劉友山　甘麗　俞凱莉　應(yīng)為紅　申五一

[摘要]近年來，隨著整形美容學(xué)科的發(fā)展，在美容整形過程中使一些求美者得到形象改變的同時(shí)也帶來了美容整形的醫(yī)療糾紛，使之成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。隨著生物-醫(yī)學(xué)-心理模式的發(fā)展，美容心理學(xué)作為應(yīng)用心理學(xué)的一個(gè)分支，日益受到整形美容界學(xué)者們的關(guān)注。因此，關(guān)注術(shù)前求美者的心理問題，加強(qiáng)醫(yī)患溝通成為整形美容業(yè)防范醫(yī)療糾紛的重要因素。文章主要從美容心理學(xué)與整形美容外科醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素做闡述。

[關(guān)鍵詞]美容心理學(xué)；醫(yī)療糾紛；體像障礙；認(rèn)知行為治療

[中圖分類號(hào)]R611 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0118-04

整形美容外科以手術(shù)而達(dá)到改善求美者愛美的需求，其手術(shù)的開展已近百年歷史，近來整形美容外科業(yè)在我國得到迅速發(fā)展，隨著醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)日趨增多，越來越多的求美者愿意通過美容整形手術(shù)改變自己的形象。通過美容整形手術(shù)，一方面增加了美容求美者的自信，改變了其人生，但另一方面，我國美容整形外科行業(yè)中也存在一系列不容忽視的問題，特別是醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，使之成為整形美容外科的焦點(diǎn)問題。如何在整形美容手術(shù)中使求美者滿意又減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是整形美容外科醫(yī)生關(guān)注的問題。美容心理學(xué)的發(fā)展和不斷深入研究，越來越多被應(yīng)用到整形美容手術(shù)中，筆者從美容求美者常見的心理障礙的甄別和處理分別做了具體闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1醫(yī)療糾紛的概念

醫(yī)療糾紛作為目前一個(gè)敏感話題，主要指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害和后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方當(dāng)事人對(duì)所爭議事實(shí)認(rèn)識(shí)程度不同、相互爭執(zhí)、各持己見。由于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果極其發(fā)生原因在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而訴諸醫(yī)療行政管理部門或司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)審理。醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療過失性和非醫(yī)療過失性兩大類。前者包含醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，而后者又可分為誤解型糾紛、醫(yī)療合并癥糾紛，醫(yī)療意外糾紛。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在不同的醫(yī)療糾紛案件中，由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)原因引起的不到20%，80%緣于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、語言溝通方式和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題。

2整形美容外科學(xué)的特點(diǎn)

整形美容的結(jié)果需求是為了引發(fā)自我及他人心中的美感，

因此整形美容外科可稱為

“醫(yī)學(xué)一心理學(xué)綜合學(xué)科”。隨著我國整形美容外科的迅猛發(fā)展，與之密切相關(guān)的心理學(xué)問題也日益突出?；螄?yán)重的整形美容外科受術(shù)者往往體驗(yàn)到巨大的生理痛苦和精神折磨；但在臨床上常?？梢园l(fā)現(xiàn)許多畸形并不嚴(yán)重但卻整形欲望強(qiáng)烈的求美者，實(shí)際上他們是在尋求身體意象的矯治，因此，有時(shí)心理缺陷是其求醫(yī)的真正原因。在臨床上整形美容醫(yī)師評(píng)價(jià)所行美容手術(shù)是成功的結(jié)果，而受術(shù)者卻并不滿意，70%以上的糾紛與受術(shù)者的心理狀態(tài)有關(guān)。這種情況充分體現(xiàn)了美容外科的特點(diǎn)：美容手術(shù)的最終目的并非為治療疾病，所以對(duì)受術(shù)者不能稱為患者，而是為了改善其自身對(duì)外觀不滿的心理障礙，增強(qiáng)自信心。因此，可以認(rèn)為美容外科是用手術(shù)的手段解決受術(shù)者心理上的困惑。

3整形美容外科求美者的特點(diǎn)

并非每一位容貌體形缺陷者都有治療的要求，而對(duì)有治療要求的求美者，在準(zhǔn)備求治期間、就醫(yī)期間、接受治療前的等待期間和治療后恢復(fù)期間，都會(huì)出現(xiàn)形形色色的相應(yīng)心理狀態(tài)，術(shù)者針對(duì)不同期間的心理特點(diǎn)采取適當(dāng)?shù)拇胧┯欣诒苊饣驕p少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。美容外科求美者的一般心態(tài)：求醫(yī)心切、試探、羞澀、審慎、期望值過高。在臨床實(shí)踐中，會(huì)遇到以下4類的求美者：順應(yīng)他人型、偶像崇拜型、動(dòng)機(jī)模糊型、情緒受挫型，應(yīng)區(qū)別對(duì)待，慎重為其手術(shù)。

