范東偉，姚昌洋，李煊赫，姚廷敬

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽蚌埠 233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽蚌埠 233003）

男性乳腺癌臨床上是一種比較罕見的疾病，約占全部乳腺癌的0.5%～1%，且在各種男性癌癥中占比＜1%，全球男性乳腺癌的年平均發(fā)病率約為十萬分之一［1］。正因為其發(fā)病率較低所以一直未能受到重視，造成男性乳腺癌患者往往就診時間較晚，就診時腫瘤大多已達中晚期，故治療效果欠佳，預(yù)后較差。目前男性乳腺癌缺乏特異的治療手段，治療上參照女性乳腺癌的治療方法，但逐漸有證據(jù)表明，兩者的臨床特征以及病理特征并不完全相符，所以男性乳腺癌在其診斷以及治療上較難達成統(tǒng)一意見［2］。本研究通過回顧分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院39例男性乳腺癌病例及隨訪資料，旨在探討男性乳腺癌的病理特征及可能影響男性乳腺癌預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入39例2007年1月1日—2012年1月1日期間就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的男性乳腺癌病例，均有明確病理診斷及臨床資料（表1）。納入患者年齡為39～82歲，平均年齡65.7歲，其中年齡分層＜60歲20例，≥60歲19例；有吸煙史者28例，無吸煙史者11例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例；病理類型均有病理學(xué)診斷，其中32例為浸潤性導(dǎo)管癌，4例為黏液癌，2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌；雌激素受體（ER）表達陽性35例，陰性4例；孕激素受體（PR）表達陽性36例，陰性3例；腫瘤直徑＜2 cm 21例，2～5 cm 15例，≥5 cm 3例；本研究納入的男性乳腺癌病例均采用手術(shù)治療，治療方式采用乳腺癌根治術(shù)的有5例，其余34例采用乳腺癌改良根治術(shù)。并且所有納入病例均獲得隨訪資料。所有患者均簽署了知情同意。本研究得到了蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)患者入院資料，歸類患者術(shù)前相關(guān)信息，如是否吸煙、飲酒、年齡等。手術(shù)治療后根據(jù)術(shù)后病理明確其腫瘤大小、病理類型、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移情況，采用免疫組化法檢測ER和PR表達水平，陽性細胞數(shù)占比10%以上為陽性表達。術(shù)后5年每月進行1次電話隨訪，即包括患者恢復(fù)情況，近來一般檢查情況及患者自述健康狀況，如有不適及時就診。5年內(nèi)每3個月進行1次門診隨訪。39例均獲得隨訪，其中死亡病例為20例。

表1 39例男性乳腺癌臨床特征及單因素對預(yù)后影響的分析

表3 39例男性乳腺癌總生存率多因素Cox回歸分析結(jié)果

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理及分析，分類變量行χ2檢驗。多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型，組間生存率比較時采用Log-rank檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素對男性乳腺癌患者預(yù)后影響的分析單因素分析見表1，影響男性乳腺癌患者5年無病生存率的因素有：年齡分層（P＝0.017）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P＝0.006）、ER表達情況（P＝0.002）、PR表達情況（P＝0.003）以及腫瘤大小（P＝0.025）。

影響5年總生存率的因素見表1：年齡分層（P＝0.027）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P＝0.022）、ER表達情況（P＝0.001）、PR表達情況（P＝0.001）以及腫瘤直徑大?。≒＝0.031）均影響男性乳腺癌患者總生存率。

2.2 多因素對男性乳腺癌患者預(yù)后影響的分析根據(jù)多因素分析結(jié)果，見表1～3所示，年齡分層（HR＝0.197，95.0% 置信區(qū)間：0.057～0.680，P＝0.010）與男性乳腺癌無病生存率相關(guān)。年齡分層（HR＝0.191，95.0% 置信區(qū)間：0.054～0.680，P＝0.011）以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（HR＝1.841，95.0%置信區(qū)間：0.638～5.308，P＝0.049）是男性乳腺癌患者的總生存率影響因素。

3 討論

本研究中共納入男性乳腺癌病例39例，同期本院收治乳腺癌共4 396例，男性乳腺癌占比0.87%，符合男性乳腺癌的總體發(fā)病趨勢。39例男性乳腺癌患者平均年齡為65.7歲，與吳雅媛等［3］統(tǒng)計男性乳腺癌平均55歲的患病年齡相比有所推遲，這可能與本院所處地區(qū)相關(guān)。我院地處安徽北部地區(qū)，經(jīng)濟水平欠發(fā)達，尤其農(nóng)村地區(qū)對疾病認(rèn)識不到位，導(dǎo)致延誤就診，從而就診時間普遍推遲。據(jù)研究報道［4］，國內(nèi)男性乳腺癌病理類型中，浸潤性乳頭狀癌占男性乳腺癌比例為2.6%～5.0%，非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌占男性乳腺癌比例約為90%，導(dǎo)管原位癌占7%～11%，而本研究中非浸潤性導(dǎo)管癌為32例，占82.1%，4例為黏液癌，占10.3%，2例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，占5.1%，1例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占2.6%?？傮w病理類型與男性乳腺癌的流行病學(xué)特征相仿，但亦有地區(qū)特點，比如黏液癌占比例相對增高，但因病例總數(shù)較少，缺乏一定統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能做出結(jié)論。

