■文／黃國武

2016年15個部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導意見》，不僅把健康扶貧提升到國家戰(zhàn)略高度，并且有針對性地提出了重點任務(wù)，為健康扶貧的全面開展提供了指南。

健康扶貧的早期嘗試

從國內(nèi)外研究及實踐來看，因病致貧主要有兩個作用路徑：一個是疾病費用導致的支出型貧困，即疾病尤其是重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用超出中低收入者承受能力，從而陷入貧困。國際上一般把醫(yī)療累積支出超過了家庭消費中非食品支出的40%界定為災(zāi)難性醫(yī)療支出，如果超過50%將會導致赤貧的后果，即陷入貧困。另一個是疾病導致的收入型貧困，即家庭成員尤其是主要勞動力因為疾病或者健康不佳導致家庭收入減少而陷入貧困。并且疾病和貧困形成雙重互動關(guān)系，使家庭或個人陷入貧困的惡性循環(huán)，代際傳遞，難以脫貧。

健康扶貧從廣義上來講是指提升貧困地區(qū)及貧困人口醫(yī)療保障和健康水平的一系列政策和措施的統(tǒng)稱。從內(nèi)容上看，健康扶貧一般包括以下3個方面：提升貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和能力，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及可得；完善醫(yī)療保障體系尤其是大病保障，使醫(yī)療費用可負擔可承受；提高貧困戶及其家庭的健康知識和素養(yǎng)，使疾病風險可預防可降低。從發(fā)展歷程來看，健康扶貧與我國的扶貧事業(yè)密不可分。在20世紀80年代稱衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療扶貧等，包括衛(wèi)生對口支援、醫(yī)療下鄉(xiāng)等。2002年中國初級衛(wèi)生保健基金會聯(lián)合多個部門和單位推出了為期10年的大型公益活動——“中國健康扶貧工程”，雖然名稱上都是健康扶貧，但是和目前的健康扶貧存在較大差異。首先，主體上2002年的健康扶貧以中國初級衛(wèi)生保健基金會和社會組織等為主，現(xiàn)在的健康扶貧以政府部門為主；扶貧范圍來看，現(xiàn)在的健康扶貧覆蓋范圍更廣，獲益的人群更多，支持力度更大。由此可見健康扶貧具有歷史延續(xù)性和內(nèi)容的擴展性。

健康扶貧意義和價值

健康是勞動力恢復和發(fā)展的重要保障，是實現(xiàn)人類全面發(fā)展的基礎(chǔ)，從因病致貧的作用路徑也能明顯看出，健康扶貧有利于切斷疾病和貧困的惡性循環(huán)，從而使健康脫貧效果更加可持續(xù)，使脆弱群體擺脫“貧病交加”的困境。健康扶貧中的“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”三個一批，是對習近平總書記提出精準扶貧要由“社會保障兜底一批”的具體化和擴展，對貧困戶疾病的保障方式更加精準和全面，有利于免除貧困家庭的疾病后顧之憂。

健康扶貧和健康中國戰(zhàn)略具有內(nèi)在一致性，都是長期性任務(wù)和工作。健康扶貧不僅是脫貧攻堅決勝階段的重要任務(wù)，也是2020年全面建成了小康社會后仍然需要持續(xù)奮斗的事業(yè)。因為疾病是一種風險，隨著經(jīng)濟、社會、人口結(jié)構(gòu)的變化，疾病風險的表現(xiàn)形式有所不同，如疾病譜從傳染性疾病向慢性病轉(zhuǎn)變。新的疾病、重大疾病如果發(fā)生在脆弱家庭，將使其陷入困境。因此健康扶貧應(yīng)該從更長期的角度來構(gòu)建保障體系，尤其向偏遠地區(qū)、經(jīng)濟落后地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)傾斜，補齊健康中國戰(zhàn)略的短板，進而實現(xiàn)健康的實質(zhì)公平。

