■文／王艷霞 黃華寬

遵義市社保局

核心提示：社會保險行政部門認(rèn)定文某在交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付社保待遇沒有法律依據(jù)。文某家屬提供的證據(jù)也不能證明文某是因為發(fā)生交通事故受傷導(dǎo)致的死亡，不符合《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定。社保局結(jié)合文某既往病史認(rèn)定其不享受工亡待遇符合《工傷保險條例》規(guī)定。

基本案情

文某系某機電公司聘用的公務(wù)用車駕駛員，參加了工傷保險。2014年7月28日20時40分許，文某在接送公司職工上班途中發(fā)生交通事故。醫(yī)療機構(gòu)診斷為“顱腦外傷，全身多處軟組織傷”。道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定文某負(fù)本次事故的全部責(zé)任。7月31日文某要求出院，醫(yī)院準(zhǔn)予其出院。醫(yī)院記錄顯示其出院時“無頭痛、無惡心、嘔吐、無昏迷、抽搐，體查：神清，雙瞳正圓等大”。8月2日，文某在家中死亡。轄區(qū)派出所和交警大隊分別委托某司法鑒定中心對文某死亡原因進(jìn)行鑒定，因文某家屬拒絕尸體解剖，未作尸檢。司法鑒定中心出具了兩份《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》，描述的過程程序基本一致，但鑒定意見略有不同。轄區(qū)派出所委托鑒定的鑒定意見為“死亡原因推斷為疾病可能”，而交警大隊委托鑒定的鑒定意見為“死亡原因推斷為疾病可能，誘因不排除肥胖引起的自身疾病及交通事故損傷而形成”。2014年11月3日，社會保險行政部門作出《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定文某于2014年7月28日發(fā)生交通事故所受傷害“顱腦外傷，全身多處軟組織傷”符合《工傷保險條例》第十四條第（五）項規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。

2015年1月6日，機電公司向社保局提交了《關(guān)于申報文×工傷事宜的請示》，要求按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付文某待遇。接到申請后，社保局進(jìn)行了調(diào)查核實，確認(rèn)文某分別于2009年12月、2011年7月、2013年9月在多家醫(yī)院醫(yī)治高血壓、腎病、心臟病等疾病，并出現(xiàn)過生命搶救記錄。2015年3月5日，社保局回復(fù)認(rèn)可文某工傷，同意支付相應(yīng)工傷保險待遇，但認(rèn)為從現(xiàn)有資料看，文某所受工傷不是導(dǎo)致其死亡的原因，不符合《工傷保險條例》第三十九條第二款之規(guī)定，不同意按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。文某親屬遂提起訴訟，要求社保局按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。

審判

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，司法鑒定書中文某的死亡原因為“推斷”，不能確定文某的死亡與交通事故之間具有必然的因果關(guān)系；人體受到的傷害是否嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷以及病癥證明書予以證明。社會保險行政部門作出的《認(rèn)定工傷決定書》對文某發(fā)生的交通事故所受傷害認(rèn)定為工傷，但并未明確該交通事故傷害是導(dǎo)致文某死亡的原因，未予認(rèn)定為工亡。文某死亡后，家屬拒絕尸體解剖，未做尸檢，無法確定文某的死亡原因，結(jié)合文某的既往病史，社保局認(rèn)為文某的情況不符合《工傷保險條例》第三十九條的規(guī)定。原告申請被告履行法定職責(zé)或者給付義務(wù)理由不成立，判決駁回了文某親屬的訴訟請求。

文某家屬上訴稱，（1）案件事實不清，證據(jù)不足。文某系交通事故受傷治療期間死亡，其死亡時仍屬于留觀治療期間，即連續(xù)5天均屬白天輸液，晚上回家。有沒有尸檢報告并不是直系家屬獲取工亡保險賠償?shù)谋匾浞謼l件。從病歷和年齡結(jié)構(gòu)分析，病歷記載既往史“無特殊”，無記錄其他既往病史，文某死亡時25周歲，正是年輕力壯的時候，其死亡與交通事故受傷具有一定的因果關(guān)系。（2）舉證責(zé)任分配不明。根據(jù)《行政訴訟法》相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)是舉證責(zé)任倒置，被上訴人未舉證出拒絕工亡待遇的法律依據(jù)和拒賠理由。文某與社保局之間屬于保險合同關(guān)系，社保局應(yīng)當(dāng)提供保險條款或免責(zé)事由，社保局應(yīng)當(dāng)提供文某死亡系“推斷結(jié)論”和“多因一果”拒賠的法律依據(jù)，若沒有提供格式條款，根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

