■編譯／華蓉暉

社會(huì)保障是用于應(yīng)對(duì)生命周期風(fēng)險(xiǎn)的。人口變化直接影響到這些風(fēng)險(xiǎn)的特征，進(jìn)而影響社保機(jī)構(gòu)高效提供福利和服務(wù)的能力。社保機(jī)構(gòu)和政策制定者應(yīng)有能力預(yù)判人口發(fā)展的可能趨勢(shì)及其對(duì)政策的影響，本研究有助于作出預(yù)判。

全球人口變動(dòng)新趨勢(shì)

趨勢(shì)一：人口老齡化。老齡化是一個(gè)主要趨勢(shì)。正如世界衛(wèi)生組織（WHO）指出的，“我們所處的時(shí)代是有史以來首次絕大多數(shù)人口的期望壽命能達(dá)到甚至超過60歲的時(shí)期”。全球人口壽命持續(xù)延長(zhǎng)，但長(zhǎng)壽的內(nèi)涵和特征具有不均衡性，且并非所有高齡者都在健康地生活。社保體系面臨的健康挑戰(zhàn)特點(diǎn)也與過去不同，而且在變化中。如果這些挑戰(zhàn)不能被正確預(yù)見并找到適當(dāng)?shù)膶?duì)策，社會(huì)保障的目標(biāo)就很有可能實(shí)現(xiàn)不了。因此，在新形勢(shì)下，社保津貼和服務(wù)的設(shè)計(jì)與發(fā)放必須恰當(dāng)。也不能僅關(guān)注只享有有限的社會(huì)保障或完全沒有社會(huì)保障的群體，因?yàn)槟切┥绫ｓw系相對(duì)欠發(fā)達(dá)、卻已快速老齡化的國家面臨的困難最大。

全球人口期望壽命持續(xù)增長(zhǎng)。這一趨勢(shì)普遍存在，但并非整齊劃一，不同國家、男性和女性各有不同。期望壽命的增長(zhǎng)受一系列因素的影響，包括醫(yī)療保健的改善、能獲得干凈的水源、衛(wèi)生條件的改善，以及更可靠的食物供給和實(shí)際食品價(jià)格的下跌等。

期望壽命在延長(zhǎng)，但各地區(qū)的出生率卻在普遍下降。從上世紀(jì)50年代初期至今，實(shí)際出生率已下降50%，尤以中等收入國家的跌幅最大。出生率的降低由各種社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)因素引致，包括：更好的衛(wèi)生服務(wù)和更低的嬰兒死亡率；撫養(yǎng)和教育孩子成本的增加；女性受教育和被雇傭機(jī)會(huì)的增加及女性社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變；結(jié)婚和生育第一胎的平均年齡增長(zhǎng)；因提供養(yǎng)老金的社保體系覆蓋面的擴(kuò)大而降低了“養(yǎng)兒防老”的需求；計(jì)劃生育政策和立法限制；年輕人的高失業(yè)率提升了對(duì)孩子將來預(yù)期的不確定性；宗教和傳統(tǒng)文化影響的減弱等。預(yù)測(cè)表明，全球生育率在未來10年內(nèi)將跌至低于自然替代率的水平。

在本輪老齡化的進(jìn)程中還有以下兩個(gè)明顯特點(diǎn)：

一是社會(huì)高收入階層的期望壽命和健康狀況普遍優(yōu)于低收入階層。

死亡率不平等的趨勢(shì)越來越明顯——富有者活得更長(zhǎng)且健康水平更高。那些社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低群體的期望壽命則停滯不前，甚至不升反降——這一現(xiàn)狀還可能持續(xù)下去，除非找到一種更有效的戰(zhàn)略，能消除導(dǎo)致這一不平等的原因。WHO指出，“我們需要的戰(zhàn)略不僅是用來改善最佳或一般老年人條件的”。在期望壽命延長(zhǎng)后，一旦政策鼓勵(lì)所有人拉長(zhǎng)工作年限，就可能不成比例地懲罰較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體，他們不得不工作更多年限，卻不一定長(zhǎng)壽。