健康扶貧的有利條件

醫(yī)保局成立為健康扶貧提供了組織保障。根據(jù)第十三屆全國人民代表大會第一次會議批準的國務(wù)院機構(gòu)改革方案，組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機構(gòu)。在職能方面，不僅實現(xiàn)了橫向基本醫(yī)療保險的整合，如將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行了部門之間職能的合并，同時也實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障的整合，如將民政部醫(yī)療救助職能并入醫(yī)保局。國家醫(yī)保局成立及職能的明確有利于解決長期以來“三醫(yī)聯(lián)而不動”困境，醫(yī)療救助和基本醫(yī)保同屬一個部門也有利于為健康扶貧提供更加充分的信息，實現(xiàn)對貧困戶及其家庭更全面的保障，并增強醫(yī)保主體制度的保障水平，這與國際上通過一個主體制度充分化解人民的大病風險，防止因病致貧具有內(nèi)在的一致性。

各類社會資源為健康扶貧提供了多元的經(jīng)濟支持。在政府的主導和支持下，社會各種資源紛紛參與健康扶貧，除了長期以來對民族地區(qū)和西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生對口幫扶外，也逐漸形成了省內(nèi)及跨省健康幫扶的穩(wěn)定機制，尤其是各地的三級公立醫(yī)院基本形成了一對多的幫扶格局，促進貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。各種慈善組織、紅十字會對貧困地區(qū)提供了針對性醫(yī)療幫助，部分商業(yè)保險也在貧困地區(qū)提供非營利性的重特大疾病保險，進一步分散疾病風險；各類社會資源的進入為健康扶貧提供了經(jīng)濟支持。

“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用為健康扶貧提供了技術(shù)支持?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”進入健康扶貧，有利于提高健康扶貧運行效率和服務(wù)的可及性。如遠程會診，移動應(yīng)用（APP）等新型診療方式使貧困偏遠地區(qū)在縣域內(nèi)也能享受到大城市醫(yī)院的診斷和醫(yī)療服務(wù)，提高了貧困地區(qū)對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。同時通過大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代技術(shù)，全面系統(tǒng)地收集和記錄貧困家庭的健康數(shù)據(jù)，為其提供全生命周期、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)，并使醫(yī)療服務(wù)更精準和高效。

難點及重點問題

健康扶貧長效機制尚未形成。隨著國家對健康扶貧的重視，為了提高對貧困家庭的醫(yī)療保障水平，防止因病返貧，地方政府高度重視，并提供了多項政策支持，除了基本醫(yī)療保險、大病保險及醫(yī)療救助外還有多種補充保障、衛(wèi)生扶貧基金和慈善救助等。雖然通過一系列的制度能夠提供比較充分的保障，但是這些制度缺乏穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制，且政策的暫時性與健康保障的長期性之間存在矛盾，當2020年脫貧攻堅任務(wù)完成后，這些問題將顯現(xiàn)。因此在建設(shè)小康社會的決勝階段需要思考并推動健康扶貧政策的制度化，以及探索可持續(xù)發(fā)展的路徑。

深度貧困地區(qū)健康扶貧形勢仍然嚴峻。隨著基本醫(yī)療保險的全覆蓋、保障水平的持續(xù)提升、個人自付比的下降，以及國家對深度貧困地區(qū)的支持和農(nóng)村居民收入持續(xù)提高，人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求呈現(xiàn)更快的增長趨勢。如2012年—2016年西藏醫(yī)療機構(gòu)的診療人次增長了37.72%，遠超過同時期全國15.15%增長率。但深度貧困地區(qū)由于經(jīng)濟水平和發(fā)展前景等原因，醫(yī)療衛(wèi)生人才引入難，并不斷流失，使人均醫(yī)療衛(wèi)生資源不足。如四川涼山州喜德縣每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅為0.76人，僅能達到四川省平均水平的三分之一左右，供需失衡加劇，且短時間難以扭轉(zhuǎn)。

