王晶晶，楊琍琦

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽合肥 230061）

在我國約80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸［1］，部分地區(qū)高膽紅素血癥已位居早產(chǎn)兒并發(fā)癥的首位［2］，因此能制定早期篩選出高膽紅素血癥的高?；純旱拇_切指標成為重要的研究方向。皮質(zhì)醇作為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中的抑制性反饋因子，近年來在早產(chǎn)兒危重癥等疾病中的臨床意義受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，其與危重癥的嚴重性及預(yù)后具有密切聯(lián)系［3-4］。高膽紅素血癥理論上可通過引起機體應(yīng)激反應(yīng)，影響體內(nèi)皮質(zhì)醇水平。本課題通過檢測生后1、3、7 d唾液皮質(zhì)醇水平，了解其水平變化并探討其與高膽紅素血癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年4月—2016年11月收住新生兒重癥醫(yī)學(xué)科（NICU）的早產(chǎn)兒41例，根據(jù)其胎齡（GA）分為33～＜34周組10例、34～＜35周組10例、35～＜36周組11例、36～＜37周組10例四組。納入標準：早產(chǎn)兒（胎齡≥33周，＜37周）。排除標準：（1）妊娠后期母親應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（包括母親因系統(tǒng)性疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素），有嚴重妊娠合并癥及家族遺傳代謝性疾病；（2）早產(chǎn)兒有窒息，有免疫、遺傳代謝性疾病、先天性肝膽畸形、新生兒溶血病、顱內(nèi)出血，有感染、敗血癥、出血性疾病、出生后有腎上腺皮質(zhì)激素治療史、生后7 d合并有其他嚴重疾病者。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有研究對象均獲得監(jiān)護人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料 記錄早產(chǎn)兒胎齡、日齡、性別、體質(zhì)量、頭圍、Apgar評分、分娩方式，必要時行頭顱磁共振檢查（MRI）并記錄結(jié)果。

1.2.2 標本的采集及保存 分別于生后第1、3、7天早晨7：30～8：30收集唾液樣本，常溫下 3 000 r·min－1離心10 min，置于離心管（EP管）中 －80℃冰箱保存待測。另取臨床剩余血清行血生化檢測，包括血清總膽紅素、未結(jié)合膽紅素、白蛋白、球蛋白等。

1.2.3 唾液皮質(zhì)醇檢測 采用酶聯(lián)免疫分析（ELASA）法。唾液采集采用專用德國SARSTEDT唾液收集管。酶標儀為上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的KHB ST-360。洗板機為全自動快速立式洗板機，型號JB-1。

1.2.4 血生化檢測 采用美國Beckman DXC800全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析在SPSS22.0中實現(xiàn)。觀測資料中的計量資料，均服從正態(tài)分布，以x±s描述。多時間點重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析，對應(yīng)的兩兩比較分別為LSD-t檢驗（組間）和差值t檢驗（時間）。此外，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 各項監(jiān)測結(jié)果 四組早產(chǎn)兒生后第1、3、7天同一天唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而不同天數(shù)唾液皮質(zhì)醇水平比較，第1天唾液皮質(zhì)醇水平明顯低于第3天和第7天（P＜0.05），第3天唾液皮質(zhì)醇水平也明顯低于第7天（P＜0.05），見表1。四組早產(chǎn)兒同一天血清總膽紅素值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組各時間點之間皮質(zhì)醇的比較／（μg·L－1，x±s）

表2 相同時間點各組之間膽紅素的比較／（μmol·L－1，x±s）

2.2 生后第7天唾液皮質(zhì)醇水平與血清總膽紅素水平的相關(guān)性 33～36周早產(chǎn)兒生后第7天唾液皮質(zhì)醇水平為（9.24±0.43）μg·L－1，第7天血清總膽紅素水平為（201.83±40.71）μmol·L－1，二者有低度負相關(guān)性（r＝－0.340，P＜0.05）。見圖1。

圖1 生后第7天唾液皮質(zhì)醇水平與血清總膽紅素水平的相關(guān)性

2.3 生后7 d內(nèi)唾液皮質(zhì)醇與血清膽紅素變化水平的相關(guān)性 33～36周早產(chǎn)兒生后7 d內(nèi)唾液皮質(zhì)醇變化水平為（1.46±0.62）μg·L－1，血清膽紅素水平變化水平為（168.83±38.21）μmol·L－1，二者存在低度負相關(guān)（r＝－0.366，P＜0.05）。該變化水平為第7天與第1天測量值之差。見圖2。