社保局答辯稱，死亡診斷應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)診斷為準(zhǔn)。根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條第二款規(guī)定，在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致的死亡才能享受工亡待遇，即工傷傷情加重是死亡的直接原因，由于文某家屬拒絕解剖，司法鑒定意見對死亡原因均推斷為疾病可能，上訴人亦無其他證據(jù)證明工傷與死亡有直接的因果關(guān)系。另經(jīng)調(diào)查，文某患有嚴(yán)重的自然基礎(chǔ)疾病，且出現(xiàn)過生命搶救記錄，這與司法鑒定的死亡原因“推斷為疾病可能”相吻合。文某與社保局之間不是商業(yè)保險關(guān)系，應(yīng)適用《社會保險法》和《工傷保險條例》等法律法規(guī)。一審事實認(rèn)定清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，社會保險行政部門認(rèn)定文某交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付工傷待遇沒有法律依據(jù)。從事實上看，文某家屬提供的證據(jù)也不能證明文某是因為發(fā)生交通事故受傷導(dǎo)致的死亡，因此其請求按照工亡享受保險待遇不符合《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定的情形。社保局結(jié)合文某的既往病史認(rèn)定其不享受工亡待遇符合《工傷保險條例》的規(guī)定。一審法院根據(jù)《行政訴訟法》第六十九條的規(guī)定判決駁回文某親屬的訴訟請求并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。[一審：（2015）匯行初字第32號；二審：（2015）遵市法行終字第182號]

評析

█ 一、停工留薪期內(nèi)非因工傷導(dǎo)致的死亡，不享受工亡待遇

根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受工亡待遇。職工親屬根據(jù)此條款主張工亡待遇，需滿足兩個條件：一是死亡發(fā)生在停工留薪期內(nèi)，二是因工傷導(dǎo)致死亡。本案中，文某死亡發(fā)生在停工留薪期內(nèi)?！耙蚬麑?dǎo)致死亡”，亦即死亡與工傷之間存在法律上的因果關(guān)系。如何判斷該因果關(guān)系，法律未作明確規(guī)定。本案中，法院認(rèn)為須具備“必然的因果關(guān)系”，即死亡是因為工傷必然所致，具有一定的合理性。在理論上，至少應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，死亡主要是因為工傷所致。如果死亡與工傷沒有關(guān)聯(lián)，或者關(guān)聯(lián)性較弱，均不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為成立該因果關(guān)系。從程序上來說，是否存在因果關(guān)系，以及工傷傷害在死亡中的作用程度，應(yīng)當(dāng)通過司法鑒定或勞動能力鑒定確定。

█ 二、享受停工留薪期內(nèi)工亡待遇是否需要先行工傷認(rèn)定

由于我國工傷保險制度采行的是“工傷認(rèn)定——勞動能力鑒定——享受工傷保險待遇”的工傷補償模式，申請人主張工傷保險待遇，必須先由社會保險行政部門對工傷是否存在進(jìn)行確認(rèn)，只有確認(rèn)工傷成立的，申請人才能主張工傷保險待遇；工傷不成立的，申請人不能主張工傷保險待遇。亦即，工傷認(rèn)定是工傷保險待遇給付的前置程序。未經(jīng)工傷認(rèn)定，裁審機構(gòu)應(yīng)當(dāng)不予受理或裁定駁回，否則就侵犯了行政主體的行政職權(quán)。

但是，《工傷保險條例》第三十九條第二款的規(guī)定比較特殊，根據(jù)此條款主張工亡待遇是否需要先行工傷認(rèn)定？即，是否需要對此死亡是否屬于工傷先行確認(rèn)？本案二審法院認(rèn)為，社會保險行政部門認(rèn)定文某交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付保險待遇沒有法律依據(jù)。我們認(rèn)為，就本案而言，法院的這一觀點是正當(dāng)?shù)摹１景钢?，文?014年8月2日死亡，社會保險行政部門2014年11月3日作出《認(rèn)定工傷決定書》，對該死亡未予認(rèn)定為工傷。該行政行為已經(jīng)發(fā)生法律效力，且至本案訴訟發(fā)生時，該行政行為效力已經(jīng)不可能逆轉(zhuǎn)，行政行為的公定力同樣要約束此后的司法行為。

問題在于，如果社會保險行政部門對勞動者所受傷害認(rèn)定為工傷后，工傷職工因為傷情惡化而死亡，且仍在停工留薪期內(nèi)的，由于此前的工傷認(rèn)定沒有也不可能考慮之后的死亡，因此該死亡是否由工傷所致并未經(jīng)過社會保險行政部門的工傷認(rèn)定程序確認(rèn)。那么，對此，是否需要社會保險行政部門確認(rèn)？我們認(rèn)為，由于此種后果是工傷傷害的擴(kuò)展，在對基本傷害已進(jìn)行工傷確認(rèn)的前提下，可以不再進(jìn)行工傷認(rèn)定，只要通過司法鑒定或勞動能力鑒定確認(rèn)屬于工傷導(dǎo)致即可。

█ 三、深入調(diào)查了解死亡原因，是形成經(jīng)得起檢驗判定的基礎(chǔ)

本案中，文某親屬的訴求未得支持，首先是因為司法鑒定意見未支持其訴求；其次，社保機構(gòu)通過深入調(diào)查了解文某的既往病史佐證了司法鑒定意見，從而形成了非常堅實的判定基礎(chǔ)。該案例告訴我們，不管司法鑒定結(jié)果如何，如果對被保險人死亡原因存在爭議的，社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)竭盡所能，對被保險人的既往病史等進(jìn)行深入調(diào)查，以進(jìn)一步確定死亡原因，這既是對當(dāng)事人負(fù)責(zé)，也是對工傷保險基金負(fù)責(zé)?！?/p>