貧困邊緣群體的懸崖效應(yīng)顯現(xiàn)。政府的高標準扶貧，優(yōu)惠政策和相關(guān)的福利與貧困家庭掛鉤，并集中于這個群體，從而導致貧困戶與貧困邊緣群體形成福利懸崖。根據(jù)健康扶貧的要求，貧困家庭的縣域內(nèi)實際支付比要低于10%，深度貧困地區(qū)進一步把貧困戶個人醫(yī)療費用自付比例下降到5%，甚至微支付或零支付。而非貧困戶只能獲得基本醫(yī)療保險，實際個人支付在40%左右，兩者的福利差距擴大，斷崖效應(yīng)明顯，將削弱貧困戶及貧困邊緣群體脫貧的內(nèi)生動力，有陷入貧困陷阱的風險。

完善健康扶貧的建議

使部分臨時性政策制度化，建立健康扶貧長效機制。首先，從頂層設(shè)計上，整合零散性和暫時性的政策，形成“基本醫(yī)保+醫(yī)療救助+補充保險”三位一體的大病保障體系。其次，建立可持續(xù)的籌資機制，確定各方責任和義務(wù)，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，明確中央和地方，個人、政府和企業(yè)的責任及籌資比例，實現(xiàn)多元參與共建共享。再次，建立部門之間的協(xié)同機制，從健康扶貧指導意見看涉及的部門有15個，建立定期協(xié)商聯(lián)動會議制度，使各部門的努力形成改革的合力，從而最大限度發(fā)揮資源整合效率。

加大貧困地區(qū)人才傾斜，加強本土人才的培養(yǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生資源不充分，尤其是優(yōu)質(zhì)資源不足是貧困地區(qū)面臨的最大難題。加大人才流入、減少人才流失是有效的路徑。首先加大對偏遠地區(qū)人才引進的經(jīng)費及配套保障措施投入，如住房、教育等。依據(jù)海拔高度及偏遠程度提高工資待遇。建立貧困地區(qū)衛(wèi)計人員連續(xù)服務(wù)專項獎勵機制，如可以對連續(xù)工作滿30年一線醫(yī)務(wù)人員，退休時一次性發(fā)放獎勵金。適當放寬深度貧困地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格考試政策，降低分數(shù)線等特殊政策，推進本土醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，增加本地學生、少數(shù)民族學生比例等，從實際來看，本土醫(yī)生能有效降低貧困地區(qū)衛(wèi)生人才流失率。

疾病治療向疾病預防發(fā)展，推動基層群眾健康自治。在提高治療水平的同時，促進疾病治療向健康促進發(fā)展。國際研究表明健康影響因素中生活習慣占比高于醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)健康扶貧除了進一步提高醫(yī)療服務(wù)水平外，還需要通過健康教育和健康促進，改變長期以來形成的不健康的生產(chǎn)、生活習慣，從而達到事半功倍的效果。尤其可以借鑒我國愛國衛(wèi)生活動的經(jīng)驗，調(diào)動基層群眾參與到健康促進中來，如除了村醫(yī)外，每個村根據(jù)規(guī)模大小選取幾名有培養(yǎng)潛力的健康促進員，對其進行培訓和教育，使其掌握基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康和急救的相關(guān)知識，并進行健康宣傳，促進偏遠地區(qū)人們健康素養(yǎng)的提高。

建立收入和醫(yī)療支出的風險預警機制，變福利斷崖效應(yīng)為斜坡效應(yīng)。一方面可以建立針對貧困邊緣群體和低收入群體的預警機制，即建立家庭收入或家庭非食品支出和醫(yī)療費用支出之間的警戒線，如50%，一旦超過警戒線即啟動相應(yīng)的醫(yī)療救助制度進行保障，防止邊緣群體因病致貧；另一方面縮小貧困戶和貧困邊緣戶之間的保障水平差異，減少懸崖效應(yīng)?！?/p>