好的心理素質

因為醫(yī)生這一行業(yè)本身的特殊性及衛(wèi)生資源的嚴重不平衡，醫(yī)生需要具有良好的心理素質，尤其在三甲醫(yī)院工作的醫(yī)生：就業(yè)、職稱的晉升、學術、科研競爭激烈，要求他們不斷學習新的知識技能，掌握醫(yī)學前沿的動態(tài)，同時因為醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不平衡，大量的疑難、復雜病情患者及對醫(yī)療服務質量要求高的患者集中在三甲醫(yī)院，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)療損害責任糾紛大部分發(fā)生在技術力量強大的三級醫(yī)院[8]。心理素質差抗壓能力差的醫(yī)生很難排除其他因素的干擾全身心投入到對患者的診治方面。

2 患者方面

醫(yī)療服務面對的患者群體龐大，具有文化層次差距大、個體差異性大，個體價值取向不同，對醫(yī)療服務的要求不同等特點。醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生的原因亦層出不窮，主要體現(xiàn)以下幾方面。

2.1 對醫(yī)療服務的需求及期望增加

隨著醫(yī)學科學技術的提高，患者對醫(yī)療服務質量的要求也同樣在升高，再加之個別醫(yī)療機構為拉動經濟利益，過分夸大新型醫(yī)療診斷及技術的可操作范圍及治療效果，患者對治療后果的期望越來越高。

2.2 對醫(yī)療服務的風險認識不足

醫(yī)療服務行業(yè)與其他服務行業(yè)不同，有其特定的風險性，加之我國目前全民醫(yī)療保險的局限性，有一些花費大、效果慢、耗時長的疾病并未納入醫(yī)保報銷范圍。患者想獲求更好的治療，又限于經濟困境，在花費了大量醫(yī)療費用后，沒有獲得期望的治療效果時，往往不能理性對待醫(yī)療服務的巨大風險，更趨向于通過醫(yī)療損害責任糾紛轉嫁一部分經濟負擔。

2.3 患者維權意識增強

隨著全面教育的普及，我國人民目前整體文化水平提高，人民的法律意識增強，要求參與診療服務方案的制定并獲得合理診療服務的意識增強。人體是一個龐大復雜的機體，其內部組織器官的相互作用關聯(lián)至今仍未完全清楚，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)是一個專業(yè)性很強的自然學科，就醫(yī)療服務行業(yè)內部對有些疾病的認識仍然存在疑問，患者對醫(yī)療知識的了解難度大，對醫(yī)療服務本身的風險及局限性難以理解，僅僅通過有限的醫(yī)患溝通，很難在短時間內將診療過程中可能出現(xiàn)的風險完全理解，知情同意的權利無法全面保障，這也是引發(fā)醫(yī)療損害責任糾紛的常見原因[9]。

3 社會方面

3.1 媒體信息誤導

隨著網(wǎng)絡科技的極速發(fā)展，網(wǎng)絡信息獲得的方便性，使得人們可以方便地從網(wǎng)絡上獲取海量的醫(yī)學信息，而這些醫(yī)學信息中有相當一部分是沒有科學依據(jù)的[10]，有一些甚至故意誤導消費者以求獲得不當利益。例如高血壓、糖尿病等慢性疾病是需要終身治療的，而有一些不法商家在利益的驅使下，利用人們對醫(yī)學知識的無知，又想擺脫終身治療的心理，進行不實的宣傳。這些信息嚴重影響著人們對醫(yī)療服務消費的觀念。

3.2 行業(yè)競爭導致的不實宣傳

目前我國醫(yī)療資源配置嚴重失衡，而人們隨著生活水平的提高，對自身健康的關注程度越來越高，對醫(yī)療服務質量的要求也越來越高。更多的患者選擇去大型綜合性醫(yī)院診治，而一些一、二級醫(yī)院及專科醫(yī)院就存在病員不足，醫(yī)院難以維系的困境，在經濟效益的驅使下，有一些科室進行不實的宣傳，來促進經濟效益。而這些不實的宣傳就是醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生的隱患。

3.3 醫(yī)療資源配制嚴重失衡

目前我國的醫(yī)療資源主要集中在一些大城市的二級、三級醫(yī)院，形成大型醫(yī)院病人集中，醫(yī)護人員壓力增大；中小型醫(yī)院及醫(yī)療服務中心病員不足，醫(yī)療資源浪費情況。醫(yī)學是一門經驗學科，醫(yī)學生在書本課堂學習的知識，要在醫(yī)療實踐中應用，才能從實踐中總結經驗，中小型醫(yī)院病員少，醫(yī)生的醫(yī)療水平得不到提高，隨著時間的延長，這一情況越來越嚴重，形成惡性循環(huán)。雖然目前已經采取了一些措施，但是這一現(xiàn)象仍未見明顯改善。

