彭玉柱 駱 霞 祝 宇 魏 娟

PDCA循環(huán)最早起源于美國質(zhì)量管理專家戴明博士，于1954年提出，又叫戴明環(huán)。戴明環(huán)是質(zhì)量管理的重要核心及主要成果，PDCA循環(huán)將解決問題的過程分為計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、行動(dòng)(action)4個(gè)階段，按照這4個(gè)階段進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理，是遵循全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序[1]。PDCA循環(huán)首先在現(xiàn)代企業(yè)管理中新興起來的，被廣泛應(yīng)用于建筑安全管理[2]、汽車設(shè)計(jì)與制造管理[3]及教育教學(xué)質(zhì)量管理[4]中。經(jīng)實(shí)踐證明其是一種非常有效的質(zhì)量管理手段，其科學(xué)性、程序性及有效性也受到醫(yī)院管理者的關(guān)注，之后PDCA循環(huán)法逐步被引入醫(yī)療管理領(lǐng)域，相繼應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理[5]、醫(yī)療設(shè)備管理[6]、醫(yī)療質(zhì)量管理[7]、科研項(xiàng)目管理[8]及合理用藥管理等方面[9]。

處方是具有法律效力的醫(yī)學(xué)文書，處方書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的疾病治療效果與生命安全，我院藥房在處方點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)存在一定比例的不合格處方。不合格處方的出現(xiàn)影響了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也降低了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，一旦引起醫(yī)療糾紛，不合格處方就是法律證據(jù)，因此借鑒PDCA循環(huán)管理的成功經(jīng)驗(yàn)，提高處方合格率顯得尤為必要。

1.資料

分別收集統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前我院2016年9～11月和活動(dòng)后2016年12月每日的門診處方合格率數(shù)據(jù)。

2.方法

2.1 計(jì)劃(Plan) Plan分為擬定活動(dòng)計(jì)劃書、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、制定對(duì)策5個(gè)步驟。

2.1.1 擬定活動(dòng)計(jì)劃書:活動(dòng)負(fù)責(zé)人推算各步驟所需時(shí)間，在全體參與人員的同意下，決定活動(dòng)日程與明確分工，活動(dòng)計(jì)劃表見圖1。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃表(甘特圖)

2.1.2 現(xiàn)狀把握:經(jīng)統(tǒng)計(jì)，藥房2016年9～11月份處方合格率見表1。對(duì)各種類型不合格處方進(jìn)行分析，各類不合格處方占總不合格處方比例見表2。

表1 9～11月份處方合格率

表2 各種不合格處方占百分比

利用統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)，制作了改善前的柏拉圖(見圖2)，依照80/20原則，用法用量不合理、無醫(yī)師簽名、醫(yī)師未注明皮試、診斷缺項(xiàng)或診斷不明確累積百分比為88%，是導(dǎo)致處方不合格的主要原因，故將其定位為改善的重點(diǎn)。

圖2 改善前柏拉圖

2.1.3 目標(biāo)設(shè)定：改善前不合格處方月平均為1078張，結(jié)合本部門的實(shí)際情況與選定主題的可行性，將改善幅度設(shè)為80%，預(yù)期得到每月不合格處方目標(biāo)值按以下公式計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=957(張)，根據(jù)目標(biāo)值可推算預(yù)期達(dá)到的改善后的處方合格率(見圖3)。

圖3 改善前與目標(biāo)值對(duì)比

2.1.4 原因分析：參與本次活動(dòng)人員以頭腦風(fēng)暴結(jié)合實(shí)際調(diào)查從藥師、醫(yī)師、軟件、醫(yī)院等幾個(gè)方面分析不合格處方產(chǎn)生的原因，用魚骨圖表示(如圖4)。

