肖光榮，王鶴定，毛宜虎，李梅輕，徐云，方樹青，沈佳燕

（上海市仁和醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科，b.檢驗科，上海寶山 200431）

肺部感染是臨床常見的感染性疾病，肺部感染的發(fā)病率和病死率一直居高不下。肺部感染嚴(yán)重影響原發(fā)疾病預(yù)后，增加醫(yī)療費(fèi)用，尤其以重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）較為突出，因此ICU是臨床感染控制的重點(diǎn)。由于抗生素的使用種類和頻率不同，所以不同地區(qū)病原菌的耐藥率及分布也存在一些差異［1］。筆者對ICU及呼吸內(nèi)科收治的肺部感染患者合格痰標(biāo)本分離培養(yǎng)的細(xì)菌譜進(jìn)行比較分析并對ICU細(xì)菌譜的耐藥性結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年5月上海市仁和醫(yī)院收治的1 344例肺部感染患者，其中ICU收治732例，男性384例，女性348例，年齡60～93歲，平均年齡76.5歲。呼吸內(nèi)科收治612例，男性323例，女性289例，年齡60～93歲，平均年齡76.3歲。肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或者原有咳嗽、咳痰等癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛；（2）體溫異常，一般以發(fā)熱為主；（3）肺實質(zhì)體征和（或）肺部聞及濕性啰音；（4）血常規(guī)出現(xiàn)異常，白細(xì)胞 ＞10×109L－1，或 ＜4×109L－1，伴有或不伴核左移；（5）胸片或胸部CT見片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴有或不伴胸腔積液。只要出現(xiàn)第5項加上1～4項中的其中一項即可診斷為肺部感染。需除外肺水腫、肺栓塞、結(jié)核、腫瘤、肺血管炎等。

1.2 方法 1 344例肺部感染患者中，1 254例可自主咳嗽患者晨起清水漱口，用力咳痰，用無菌容器留取痰液，立即送檢；90例氣管切開患者采用一次性無菌吸痰管經(jīng)氣管切開套管內(nèi)至氣管分叉下采集痰標(biāo)本，立即送檢。實驗室收到痰標(biāo)本后，先進(jìn)行涂片，待干后進(jìn)行染色鏡檢，低倍鏡下每個視野白細(xì)胞＞25個、上皮細(xì)胞＜10個為合格痰標(biāo)本，合格痰標(biāo)本在生物安全柜內(nèi)，分別接種血平板、巧克力平板和麥康凱平板，其中血平板和巧克力平板放在CO2濃度為5%左右的35℃孵箱中，麥康凱平板放35℃孵箱中，培養(yǎng)18～24 h后，放到生物安全柜內(nèi)觀察，根據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行判讀和鑒定。手工法鑒定采用法國梅里埃API系統(tǒng)和復(fù)興佰璐半自動鑒定系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 ICU收治的732例肺部感染患者還合并有其他疾病，如腦外傷術(shù)后36例（4.9%）、腦梗死 50例（6.8%）、腦出血 52例（7.1%）、糖尿病86例（11.7%）、原發(fā)性高血壓210例（28.7%）、冠心病197例（26.9%）、慢性阻塞性肺疾病 96例（13.1%）、格林-巴利綜合征 2例（0.3%）、藥物中毒3例（0.4%）等，其中氣管切開患者90例（12.3%）。

ICU收治的732例肺部感染患者共分離出病原菌1 281株，其中革蘭陰性菌982株（76.7%），革蘭陽性菌206株（16.1%），革蘭陽性菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）152株，占革蘭陽性菌73.8%。真菌93株（7.3%）。病原菌中革蘭陰性菌為主要致病菌，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，達(dá)40.4%，其次為黏質(zhì)沙雷菌和鮑氏不動桿菌；革蘭陽性致病菌中金黃色葡萄球菌所占比例達(dá)14.6%；真菌主要以白色念珠菌為主。ICU肺部感染的主要致病菌見表1。

呼吸內(nèi)科612例肺部感染患者共分離出病原菌852株，其中革蘭陰性菌620株，占72.8%；革蘭陽性菌182株，占21.4%。真菌50株，占5.9%。革蘭陰性菌為主要致病菌。肺炎克雷伯菌占35.6%，為最主要革蘭陰性致病菌。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占10.6%，為主要革蘭陽性致病菌；檢出的真菌以念珠菌為主。呼吸內(nèi)科肺部感染主要致病菌。見表1。