4美容外科求美者常見心理障礙的甄別和處理

在美容外科求美者中比較集中的心理障礙包括：自卑、人格障礙、丑陋恐懼癥、偏執(zhí)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)生的主要原因常是不易被察覺的一種獨(dú)立的心理疾病——體像障礙（body dysmorphic disorder，BDD）。

4.1體像障礙的概念與發(fā)生率：體像（body image）是指人們對(duì)自身的心理感受，即對(duì)身體的姿態(tài)和感覺的總和。體像障礙又稱軀體變形障礙（bodydysmorphie disorder，BDD），是Morselli于1886年首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出的，最初被稱為畸形恐懼癥。根據(jù)美國整形外科學(xué)會(huì)的調(diào)查，2008年美國有3821，719的美容手術(shù)和微創(chuàng)治療（ASAP，2009），這些數(shù)據(jù)是1992年的82%。BDD多作為抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥的伴隨癥狀被發(fā)現(xiàn)。BDD一般發(fā)生率為0.7%～2%，在整形美容外科中BDD的患病率為2.0%～40.0%。Hsue等調(diào)查了新加坡198例曼德勒美容診所的患者和198例普通門診的患者，結(jié)果顯示美容中心BDD的患病率為29.4%。7%～15%的BDD具有者經(jīng)常尋求美容手術(shù)，12%尋求皮膚美容，82.6%的尋求美容者術(shù)后癥狀沒有改善甚至加重，反復(fù)或再次手術(shù)也不能達(dá)到使他們認(rèn)為滿意的結(jié)果，最終可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

4.2體像障礙的癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)：體像障礙的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：關(guān)注自身外貌、夸大缺陷、關(guān)心他人評(píng)價(jià)、掩飾行為、自身痛苦、抑郁、焦慮、自殺。中國精神病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMJ）3）將該病歸入軀體形式障礙，國際疾病分類系統(tǒng)第十版（ICD-10）將其歸入疑難病障礙，美國精神疾病分類與診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版（DSM-IVTR）將其作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，稱為體像障礙。目前臨床常用以DSM-IV-TR診斷體像障礙，標(biāo)準(zhǔn)如下：①一個(gè)外表正常的人存在對(duì)身體想象的先占觀念，或存在輕微缺陷，但給予過分的關(guān)注；②這種先占觀念引起臨床上的明顯痛苦，并導(dǎo)致在社會(huì)功能、工作及其他功能上的紊亂或損害；③這種偏見不能用其他心理障礙來解釋個(gè)體對(duì)身體外表的過分關(guān)注。endprint

4.3體像障礙的甄別：BDD作為一種心理疾病越來越受整形美容外科的關(guān)注，在臨床工作中會(huì)遇到對(duì)自身外表過分關(guān)注而前來手術(shù)者，而有BDD傾向的求美者一直是整形美容外科手術(shù)的禁忌證，對(duì)有體像障礙者實(shí)施美容手術(shù)，不但達(dá)不到預(yù)期的效果，反而會(huì)帶來諸多因?qū)κ中g(shù)后的不滿引起的糾紛和麻煩。因此，在整形美容外科中對(duì)求美者術(shù)前進(jìn)行心理評(píng)估以篩查出可能有BDD的患者，給予相應(yīng)的藥物和心理治療遠(yuǎn)勝過手術(shù)。Sarwer等學(xué)者建議對(duì)BDD的篩查應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面的評(píng)估：①求美者的動(dòng)機(jī)和期望；②心理狀態(tài)和病史；③對(duì)自身體像的關(guān)注；④對(duì)患者行為的觀察。我國南京腦科醫(yī)院的魯龍光等制定了體像障礙自評(píng)量表，但問卷并不能完全揭露癥結(jié)所在，需要醫(yī)生與求美者面對(duì)面地深入交流才能確認(rèn)，術(shù)前交流時(shí)間甚至需長達(dá)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的2～3倍。