圖2 生后7 d內(nèi)唾液皮質(zhì)醇與血清膽紅素變化水平的相關(guān)性

3 討論

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)激素，能通過調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA軸）來發(fā)揮其生理功能，參與人體的生長發(fā)育及物質(zhì)代謝。作為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中的抑制性反饋因子，疾病應(yīng)激狀態(tài)下的皮質(zhì)醇變化既是人體對應(yīng)激的正常反應(yīng)，也是衡量人體應(yīng)激反應(yīng)大小的客觀指標［5］。皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）對皮質(zhì)醇具有高親和力，它主要由肝臟分泌。在正常情況下，80%～90%的皮質(zhì)醇與CBG高親和力結(jié)合，10%～15%與血清白蛋白低親和力結(jié)合，而真正起作用的只是游離的皮質(zhì)醇，約為5%～10%［6］。由于肝臟功能的障礙，皮質(zhì)醇的降解受到影響，使其在血中堆積，可導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇的升高。因此，當發(fā)生高膽紅素血癥時，理論上會刺激HPA軸，同時影響肝功能減少CBG等蛋白的合成而使皮質(zhì)醇水平升高。然而本研究通過比較33～36周早產(chǎn)兒生后7 d內(nèi)唾液皮質(zhì)醇及血清膽紅素變化水平發(fā)現(xiàn)，膽紅素增幅越大，皮質(zhì)醇增幅越小，反映了在一定范圍內(nèi)，應(yīng)激越強，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用越強，皮質(zhì)醇相對分泌越少。該差異考慮系早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全等病理狀態(tài)，HPA軸不能發(fā)揮正常的調(diào)控功能，因此當處于應(yīng)激狀態(tài)時，早產(chǎn)兒快速應(yīng)答的能力較弱，對疾病耐受能力較差。

本研究顯示生后第1、3、7天皮質(zhì)醇水平逐漸升高，而生后第7天唾液皮質(zhì)醇水平又與血清膽紅素水平呈負相關(guān)。各入組早產(chǎn)兒膽紅素峰值出現(xiàn)時間不同，部分于第7天時已處于下降趨勢，而此時皮質(zhì)醇仍處于高水平狀態(tài)，考慮可能與早產(chǎn)兒生后腎上腺皮質(zhì)功能的自我完善有關(guān)。有研究表明［7］，早產(chǎn)兒早期皮質(zhì)醇水平明顯低于足月兒，生后5～7 d才無明顯差異，由此可推斷早產(chǎn)兒HPA軸在出生時尚未成熟，5～7 d后才趨完善，皮質(zhì)醇水平逐漸升高，接近足月兒水平。因此，即使膽紅素水平處于下降趨勢，應(yīng)激反應(yīng)逐漸減小，皮質(zhì)醇仍處于較高水平。

本研究采用唾液皮質(zhì)醇檢測方法，其與血清皮質(zhì)醇水平無明顯差異，目前已在庫欣綜合征等多種疾病的研究中占據(jù)重要地位［8-10］，具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)性等優(yōu)點。而經(jīng)皮膽紅素測定具有不穩(wěn)定性，受人為因素和儀器等影響，通過本研究兩者變化水平的相關(guān)性比較，唾液皮質(zhì)醇水平測定在高膽紅素血癥中的評估中意義及優(yōu)點被突顯出來。因本研究需排除的孕母因素及早產(chǎn)兒窒息、感染、顱內(nèi)出血等干擾實驗結(jié)果的因素較多，故而可納入病例數(shù)較少；此外，因膽紅素腦病發(fā)病率低，收錄資料中未包含此類早產(chǎn)兒，不能進一步評判皮質(zhì)醇水平與膽紅素腦病等嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性，同時樣本中缺乏非高膽紅素血癥早產(chǎn)兒的資料，可在今后擴大樣本量進一步觀察研究。

綜上，33～36周早產(chǎn)兒生后7 d內(nèi)唾液皮質(zhì)醇水平呈逐漸上升的趨勢，表明其生后7 d內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能逐漸成熟，但仍不足以耐受較強的應(yīng)激反應(yīng)，不能做出快速而充分的應(yīng)答，易導(dǎo)致病情難以控制。因此，加強早產(chǎn)兒護理、盡量避免應(yīng)激因素對早產(chǎn)兒預(yù)后有著重要意義。

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