富人和窮人的期望壽命差距很大，且近年這一差距還在明顯加大。以美國為例，1930年出生的人群到50歲時(shí)，最高收入類別群體的期望壽命比最低收入類別群體要長(zhǎng)5歲。30年后，即1960年出生的人群到50歲時(shí)，較高收入類別群體的期望壽命與低收入的相比，已相差13歲。這意味著較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層比較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的個(gè)體從社保計(jì)劃中得到了更多的生存年金，相當(dāng)于在不同階層中正創(chuàng)造出一種潛在的養(yǎng)老津貼“累退制”。因?yàn)槭聦?shí)上較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的工資較低，且退休較早（社會(huì)最底層三類收入的群體中有56%在62歲前申領(lǐng)養(yǎng)老金，而高收入群體在這一年齡段申領(lǐng)養(yǎng)老金的人數(shù)只占42%），直接影響?zhàn)B老金的領(lǐng)用結(jié)果。因此，重視分析造成結(jié)果差異性的原因才能確保社會(huì)保障計(jì)劃的設(shè)計(jì)更優(yōu)。

包括美國和英國在內(nèi)，許多國家的系列研究都已關(guān)注到這一不公平現(xiàn)象。美國的最新研究表明：“中等以上收入的美國老年人死于癌癥和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)已顯著下降，但中等收入以下群體中，這類死亡風(fēng)險(xiǎn)卻沒有發(fā)現(xiàn)有降低趨勢(shì)。”該研究的結(jié)論是美國各階層人群的死亡率不平等正處于上升階段；以中等職業(yè)收入和教育作為衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，不平等趨勢(shì)在上升。

一國不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的死亡率和發(fā)病率的差異程度通常取決于不平等的增強(qiáng)或削弱，各階層行為模式的變化，以及其他一些變量：及時(shí)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性；接觸環(huán)境因素的程度（例如，住在車來車往的馬路邊，暴露于污染中）；可獲得且負(fù)擔(dān)得起的營養(yǎng)物質(zhì)的可靠性；就業(yè)狀況；體育鍛煉水平；是否有促進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)、恰當(dāng)疫苗接種的可獲得性和禁煙禁毒等的相關(guān)政策。

二是健康期望壽命的增速低于期望壽命的增速。最近幾十年，生活質(zhì)量——健康的期望壽命在不斷提高，但并非社會(huì)經(jīng)濟(jì)所有階層和各年齡段的人們都普遍生活得更健康——事實(shí)是健康期望壽命的增長(zhǎng)跟不上期望壽命，這一現(xiàn)象給社會(huì)帶來極大困擾。

可是，要確定一個(gè)準(zhǔn)確、一致和可比較的度量健康期望壽命的方法十分困難，因?yàn)榻】挡粌H是個(gè)體的主觀感受，它涵蓋身心健康兩個(gè)層面，并隨時(shí)間推移而演變，難以量化。WHO對(duì)健康狀況的度量方式是采用調(diào)整后的健康期望壽命，把它定義為個(gè)人可以期待的、生活在“完全健康”狀態(tài)下的平均年數(shù)，考慮因疾病和（或）受傷害引致的不完全健康的年數(shù)。2013年WHO預(yù)測(cè)，全球總體調(diào)整后的健康期望壽命為62歲，與之相比，期望壽命則是71歲。

國家財(cái)富的總體水平會(huì)影響健康狀況不佳情況下的生存年數(shù)。這里衡量國家財(cái)富的要素包括：絕對(duì)和相對(duì)貧困水平；人均醫(yī)療保健支出；家庭支持機(jī)制、生活方式（例如飲食和運(yùn)動(dòng)）等社會(huì)文化特征；以及社會(huì)問題等其他因素。不健康的行為——吸毒、抽煙、暴飲暴食——經(jīng)常在某些社會(huì)和經(jīng)濟(jì)背景下出現(xiàn)，并持續(xù)存在。人們的生活方式和健康期望壽命在不同地區(qū)間的差異非常大。低收入和高收入國家的期望壽命，在男性相差15歲，在女性相差18歲。健康期望壽命的差距更大。原因是低收入國家生活條件普遍較差，并缺乏適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理?xiàng)l件。而高收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)有能力延長(zhǎng)老人壽命，且社會(huì)和個(gè)人都有經(jīng)濟(jì)能力更好地照護(hù)老人。