交談需要了解的內(nèi)容如下：①是否常處于對(duì)自身缺陷的焦慮之中？②自認(rèn)為外形缺陷帶來沉重的痛苦；③受到外形缺陷的影響及程度，如社會(huì)逃避，每天遭受煎熬超過1h。簡言之，整形美容外科醫(yī)生認(rèn)為求美者的缺陷微不足道，而求美者對(duì)缺陷的不滿卻及其強(qiáng)烈，便可懷疑體像障礙的存在。

4.4體像障礙的治療：目前還沒有十分有效的治療方法，可從以下方面嘗試采用：①藥物治療：主要以抗抑郁藥為解決方法，有時(shí)一種抗抑郁藥在一個(gè)病例中無效，可改用另一種。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁劑對(duì)BDD癥狀的治療是成功的，但目前仍不十分成熟，有效率為65%；②心理干預(yù)治療：心理治療尤其是認(rèn)知行為治療（CBT）目前被公認(rèn)為是最有效的治療方法之一。此外，系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法，自我對(duì)抗技巧和認(rèn)知想象療法等治療方法也被用于BDD患者的心理治療；③心理治療聯(lián)合手術(shù)治療，在美容醫(yī)生和心理醫(yī)生的密切配合下對(duì)部分體像障礙者雙管齊下取得了良好的效果，Edgerton等對(duì)100例有嚴(yán)重心理障礙的整形美容受術(shù)者實(shí)施手術(shù)聯(lián)合心理治療，87例在術(shù)后接受平均6.2年的隨訪，其中82.8%的患者心理狀況較之前有明顯的改善。BDD在國外已引起整形美容外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，在我國整形美容外科起步晚，美容業(yè)的醫(yī)生對(duì)BDD的關(guān)注程度不夠。近年來，隨著生活水平的提高，人們更加注重自己的外貌，越來越多的愛美者求助與整形美容手術(shù)，在其中有不少BDD患者，因?qū)πg(shù)后效果不能接受而造成大量的醫(yī)療糾紛。因此，我國整形美容外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)體像障礙的求美者給予更多的關(guān)注，這是一個(gè)值得臨床深入探討和研究的課題。

5預(yù)防心理因素引起美容外科醫(yī)療糾紛的措施

5.1勤于提高自身綜合素質(zhì)：整形美容外科是集醫(yī)學(xué)、美學(xué)、心理學(xué)于一體的綜合交叉性學(xué)科，整形美容外科醫(yī)生不但要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)也需要有心理學(xué)、倫理學(xué)、美學(xué)等學(xué)科的基本知識(shí)和較好的人際溝通能力，整形美容外科醫(yī)生要不斷提高自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，掌握對(duì)不同求美者的語言溝通，才能杜絕和減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。在咨詢過程中，常會(huì)了解到咨詢者的隱私，包括心理和生理的；求美者是“弱勢(shì)群體”，為她（他）們保守秘密，尊重其隱私權(quán)，可以有效避免激發(fā)其心理失衡，而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

5.2相互尊重，理解來訪者：整形美容外科醫(yī)生之間應(yīng)以禮相待、相互學(xué)習(xí)、相互幫助，決不能“文人相輕”，個(gè)別醫(yī)生甚至在受術(shù)者面前指責(zé)其他醫(yī)生進(jìn)行挑唆，而引起本不應(yīng)該發(fā)生的糾紛，所以，每名醫(yī)生應(yīng)有自知之明，謙虛謹(jǐn)慎，即便對(duì)外院醫(yī)生所做的手術(shù)，也不能品頭論足，說三道四，故意貶低，以此來抬高自己打擊別人。

5.3加強(qiáng)規(guī)范管理，確保質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立足之本，具有過硬的專業(yè)技術(shù)水平和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是一個(gè)臨床醫(yī)生開展醫(yī)療工作的基礎(chǔ)。整形美容外科醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)臨床診療常規(guī)和操作規(guī)范，手術(shù)后的后續(xù)治療醫(yī)護(hù)配合，妥善處理手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后意外發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極處理，將醫(yī)療糾紛化解于形成之前。在醫(yī)療資質(zhì)認(rèn)證上嚴(yán)格執(zhí)行美容主診醫(yī)師上崗制，沒有美容主診醫(yī)生資格證書或證書過期的醫(yī)生嚴(yán)禁做整形美容手術(shù)，以防無證操作帶來的醫(yī)療糾紛。在管理上嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，不越級(jí)手術(shù)，確保手術(shù)的質(zhì)量和安全。在臨床診療和手術(shù)過程中重視各種證明醫(yī)療行為必要性、合理性和安全性的資料收集，包括：①病歷的書寫；②手術(shù)方案的具體制定和手術(shù)操作的實(shí)施步驟；③疾病的知情同意和手術(shù)同意書的簽署；④手術(shù)過程的記錄和術(shù)后注意事項(xiàng)；⑤術(shù)前、術(shù)后照相；⑥告知注入物、置入物（假體）使用應(yīng)注意的問題。

