阮燕潔，張家奎，張翠，王會(huì)平，吳璨，許旋旋，張秋葉，翟志敏

（安徽醫(yī)科醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，安徽合肥 230601）

再生障礙性貧血（AA）是一組由多種病因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ咝跃C合征。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但目前已證實(shí)大多數(shù)的AA患者都存在免疫功能異常，因此免疫抑制劑也是最常見的治療手段，其反應(yīng)率可達(dá)到約40%～70%［1］。經(jīng)過治療，大部分患者可以長(zhǎng)期生存，并維持血細(xì)胞水平接近或達(dá)到正常值。

然而，對(duì)于部分治療效果不佳的AA患者，很可能會(huì)在治療過程中發(fā)生克隆演變，轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬柙錾惓＞C合征（MDS）等其他血液病［2］。有學(xué)者報(bào)道，約1.7%～15.0%的AA患者在隨訪5～11年的時(shí)候會(huì)轉(zhuǎn)變成 MDS［3］。因此，對(duì)于 AA患者，應(yīng)積極通過常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果早期預(yù)測(cè)患者是否存在疾病轉(zhuǎn)變的可能，并進(jìn)一步明確診斷，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。

本研究中患者則由于確診AA后，給予常規(guī)免疫抑制劑治療但效果不佳，在隨訪2年余后轉(zhuǎn)變?yōu)镸DS?，F(xiàn)將該病例總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，6年前因“上呼吸道感染”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少，后就診某三甲醫(yī)院行相關(guān)檢查后明確診斷為“再生障礙性貧血（非重型）”。確診時(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）2.9×109L－1，中性粒細(xì)胞（N）占 0.26，淋巴細(xì)胞（L）占 55.6%，血紅蛋白（Hb）75 g·L－1，血小板（PLT）55×109L－1，網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）0.032×1012L－1，Ret%占1.20%；骨髓細(xì)胞學(xué)示：骨髓增生低下；骨髓病理示：骨髓增生減低（＋），脂肪組織增生，粒、紅、巨三系均明顯減少。明確診斷以后，治療上予雄激素及葉酸、維生素B12等促進(jìn)造血，但效果不佳。4個(gè)月后加用環(huán)孢素治療。

16個(gè)月后（自確診起）患者就診我科，入院時(shí)查體：輕度貧血貌，余無明顯陽性體征。查血常規(guī)示：WBC 3.73×109L－1，Hb 102 g·L－1，PLT 48×109L－1，Ret 0.075×1012L－1，Ret%2.74%；尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、免疫十項(xiàng)、鐵蛋白均正常；T細(xì)胞亞群示：CD3＋78.8%，CD4＋53.5%，CD8＋23.9%，CD4／CD8 2.24，CD4＋CD25＋CD127low Treg：2.44%（表1）；骨髓免疫分型：有核紅細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞5.50%，淋巴細(xì)胞約為28.3%，以 T淋巴細(xì)胞為主，CD4／CD8比值為1.55，粒細(xì)胞約 46.0%；骨髓染色體：47，XYY［6］；46XY［9］?？紤]患者治療后Hb及WBC較前有所恢復(fù)，但PLT一直無明顯提升，為排除其他疾病可能，予再次行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，但結(jié)果提示增生性骨髓象。因此，治療上繼續(xù)予環(huán)孢素及雄激素刺激造血治療，并定期復(fù)查患者血象。在隨后的隨訪時(shí)間里，該患者一直按醫(yī)囑口服藥物，且定期檢測(cè)環(huán)孢素濃度。

然而，我們關(guān)注到該患者的Ret計(jì)數(shù)一直處于逐漸升高趨勢(shì)，且Ret%一直偏高，但患者的血紅蛋白水平卻有下降趨勢(shì)（表2），同時(shí)由于AA患者網(wǎng)織紅細(xì)胞一般低于正常水平，故在隨訪30個(gè)月后我們?cè)俅螌?duì)該患者行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果提示骨髓中粒系、紅系、巨核系均可見病態(tài)造血，且比例大于10%（圖1）。參照《骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年版）》［4］，該患者最終診斷為MDS（AA繼發(fā)，中危-1）。隨后我們即調(diào)整治療方案，多次給予小劑量地西他濱治療，1年后再次復(fù)查骨髓時(shí)骨髓中已無病態(tài)造血，血象較前也有所恢復(fù)。

2 討論

AA是血液系統(tǒng)的一種常見病，在我國(guó)發(fā)病率約為7.4／10萬人口，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，男、女發(fā)病率無明顯差別［5］。其病因及發(fā)病機(jī)制至今雖未完全闡明，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的病理機(jī)制呈高度異質(zhì)性，不同的患者可能有不同的發(fā)病機(jī)制，大致可歸納為以下三點(diǎn)：（1）造血干／祖細(xì)胞自身增殖障礙；（2）造血微環(huán)境缺陷；（3）免疫機(jī)制異常［6-8］。其中免疫機(jī)制異常是近年來研究較多，進(jìn)展較快的一個(gè)領(lǐng)域。針對(duì)該患者，我們對(duì)患者的外周血進(jìn)行了T細(xì)胞亞群和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞檢測(cè)，結(jié)果提示CD4／CD8比值升高且調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例明顯降低，因此考慮免疫因素可能為該患者發(fā)病的主要原因，這也為我們后期對(duì)該患者應(yīng)用免疫抑制劑治療提供了理論依據(jù)。