因此，老年人的平均健康狀況是否比過去更好是有爭(zhēng)議的。健康期望壽命的延長(zhǎng)滯后于一般期望壽命增長(zhǎng)的事實(shí)意味著人們處于不佳健康狀況的年數(shù)增加了。雖然食物供給、醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和衛(wèi)生條件在過去50年里已明顯改善，但社會(huì)實(shí)際醫(yī)療支出的明顯增加也已引發(fā)關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)雖已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，但對(duì)疾病依然只能部分療愈，而非治本。一個(gè)潛在的原因是全球醫(yī)療保健激勵(lì)措施常與一國的健康目標(biāo)背道而馳。例如，制藥業(yè)不會(huì)因減少某類疾病的發(fā)生率而得到獎(jiǎng)勵(lì)，因而會(huì)更多聚焦于降低疾病的嚴(yán)重后果。健康飲食倡議和其他預(yù)防措施難以得到資金支持，即便大量研究表明這么做的成本效益遠(yuǎn)高于疾病發(fā)生后再來用藥治療。對(duì)新興經(jīng)濟(jì)體而言，改變結(jié)構(gòu)和機(jī)制來解決問題更重要，既能有效提升國民健康水平，還能節(jié)省疾病的治療費(fèi)用。

趨勢(shì)二：全球面臨健康新挑戰(zhàn)。WHO在21世紀(jì)初期發(fā)布的“全球疾病負(fù)擔(dān)”報(bào)告中明確提出，2004年是人類歷史上慢性非傳染性疾病的死亡率超出傳染性、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期和營養(yǎng)狀況致死的元年。非傳染性疾病——即不會(huì)從一個(gè)人傳給另一個(gè)人、通常持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、過程發(fā)展緩慢的各種病癥——死亡率和發(fā)病率最高的4種主要類型是：心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病。

另一個(gè)日益嚴(yán)重的全球健康問題是精神障礙的患病率呈上升態(tài)勢(shì)。精神錯(cuò)亂包括抑郁、雙相情感障礙、精神分裂癥、其他精神病、癡呆、智障及自閉癥等發(fā)育障礙。

對(duì)現(xiàn)有社保政策的影響

首先，老齡化帶來負(fù)面影響。即便提高退休年齡，現(xiàn)收現(xiàn)付制下的養(yǎng)老金、醫(yī)保和殘疾福利都將面臨更大挑戰(zhàn)。每個(gè)退休人員對(duì)應(yīng)的在職繳費(fèi)人數(shù)已明顯減少，并將繼續(xù)走低。以歐盟為例，目前每個(gè)年齡大于65歲的長(zhǎng)者有4個(gè)工作年齡的人與之對(duì)應(yīng)，到2060年這一工作年齡對(duì)應(yīng)人數(shù)降至2人。當(dāng)然更好的衡量標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)際社保繳費(fèi)人與65歲以上、且不在勞動(dòng)力市場(chǎng)的老人相對(duì)應(yīng)。為確保退休制度的可持續(xù)性，養(yǎng)老金的領(lǐng)用必須降低，繳費(fèi)率必須提高，以及（或）雇員必須延長(zhǎng)服務(wù)年限。

人口老齡化意味著對(duì)殘疾和疾病的評(píng)價(jià)情況也發(fā)生了相應(yīng)改變。影響老年人口的疾病比例會(huì)自然增加。

人口壽命持續(xù)延長(zhǎng)意味著家庭照顧者也越來越老。伴隨著更高的婦女就業(yè)率，長(zhǎng)壽已使照顧者在提供恰當(dāng)贍養(yǎng)服務(wù)時(shí)感到力不從心，并影響其工作效率。另外，越來越沉重的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)還會(huì)導(dǎo)致照顧者自身健康狀況的惡化。