5.3良好的醫(yī)患溝通，防止糾紛發(fā)生：醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)患雙方圍繞醫(yī)療主題和患者的健康問題進(jìn)行不斷深化的信息交流，是一個(gè)由患者感受表露醫(yī)生感知感受醫(yī)生表露患者感知感受表露的循環(huán)心理過程，在這個(gè)醫(yī)患溝通的過程中是醫(yī)患之間各種聯(lián)系和一切診療活動(dòng)的基礎(chǔ)。國內(nèi)學(xué)者孫麗華等調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，分別有14.89%的醫(yī)護(hù)人員和41.32%的患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的行為影響了他們之間的溝通和交流。由此可見，良好的醫(yī)患溝通對(duì)于建立和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。而作為醫(yī)學(xué)與美學(xué)相結(jié)合的整形美容外科，要求臨床醫(yī)生不僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，更要具備良好的溝通交流藝術(shù)。通過溝通，充分掌握求美者心理特征，了解其受術(shù)動(dòng)機(jī)和心理期望值。由于受術(shù)者術(shù)前的期望值對(duì)術(shù)后滿意度的影響較大，因此，對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估十分重要，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)不同心理特征的手術(shù)者及時(shí)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，消除受術(shù)者的疑慮，理性接受術(shù)后的效果。如對(duì)輕微心理障礙的受術(shù)者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，對(duì)于自戀型受術(shù)者，要使其對(duì)術(shù)后不能達(dá)到理想的效果做好心理準(zhǔn)備，避免因術(shù)后失望而引起醫(yī)療糾紛。

5.4重視受術(shù)者的心理：首先要認(rèn)識(shí)和重視美容外科有別于其他醫(yī)學(xué)專科的兩條原則：受術(shù)者優(yōu)先原則和醫(yī)方拒絕原則。即一項(xiàng)手術(shù)是否需要、要求達(dá)到的效果等都要認(rèn)真聽取和尊重受術(shù)者的意見，醫(yī)生可以結(jié)合醫(yī)學(xué)美學(xué)的特點(diǎn)給予建議和引導(dǎo)，不可動(dòng)員和夸口，但對(duì)要求不切合實(shí)際和期望值過高、有嚴(yán)重心理問題或在咨詢過程中高度懷疑有體像障礙的求美者，醫(yī)生應(yīng)該婉言謝絕為其手術(shù)。

6總結(jié)

整形美容外科是運(yùn)用多種醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械等對(duì)人的容貌和身體其他各部位形態(tài)進(jìn)行修復(fù)與再造塑形，從而增強(qiáng)人們外在的美感，是一門集科學(xué)性、技術(shù)性和藝術(shù)性與一體的醫(yī)學(xué)科學(xué)，整形美容外科即人體雕刻。但在整形美容外科實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生和求美者有時(shí)不能對(duì)手術(shù)結(jié)果達(dá)到一致的認(rèn)可，出現(xiàn)美容術(shù)后滿意率下降，醫(yī)療糾紛增多。

美容心理學(xué)的發(fā)展給整形美容外科的術(shù)前心理診斷、篩查提供了一定的臨床診斷依據(jù)，使整形美容外科醫(yī)生能對(duì)求美者術(shù)前有充分的了解，更好的把握求美者的手術(shù)目的和求美行為，甄別病態(tài)人格的就醫(yī)者，減少因術(shù)后不滿意引起的醫(yī)療糾紛。目前已被越來越多的應(yīng)用到整形美容醫(yī)學(xué)的臨床工作中。

綜上所述，整形美容外科的醫(yī)療糾紛和美容心理學(xué)有密不可分的聯(lián)系，將美容心理學(xué)和整形美容外科更好的結(jié)合，可減少臨床誤診和漏診率，增加術(shù)后滿意度，杜絕因整形美容引起的醫(yī)療糾紛。如何更好的將美容心理學(xué)運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中是廣大整形美容外科醫(yī)生值得研究的一個(gè)領(lǐng)域。

[收稿日期]2016-07-21

[修回日期]2017-06-09

編輯/賀艷梅endprint