表1 患者痰培養(yǎng)病原學(xué)檢測結(jié)果／株（%）

2.2 ICU革蘭陽性菌耐藥率 ICU分離出的206株革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率較高，達(dá)99.5%，各種革蘭陽性菌耐藥率見表2。

2.3 ICU革蘭陰性菌耐藥率 ICU分離出的982株革蘭陰性菌包括糖發(fā)酵革蘭陰性菌和糖非發(fā)酵革蘭陰性菌。革蘭陰性菌對多種抗生素耐藥，特別銅綠假單胞菌對多種抗生素呈高度耐藥，嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對第三代頭孢及亞胺培南的耐藥率更是達(dá)到100.0%。各種革蘭陰性菌耐藥率見表3。

表2 ICU革蘭陽性菌耐藥率／%

3 討論

ICU及呼吸內(nèi)科為肺部感染患者比較集中的科室，本研究表明無論是ICU還是呼吸內(nèi)科肺部感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌，其中ICU肺部感染患者主要的革蘭陰性致病菌為銅綠假單胞菌。呼吸內(nèi)科的革蘭陰性致病菌主要以肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌中兩者均以金黃色葡萄球菌為主，與文獻(xiàn)［2-4］報道相符。

ICU及呼吸內(nèi)科檢出的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌所占比例最高，并且ICU金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、頭孢唑啉、苯唑西林、環(huán)丙沙星等呈高度耐藥，耐藥率均在80%以上。停乳鏈球菌似馬亞種對青霉素的耐藥率為0，即呈高度敏感。ICU中 MRSA的檢出率為81.3%，并且對多種抗生素耐藥，但對萬古霉素極敏感，耐藥率為0，即100%敏感，所以我院ICU一直將萬古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物，但有報道顯示，有萬古霉素敏感度降低金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的存在，并且利奈唑胺較萬古霉素有更好的治療效果和更高的安全性［5］。由此可見，新的耐藥菌隨時可能出現(xiàn)，所以進(jìn)行病原菌分析及藥物敏感性試驗顯得非常重要，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，而且要有針對性地選用高度敏感的抗生素，對臨床治療十分有益。

本研究表明ICU銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌及鮑氏不動桿菌分別占40.4%、11.1%和10.9%，感染率相對較高，它們均屬于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌，對頭孢曲松的耐藥率分別達(dá)到73.3%、60.0%、93.3%，并且對頭孢噻肟、頭孢他啶也有較高的耐藥率。由于三代頭孢的頻繁使用常常造成產(chǎn)ESBLS菌感染的明顯增多［6］。β-內(nèi)酰胺類抗生素可被ESBLs水解，并且ESBLs以質(zhì)粒的形式在細(xì)菌間互相傳播，使細(xì)菌攜帶多種耐藥基因，從而出現(xiàn)多重耐藥菌株［7］。黏質(zhì)沙雷菌對亞胺培南的耐藥率較低，僅11.3%。嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對第三代頭孢及亞胺培南的耐藥率達(dá)到100.0%。