為老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理可能越來越難。一方面成本在不斷增加；另一方面家庭結(jié)構(gòu)變化后，較低的出生率意味著非正式的、以家庭為基礎(chǔ)的家庭成員護(hù)理變得越來越困難；其他的社會(huì)性變化（例如家庭成員的分散度更高、農(nóng)村和城市人口的變化等）還在加劇這個(gè)難題，導(dǎo)致由社保體系提供長(zhǎng)期護(hù)理的需求越來越迫切。總之，護(hù)理支持（正式及非正式的）的供需缺口正在進(jìn)一步加大。

其次，健康新問題對(duì)社保體系造成負(fù)擔(dān)。期望壽命延長(zhǎng)、生活方式及環(huán)境變化部分解釋了非傳染性疾病負(fù)擔(dān)增加的原因。截至2012年，非傳染性疾病的全球死亡率達(dá)68%，其中超過40%（即3800萬人口）是在70歲前患病。一種普遍的看法是，非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)只在“富裕國家”存在。此看法與現(xiàn)實(shí)相去甚遠(yuǎn)。當(dāng)高收入國家經(jīng)歷了健康狀況的極大改善，擁有更高的期望壽命時(shí)，非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)對(duì)低收入和中等收入國家來說才是最高的。WHO2014年在關(guān)于非傳染性疾病全球狀況的報(bào)告中指出：“死于非傳染性疾病的人差不多有75%（2800萬人口）生活在中低收入國家。”在東南亞和西太平洋地區(qū)，2015年有超過2000萬人死于非傳染性疾病。

中低收入國家患非傳染性疾病的人數(shù)更多只是問題的一個(gè)方面。與高收入國家不同，這些國家的期望壽命近年提高得相當(dāng)快，而社保覆蓋面卻沒做到同步擴(kuò)大；對(duì)老年疾病的預(yù)防缺乏準(zhǔn)備。另外，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，解決老齡人口問題的能力和經(jīng)驗(yàn)也不足。因此，在中低收入國家，那些患非傳染性疾病的老人能得到既負(fù)擔(dān)得起又公平的醫(yī)療保健服務(wù)的可能性要小得多。

應(yīng)對(duì)非傳染性疾病帶來的日益增加的挑戰(zhàn)和全球負(fù)擔(dān)，需要一種多部門的響應(yīng)機(jī)制，包括政策和體系的適應(yīng)、預(yù)防和治療措施的齊頭并進(jìn)，以及心理健康的調(diào)適。積極的努力可能會(huì)產(chǎn)生越來越大的正效用，因?yàn)椴l(fā)癥出現(xiàn)之前的早期干預(yù)更有利于應(yīng)對(duì)這些疾病及其風(fēng)險(xiǎn)要素。在資源有限的條件下，早期干預(yù)尤其重要，應(yīng)對(duì)持久且復(fù)雜的慢性病，預(yù)防通常要比治療更便宜、更簡(jiǎn)單易行。

因此，反思社會(huì)保障的結(jié)構(gòu)——從機(jī)制設(shè)計(jì)、籌資和待遇給付到管理和行政部門設(shè)置——應(yīng)在總結(jié)社保體系總體運(yùn)營現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上（涵蓋殘疾救助、失業(yè)救濟(jì)、醫(yī)療和退休制度），對(duì)涉及社會(huì)保障的不同分支部門進(jìn)行較大規(guī)模的整合協(xié)同。聚焦于必須“做什么”和“怎么做”——提高服務(wù)能力和轉(zhuǎn)變福利供給模式需要大批經(jīng)過培訓(xùn)的合格專業(yè)人員。沒有一支經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的規(guī)模足夠大的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍，各國將不可能實(shí)現(xiàn)便利、負(fù)擔(dān)得起且優(yōu)質(zhì)的全民醫(yī)療保健制度，不可能達(dá)成更廣泛的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。

對(duì)策建議

許多國家的社會(huì)保障體系應(yīng)對(duì)期望壽命延長(zhǎng)帶來的更高預(yù)計(jì)成本的方式是提高退休年齡，同時(shí)收緊全額養(yǎng)老金領(lǐng)用的資格條件。比利時(shí)、加拿大、德國、荷蘭等國正計(jì)劃將退休年齡推遲至67或68歲。英國將領(lǐng)用養(yǎng)老金的年齡與期望壽命的增長(zhǎng)掛鉤，法國則將全額領(lǐng)用養(yǎng)老金的繳款要求與期望壽命的延長(zhǎng)掛鉤。