男性乳腺癌的發(fā)病危險因素包括家族史及激素水平等。Korde等［5］研究表明，在男性乳腺癌患者中，有15%～20%的患者具有乳腺癌或卵巢癌的家族史。男性體內(nèi)雌激素的水平、男性乳腺的發(fā)育以及肥胖等均會增加男性患乳腺癌的風(fēng)險［6］。而本研究中，通過對39例男性乳腺癌免疫組化結(jié)果分析，其中雌激素及孕激素表達水平與患者預(yù)后具有相關(guān)性。長期接觸高溫環(huán)境、烷基酚類化合物、長時間暴露于磁場或輻射等同樣增加男性患乳腺癌風(fēng)險［7］。本研究中吸煙是否為男性乳腺癌患者預(yù)后影響因素尚不明確，樣本量較小，不能做出判定。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況明顯與預(yù)后相關(guān)。

目前男性乳腺癌缺乏特異的治療手段，治療上參照女性乳腺癌治療方法，采用以手術(shù)為主的聯(lián)合內(nèi)分泌治療、放療、化療的綜合治療。對于早期乳腺癌患者，主張采用手術(shù)治療，手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主［8］。納入研究的39例男性乳腺癌患者治療上5例采取乳腺癌根治術(shù)，34例采用乳腺癌改良根治術(shù)，改良根治術(shù)所占比例為87.2%。改良根治術(shù)手術(shù)方式主要是切除乳腺并對淋巴結(jié)進行清掃，是目前早期乳腺癌較為推廣使用的術(shù)式，但在男性乳腺癌患者中，也有一部分選擇乳腺癌保乳治療。Zaenger等［9］通過研究表明，保乳術(shù)與乳房切除術(shù)治療男性乳腺癌其5年生存率無明顯差異，但尚缺乏實驗論證，這也給了廣大臨床及科研工作者一個提示，在患者相同獲益情況下，是否能夠選擇更能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的治療方式。

此外，內(nèi)分泌治療也是男性乳腺癌患者的一種重要治療手段，但男性乳腺癌的內(nèi)分泌治療雖然參考女性乳腺癌實施，但和女性乳腺癌的內(nèi)分泌治療相比較仍有差別［10］。Sousa等［11］通過研究推薦在激素受體陽性的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移男性乳腺癌患者中，內(nèi)分泌治療可作為一線治療方案。目前內(nèi)分泌治療藥物主要包括：抗雌激素藥物如來曲唑、抗雄激素藥物如比卡魯胺、促性腺激素釋放激素類似物以及抗HER-2單克隆抗體曲妥珠單抗等。來曲唑為非甾體類藥物，其作用機制主要是競爭性抑制芳香化酶的活性位點［12］。促性腺激素釋放激素是一種由下丘腦所分泌的神經(jīng)激素，該激素在脊椎動物的生殖調(diào)控方面起重要作用。Zagouri等［13］根據(jù)臨床實驗揭示抗雌激素類藥物與促性腺激素釋放激素類似物聯(lián)合應(yīng)用，男性乳腺癌患者的無進展生存期以及總生存期較單獨使用抗雌激素類藥物臨床獲益顯著提高。對于納入研究的39例男性乳腺癌患者，因內(nèi)分泌治療數(shù)據(jù)缺失較大，故不具有統(tǒng)計學(xué)價值，分析結(jié)果未一一列出。同時，本文在統(tǒng)計學(xué)方法及數(shù)據(jù)處理上，使用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理及分析，分類變量行χ2檢驗。使用Kaplan-Meier法對患者單因素預(yù)后進行分析，多因素預(yù)后分析則采用Cox比例風(fēng)險回歸模型，因本研究期間本院符合條件能夠納入研究對象的男性乳腺癌病例數(shù)有限，故在多因素預(yù)后分析上采用Cox比例風(fēng)險回歸模型具有一定局限性。雖然樣本數(shù)量遠大于協(xié)變量，但未能達到10～15倍的推薦樣本量，這也為后來大家進一步探討多因素對男性乳腺癌預(yù)后影響提供經(jīng)驗。

分析以上研究內(nèi)容及文獻資料，影響男性乳腺癌患者預(yù)后的因素較多，但大多數(shù)危險因素缺乏實驗及數(shù)據(jù)驗證，例如雖然吸煙與許多腫瘤具有相關(guān)性，但其是否與男性乳腺癌的發(fā)生以及預(yù)后相關(guān)就有待進一步論證［14］。在男性乳腺癌的診斷上也缺乏特定的標(biāo)準(zhǔn)，雖然男性乳腺癌與女性乳腺癌在很多方面類似，但終究還是有差別，通過研究論證，制定一套男性乳腺癌診療及分期標(biāo)準(zhǔn)，將更有助于男性乳腺癌的診療。根據(jù)多因素分析結(jié)果可以得出，年齡分層是影響男性乳腺癌患者無病生存率的主要因素，而影響男性乳腺癌總生存率的因素主要是年齡分層及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。鑒于此，對于男性乳腺癌做到早診斷、早治療有望改善患者預(yù)后情況，提高男性乳腺癌患者生存率［15-16］?？傊?，男性乳腺癌發(fā)病率較低，由于針對男性乳腺癌的循證醫(yī)學(xué)研究缺乏，對于男性乳腺癌的認(rèn)識亟待擴展。因此，希望通過此研究，提高廣大臨床及科研從業(yè)者對男性乳腺癌的重視，提高男性乳腺癌診療方法及手段，努力改善其預(yù)后。

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