3.4 醫(yī)療責任保險的滯后

醫(yī)療責任保險是指投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期內，因醫(yī)療責任發(fā)生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫(yī)療責任保險是醫(yī)療風險分擔機制的重要組成部分，可以有效維護醫(yī)患雙方的合法權益，通過與醫(yī)療調解機制的有效結合，可以有效防范化解醫(yī)患矛盾、維護正常的醫(yī)療秩序。醫(yī)療責任保險制度對于維護健康的醫(yī)療環(huán)境及患者的合法權益不受侵犯、促進和諧社會的建設意義重大。保險公司主動參與醫(yī)療損害責任糾紛調處的各個階段有利于醫(yī)院管理機制的完善。據(jù)不完全統(tǒng)計截至2014年我國醫(yī)療責任保險覆蓋率不足10%，目前醫(yī)療責任保險仍存在投保額高、賠償少、程序煩瑣、保險抗風險能力與醫(yī)院投保初衷差距大等問題[11]。

3.5 醫(yī)療糾紛解決途徑尚不完善，相關法律法規(guī)不健全

醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生后是否得到客觀、公平公正的處理，對保護患者和醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全及促進醫(yī)學科學的發(fā)展至關重要。我國目前解決醫(yī)療損害責任糾紛的主要途徑包括醫(yī)患和解、行政調解、人民調解、訴訟。醫(yī)療損害責任糾紛的客觀、公正的處理離不開科學公正的鑒定。目前我國處理醫(yī)療損害責任糾紛的鑒定存在雙軌制，即醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故技術鑒定和司法鑒定機構組織的司法鑒定，兩種鑒定模式各有利弊，兩種鑒定模式同時存在容易導致重復鑒定、多頭鑒定問題，產期存在增加訴訟時限，浪費了大量人力、物力和財力，這一現(xiàn)狀亟待改善[12]。目前醫(yī)療損害責任糾紛處理相關法律、法規(guī)不完善[13]。

醫(yī)療損害責任糾紛問題是世界各國普遍關注的問題。如何減少醫(yī)療損害責任糾紛，化解醫(yī)患矛盾使醫(yī)療行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展是當務之急。首先醫(yī)院要加強醫(yī)療安全質量管理、提高醫(yī)護人員專業(yè)技能的同時，要注重醫(yī)護人員人文關懷能力、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，同時加強醫(yī)護人員對醫(yī)療損害責任糾紛風險防范的教育。

社會方面：其一，轉變公眾的醫(yī)學認知，提高公眾的法律意識，使患者逐漸接受醫(yī)療過程中無法預料的后果及其并發(fā)癥，甚至是功能障礙、傷殘或者死亡[14]；其二，深化醫(yī)療體制改革，增加醫(yī)療責任保險覆蓋率，擴大基本醫(yī)保補助金、擴大商業(yè)保險的宣傳力度，醫(yī)療機構、保險公司、社會保險聯(lián)動，減少因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)[15]；其三，引導媒體理性報道和社會輿論理性關注，社會媒體在醫(yī)患關系事件中是把雙刃劍，既可能是和諧醫(yī)患關系的催化劑，又可能是激化醫(yī)患矛盾的推手，尤其是在新媒體層出不窮、社會傳播效應日漸突出的環(huán)境下，社會媒體在醫(yī)患關系中的角色分量不可小覷。客觀、公正且全面地披露與報道是調和醫(yī)患之間緊張趨勢的“調節(jié)器”，在構建和諧醫(yī)患關系中起到增強社會責任意識與擔當意識的作用[16]；其四，進一步完善醫(yī)療損害責任糾紛相關法律制度建設、擴展醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生后解決途徑，以期公正、合理、迅速解決醫(yī)患糾紛。醫(yī)療損害責任糾紛的解決離不開客觀、公正的醫(yī)療損害鑒定，我國目前存在的醫(yī)療損害鑒定雙軌制亟待完善。2013年歐洲法醫(yī)學會（European Academy of Legal Medicine，EALM）組織專家委員會通過分析歐洲多個國家的現(xiàn)行的規(guī)則、規(guī)章和操作流程，制定了《法醫(yī)醫(yī)療損害鑒定歐洲指南》將對我國未來醫(yī)療損害責任糾紛鑒定有很大的指導作用[17]。