可是，這些措施只有在與社會(huì)保障的其他分支（特別是職業(yè)安全與衛(wèi)生、失業(yè)保障、健康保險(xiǎn)等）以及恰當(dāng)?shù)木蜆I(yè)政策（如積極的老齡化政策）協(xié)同后才有效。如果“一刀切”執(zhí)行的話，對(duì)那些體力要求很高、且高齡不能勝任的職業(yè)根本行不通。也就是說，退休制度變化的有效性取決于其他政策的相應(yīng)改變。例如，保留老年工人的就業(yè)崗位或重新吸納老年人就業(yè)，可能需要對(duì)招募老年求職者的雇主給予補(bǔ)貼，或向老年工人提供工資補(bǔ)貼，以補(bǔ)償其在新工作中的收入低于原先工作的收入部分。

在衛(wèi)生系統(tǒng)方面，高收入國家衛(wèi)生服務(wù)的利用確實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而中等收入國家的這種趨勢(shì)就不那么明顯了，低收入國家索性就沒有這一相關(guān)性了。這意味著在這些國家里通常存在大量未被滿足的需求，也意味著衛(wèi)生系統(tǒng)需要解決這些障礙——來自經(jīng)濟(jì)和實(shí)際運(yùn)作兩方面——以確保那些最需要健康服務(wù)的人能確實(shí)得到服務(wù)。雖然護(hù)理費(fèi)用常常是障礙之一（在WHO組織的世界健康調(diào)查中，60%的受訪者表示他們沒有得到醫(yī)療服務(wù)是受限于家庭財(cái)務(wù)），但是老年人口獲得社會(huì)保障的機(jī)制還是需要重新評(píng)估并更好地定制。低收入國家60歲以上老人無法獲得醫(yī)療服務(wù)的原因與年輕人所確認(rèn)的常常明顯不同。一項(xiàng)調(diào)查顯示，近30%的受訪者認(rèn)為缺乏交通工具是主因，即到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通費(fèi)用太貴。因此，提供運(yùn)輸便利和將某些衛(wèi)生服務(wù)分散到各地可能會(huì)解決其中一些問題。

社會(huì)保障系統(tǒng)應(yīng)著重在兩方面有所作為：一是社保管理部門在緩解和扭轉(zhuǎn)死亡率不平等方面應(yīng)發(fā)揮重要作用。社會(huì)保障能充當(dāng)強(qiáng)大的再分配者，幫助處于劣勢(shì)的社會(huì)底層民眾更有效地應(yīng)對(duì)生命周期風(fēng)險(xiǎn)。獲得醫(yī)療保健是逆轉(zhuǎn)發(fā)病率的關(guān)鍵要素。通過提高健康服務(wù)的可得性（例如，不同的聯(lián)系服務(wù)方式、移動(dòng)辦公室、為偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生提供津貼等），使服務(wù)更容易提供給更多群體。獲得預(yù)防措施（例如健康飲食等）也需要改進(jìn)。雖然健康飲食的障礙常來自于家庭預(yù)算，但有效的教育干預(yù)可以很好地發(fā)揮作用。二是政策與行政措施應(yīng)協(xié)同，確保政策行之有效。對(duì)非傳染性疾病已有系列潛在的政策應(yīng)對(duì)措施，但重要的是聚焦于最具成本效益的方面，它們通常是一些預(yù)防性的措施。包括減少吸煙的行動(dòng)；食品監(jiān)管和教育；促進(jìn)體育鍛煉；利用公共交通工具；以及城市規(guī)劃。在管理、實(shí)施和提供醫(yī)療保健方面，有效地培訓(xùn)恰當(dāng)?shù)娜藛T隊(duì)伍、藥物供應(yīng)和姑息治療都需要融資和長(zhǎng)期規(guī)劃。對(duì)老齡人口而言，重點(diǎn)應(yīng)放在早期發(fā)現(xiàn)并治療非傳染性疾病上。（文獻(xiàn)來自《國際社會(huì)保障評(píng)論》“Megatrends and social security:Demographic changes”）■