表1 患者自確診起細(xì)胞免疫功能結(jié)果

表2 患者自確診起血常規(guī)結(jié)果

圖1 患者確診MDS時(shí)骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果

AA的診斷正確與否直接影響其治療效果。參照《2010年版中國(guó)再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)》［9］，該患者診斷時(shí)血常規(guī)結(jié)果提示三系減少且淋巴細(xì)胞比例升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例減低，體檢無脾臟腫大，且骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理均提示骨髓增生減低，未發(fā)現(xiàn)其他血液系統(tǒng)疾病可能，因此診斷AA是明確的。診斷明確后，治療上首先給予雄激素等促進(jìn)造血但效果不佳，這也間接提示患者的病因可能主要為免疫異常。4個(gè)月后患者加用了環(huán)孢素，治療1年后患者就診我科，此時(shí)血常規(guī)結(jié)果提示Hb及WBC較前已有所恢復(fù)，考慮治療有效。但由于患者PLT一直無明顯提升，為排除其他疾病可能，我們?cè)俅涡泄撬杓?xì)胞學(xué)檢查但未發(fā)現(xiàn)異常。于是治療上繼續(xù)給予環(huán)孢素及雄激素等。然而，在隨后的2年多隨訪時(shí)間里，雖然該患者定期檢測(cè)環(huán)孢素濃度并規(guī)范調(diào)整治療，但WBC和PLT始終未見好轉(zhuǎn)，Hb甚至有下降趨勢(shì)。這與患者處于較高水平且逐漸升高的網(wǎng)織紅細(xì)胞比例不符。因此，我們考慮患者的原發(fā)病可能已轉(zhuǎn)化為其他疾病，后來的骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果也證實(shí)骨髓中三系均存在病態(tài)造血，最終患者診斷為MDS。

AA向MDS轉(zhuǎn)化的原因比較復(fù)雜。據(jù)多個(gè)研究中心報(bào)道［10-12］，AA向MDS轉(zhuǎn)化可能的危險(xiǎn)因素包括高齡、持續(xù)應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）、多療程ATG治療及縮短的端粒長(zhǎng)度。本例患者為45歲中年男性，診斷為非重型AA，未使用G-CSF及ATG治療，因此前三條原因不考慮。有研究發(fā)現(xiàn)［13］，端粒長(zhǎng)度短于5 kb的患者發(fā)生克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)改變的可能明顯增加，而端粒較長(zhǎng)者則不會(huì)發(fā)生。此外，Calado等［14］發(fā)現(xiàn)，雄激素可以通過作用于端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶，進(jìn)而增加了端粒酶活性，在促進(jìn)造血的同時(shí)也有助于阻止AA轉(zhuǎn)化為克隆性疾病。因此，在AA發(fā)生轉(zhuǎn)化前應(yīng)檢測(cè)其端粒長(zhǎng)度，對(duì)于端粒長(zhǎng)度短于5 kb的患者可調(diào)整治療策略以增加其端粒酶活性，避免AA發(fā)生克隆性轉(zhuǎn)化。本例患者治療前未檢測(cè)端粒長(zhǎng)度，不排除疾病轉(zhuǎn)化為端?？s短導(dǎo)致的可能性。

此外，由于AA的本質(zhì)是異?；罨募?xì)胞毒性T細(xì)胞抑制或破壞多能造血干細(xì)胞，并呈現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)可因染色體不穩(wěn)定、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、基因過甲基化、P53基因缺失等一系列因素導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生［15-16］。因此可以猜測(cè)，AA出現(xiàn)克隆性疾病也可能與其療效差，炎性反應(yīng)未完全控制有關(guān)。針對(duì)本研究，患者確診后雖一直口服免疫抑制劑治療，但血象卻一直未明顯改善，且多次復(fù)查T細(xì)胞亞群和Treg均提示過度免疫激活狀態(tài)。因此，對(duì)于長(zhǎng)期口服免疫抑制劑治療但效果不佳的AA患者，尤其是重度AA患者，應(yīng)積極監(jiān)測(cè)患者骨髓情況，若疾病轉(zhuǎn)化則應(yīng)盡早處理，有條件者也可考慮盡早行造血干細(xì)胞移植治療，避免其向其他克隆性疾病轉(zhuǎn)化。

總之，隨著病程的延長(zhǎng)，AA向MDS轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸升高。考慮到MDS的骨髓細(xì)胞異常免疫表型常常出現(xiàn)在肉眼可見的病態(tài)造血之前，所以目前也已有學(xué)者對(duì)MDS的免疫表型特點(diǎn)進(jìn)行了研究，并提出了流式細(xì)胞術(shù)積分系統(tǒng)［17-18］。臨床上也可參照該積分系統(tǒng)，對(duì)于積分較高、高度懷疑MDS的患者盡早行針對(duì)性的處理。

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