圖4 不合格處方原因分析的魚骨圖

2.1.5 制定對(duì)策與實(shí)施(Do)：將圖4中分析的產(chǎn)生不合格處方的原因進(jìn)行細(xì)化，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力等特性對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，制定了以下對(duì)策：一是完善信息化建設(shè)：與醫(yī)院信息資源部溝通，引進(jìn)合理用藥系統(tǒng)，方便醫(yī)師快速、準(zhǔn)確的獲取相關(guān)藥品信息；二是加強(qiáng)溝通，提升專業(yè)素養(yǎng)：建議科室每周進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，共同探討本專業(yè)知識(shí)，提高藥師水平。積極與醫(yī)師溝通，收集反饋信息，有針對(duì)性的高效的解決問題并及時(shí)向醫(yī)生宣傳更新的藥物知識(shí)；三是出臺(tái)懲罰機(jī)制：對(duì)開具的不合格處方進(jìn)行匯總，由醫(yī)務(wù)部掛網(wǎng)通報(bào)批評(píng)，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入質(zhì)量管理控制；四是強(qiáng)化培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，深入了解《處方管理辦法》及相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)薄弱科室，由臨床藥師強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.2 效果確認(rèn)(Check)

2.2.1 有形成果：對(duì)策實(shí)施后，12月份處方合格率達(dá)到99.06%，與活動(dòng)前相比有了一定的提高。計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=101.1%；進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=71.18%。

圖5 改善前后處方合格率對(duì)比圖

2.2.2 無形成果：通過此次活動(dòng)，圈員對(duì)解決問題能力、責(zé)任心、自信心、積極性、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)精神等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，通過本次活動(dòng)，圈員各方面能力均有所提高。結(jié)果見圖6。

圖6 無形成果

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化處置(Action) 提高處方合格率是一項(xiàng)長期的、需要持續(xù)改善的工作，根據(jù)平時(shí)的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，鞏固已取得的管理成果，對(duì)實(shí)施效果良好的對(duì)策，將其有效管理措施作為標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，并對(duì)新的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施教育訓(xùn)練，保證管理效果的可持續(xù)性。同時(shí)納入日常管理體系進(jìn)行管理，使具有效果的實(shí)施方案得以繼續(xù)維持，并明確劃分工作責(zé)任與權(quán)限。

3.小結(jié)

此次開展PDCA活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)存在一些問題需要改進(jìn)：未提前對(duì)參加此次活動(dòng)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，圈員未能熟練掌握技巧和工具，增加了活動(dòng)的難度；此次活動(dòng)需要各部門的配合實(shí)施不到位，需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)配合，使執(zhí)行確切落實(shí)到位；本次活動(dòng)參與人員的范圍較小，需動(dòng)員更多的藥房人員參與到PDCA管理中，充分激發(fā)藥學(xué)人員的潛能，增強(qiáng)其集體歸屬感，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)，提高分析問題和解決問題的能力。

PDCA循環(huán)管理模式是提高處方合格率的有效手段，有力地促進(jìn)了處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)督管理，最終為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥提供了保證，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。今后工作中將繼續(xù)運(yùn)用PDCA先進(jìn)的管理模式，開展更廣泛的藥事管理活動(dòng)，提升藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量。

1 徐新，王欽.應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法提高門診藥房的藥品調(diào)劑質(zhì)量[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(36)：336-337.

2 李振波.建筑施工項(xiàng)目安全管理的PDCA循環(huán)[J].科技信息，2010(9)：310.DOI：10.3969/j.issn.1001-9960.2010.09.234.

3 陳力.降低零公里故障率的PDCA循環(huán)[J].柴油機(jī)設(shè)計(jì)與制造，2015(2)：54-56.DOI：10.3969/j.issn.1671-0614.2015.02.012.

4 陳蓉.利用PDCA循環(huán)提高教學(xué)管理質(zhì)量[J].宿州教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，18(1)：90-91.DOI：10.3969/j.issn.1009-8534.2015.01.039.

5 李運(yùn)智，劉愛玲，張繼芝，等.PDCA循環(huán)管理在住院患者預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(27)：87-88.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2012.27.052.

6 曾開奇.醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理中PDCA循環(huán)的應(yīng)用[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2013，32(3)：301-303.DOI：10.3969/j.issn.1002-3208.2013.03.16.

7 Vogel PA，Vassilev G，Kruse B，et al.PDCA cyclus and morbidity and mortality conference as a basic tool for reduction of wound infection in colorectal surgery[J].Zentralbl Chir，2010，135(4)： 323-329.DOI：10.1055/s-0030-1247280.

8 Cottier C.Quality management in palliative care[J].Ther Umsch，2012，69(2)： 120-125.DOI：10.1024/0040-5930/a000263.

9 李麗，劉漢坤，劉樹佳.PDCA循環(huán)管理方法在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院處方質(zhì)量中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(14)：154-157.