ICU分離出的982株革蘭陰性菌包括糖發(fā)酵革蘭陰性菌和糖非發(fā)酵革蘭陰性菌。糖發(fā)酵革蘭陰性菌中大腸埃希菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率僅2.6%，它對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星相對敏感，耐藥率處于13%～23%；其次，土生克雷伯菌對甲氧芐啶／磺胺甲唑相對耐藥，耐藥率14.3%，肺炎克雷伯菌存在多重耐藥，耐藥率均在30%以上。糖非發(fā)酵革蘭陰性菌中，僅嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對左氧氟沙星敏感，耐藥率在10%以下。銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌均存在多重耐藥。銅綠假單胞菌在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)分布廣泛，很多種類的抗生素難以通過銅綠假單胞菌胞膜所產(chǎn)生的生物被膜，所以銅綠假單胞菌能天然抵抗多種抗生素［8］。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制很復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：（1）抗菌活性酶的產(chǎn)生，常見的有氨基糖苷鈍化酶、β-內(nèi)酰胺酶等等；（2）作用靶位的改變，例如DNA旋轉(zhuǎn)酶、青霉素結(jié)合蛋白等，它們的作用靶位改變，抗菌藥物的抗菌作用明顯減弱；（3）通過降低外膜通透性；（4）主動泵出系統(tǒng)和形成生物膜等［9-10］。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制雖然很多，但微孔蛋白的突變是最主要的，突變后可阻止抗菌藥物從細(xì)胞外膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)?？股貜V泛、不當(dāng)使用很容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，銅綠假單胞菌可能就是在這個過程中發(fā)生基因整合而耐藥［11］。所以，如果患者肺部感染較嚴(yán)重應(yīng)及時進(jìn)行藥物敏感性檢查比如痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性檢查結(jié)果選擇敏感抗生素，并且要足量足療程進(jìn)行治療。對頭孢他啶敏感的致病菌，還可通過延長靜脈輸注時間達(dá)到更好的治療效果［12］，必要時進(jìn)行聯(lián)合用藥。另外，有研究顯示，由于三代頭孢菌素的品種較多，臨床可有多種選擇，使三代頭孢特別頭孢哌酮和頭孢他啶的使用對銅綠假單胞菌的耐藥率出現(xiàn)負(fù)相關(guān)［13］。本組數(shù)據(jù)表明銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢吡肟耐藥率相對較低，分別為37.4%和29.4%。嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對第三代頭孢類抗生素、第四代頭孢類抗生素、亞胺培南、哌拉西林、慶大霉素耐藥率達(dá)到100%，也呈多重耐藥。

表3 ICU革蘭陰性菌耐藥率（%）

本組資料顯示 ICU真菌分離出93株，占7.3%。因為ICU的患者病情相對較重，年齡總體偏大，機(jī)體免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，以及廣譜抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致各種條件致病菌出現(xiàn)，同時大量真菌感染發(fā)生，所以，我們在使用抗生素時，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，否則用藥不當(dāng)引起菌群失調(diào)而造成真菌感染使病情難以控制，增加患者住院費(fèi)用，延長住院時間。

總之，此次收集的資料顯示做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測是非常重要的，為臨床有針對性地選用敏感性較高的抗菌藥物提供依據(jù)，同時注意把握抗菌藥物的使用劑量及使用時間，盡量做到足量足療程或通過延長輸注時間達(dá)到治療效果。聯(lián)合用藥一般用于存在多重耐藥菌。若高度懷疑有真菌感染存在，應(yīng)早期進(jìn)行抗真菌治療。

［1］ 霍鳳芝.下呼吸道細(xì)菌感染及耐藥菌性分析［J］.臨床急診雜志，2011，12（4）：278-280.

［2］ 洪喜，周霓，羅嬋清.重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布構(gòu)成及其耐藥性分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：2519-2521.

［3］ 王楨，駱磊，楊均，等.呼吸內(nèi)科病原菌的分布及耐藥情況［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（2）：298-302.

［4］ 周德明，陳藝璇，陳勇.ICU患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（33）：100-102.

［5］ 李娉，李慶林，劉麗萍，等.利奈唑胺和萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染療效的Meta分析［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19（5）：969-973.

［6］ 范潔，毛名揚(yáng)，袁孔現(xiàn)，等.某醫(yī)院2013-2015年抗菌藥物使用情況分析［J］.安徽醫(yī)藥，2016，20（7）：1404-1408.

［7］ 譚運(yùn)雄.新生兒產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌感染臨床及耐藥性分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（18）：3485-3486.

［8］ 周安宇.175株銅綠假單胞菌的臨床分布與耐藥分析［J］.北方藥學(xué)，2015，12（1）：162-163.

［9］ 楊彩浮.ICU銅綠假單胞菌感染的特點(diǎn)及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3257-3259.

［10］劉春明.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4634-4637.

［11］盧玲玲，潘曉微，潘曉夫.銅綠假單胞菌整合子介導(dǎo)耐藥機(jī)制的初步研究［J］.中國抗生素雜志，2014，39（6）：462-465.

［12］方蓉芳，肖仲祥，陳連輝，等.延長頭孢他啶輸注時間治療革蘭陰性桿菌感染的臨床效果［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（21）：156-159.

［13］張瑞琴，陳燦，王鳳芝，等.醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)銅綠假單胞菌耐藥與抗菌藥物的使用的相關(guān)性研究［J］.中國抗生素雜志，2012，37（7）：539-544.