王美芳　趙俊英　李鄰峰

[摘要]目的：評(píng)價(jià)長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫的療效及安全性。方法：總結(jié)化膿性肉芽腫102例患者的臨床資料，采用長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療，單脈沖脈寬13.5ms，雙脈沖脈寬7.5m，脈沖延遲25ms，能量80～120J/cm²；1個(gè)月后復(fù)查，療效不佳者再次治療直到皮損消失。結(jié)果：患者發(fā)病年齡以20～40歲青壯年居多，發(fā)病部位主要為手和面部；長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫的1次治愈率為87.3%，總治愈率為99%；治療過程疼痛評(píng)分（VAs評(píng)分）以中重度為主，與年齡和性別無關(guān)，與治療部位相關(guān)，輕中度疼痛主要發(fā)生于頭面部，而重度疼痛多出現(xiàn)于手足。治療過程中，無1例患者出現(xiàn)增生性瘢痕，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論：長脈沖1064nmNd：YAG激光治療化膿性肉芽腫安全、有效，且美容效果較理想。

[關(guān)鍵詞]化膿性肉芽腫；分葉狀血管瘤；血管性腫瘤；1064nm波長；Nd：YAG激光

[中圖分類號(hào)]R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0088-04

化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma，PG），又稱分葉狀血管瘤（10bular capillary hemangioma，LCH），1897年由Poncet和Dot首先描述，是一種后天性、良性結(jié)節(jié)狀增生，由新生的血管組成，生長迅速，易出血。其具體發(fā)病原因不清楚，常與雌激素水平、外傷及病毒感染有關(guān)，也可自發(fā)性產(chǎn)生?；撔匀庋磕[多表現(xiàn)為單一的血管性結(jié)節(jié)，輕微外傷后易出血，難以自行消退。傳統(tǒng)的治療多采用外科手術(shù)、冷凍治療等手段，近年來，激光治療已被臨床廣泛應(yīng)用。2015年1月2016年7月，筆者科室應(yīng)用Luminis one血管病變工作站長脈沖Nd：YAG 1064nm激光治療化膿性肉芽腫患者102例，取得較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：收集筆者科室2014年6月2016年6月化膿性肉芽腫患者102例，其中男50例，女52例，男女比例為1：1.04：平均年齡（41_5±18.6）歲，最大年齡84歲，最小年齡6歲，皮損直徑1～10ram，具體發(fā)病部位的病例數(shù)及具體情況見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③有出血性疾病者；④凝血障礙性疾患或服用抗凝藥物者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥無法遵醫(yī)囑術(shù)后不沾水或防曬等要求者；⑦有精神癲癇史者。

1.2方法

1.2.1儀器：選用美國科醫(yī)人公司Lumenis-one血管病變工作站Nd：YAG模式，長脈沖1064nm Nd：YAG激光。其脈沖方式、脈寬和脈沖延遲均可調(diào)，可選脈沖方式：單/雙/三脈沖，脈寬2～20ms，脈沖延遲5～100ms，能量密度10～225J/cm²，治療可使用光斑直徑6/9mm的手柄，自帶動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)。

1.2.2治療參數(shù)選擇：根據(jù)皮膚分型、皮損類型及部位、患者年齡及激光作用到皮損上的即刻反應(yīng)來選擇治療參數(shù)，以機(jī)器推薦的能量開始照射皮損部位，觀察即刻反應(yīng)，如皮損照射后無明顯改變可每次增加5J/cm²，一般單脈沖脈寬13.5ms，雙脈沖脈寬7.5m，脈沖延遲25ms，能量80～120J/cm²，治療終點(diǎn)直至照射到病灶萎縮呈灰白色、紫紅色或形成焦痂即停止。

1.2.3操作方法：每次治療前詳細(xì)詢問并記錄病史，簽署治療同意書，拍照并保存，每次復(fù)診時(shí)評(píng)估療效。新潔爾滅常規(guī)消毒皮損，患者佩戴專用眼罩或佩戴護(hù)目鏡，操作者佩戴專用濾光鏡，激光手柄頭垂直對(duì)準(zhǔn)治療部位，激光多次照射至皮損變成灰白色或紫紅色。術(shù)中可應(yīng)用治療頭接觸降溫或采用冰塊加壓降溫。4周后復(fù)查，療效不佳者再次治療，每次治療間隔4周直到皮損消退。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后即刻冰敷10～15min，防止術(shù)后皮膚熱損傷，局部外用莫匹羅星軟膏以防止局部感染，術(shù)后詢問患者的疼痛評(píng)分并記錄患者治療參數(shù)。治療后囑患者1周內(nèi)皮損部位盡量避免局部接觸水或搔抓，以免影響皮膚愈合；告知患者不得自行揭痂，以防產(chǎn)生瘢痕；盡量避免陽光照射或電腦、電視等光線輻射以防色素沉著發(fā)生。囑1個(gè)月后皮損未消退的患者再次就診，3個(gè)月后電話隨訪患者皮損情況及有無瘢痕。

1.2.5術(shù)中疼痛評(píng)估：本組治療前和治療過程中未給予局部麻醉，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogscale，VAS），感覺無任何疼痛0分，輕度不適感l(wèi)～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～9分，無法忍受從未經(jīng)歷的疼痛為10分。

1.2.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：病變組織完全消退，無復(fù)發(fā)；有效：病變組織大部分消退，可有點(diǎn)狀病灶復(fù)發(fā)；無效：病變組織未消退。瘢痕分級(jí)：0級(jí)：皮膚平整，可見紋理，質(zhì)地柔軟；+級(jí)：皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質(zhì)地稍硬；++級(jí)：皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質(zhì)較硬；+++級(jí)：瘢痕增生。

2結(jié)果

2.1臨床療效：患者一次有效率為87.3%（89例），2次有效率97.1%（10例治療2次），3次有效率為99%（2例治療3次），其中有1例因疼痛劇烈且術(shù)后1個(gè)月皮損無明顯縮小患者要求手術(shù)治療。電話隨訪101例患者，3個(gè)月后無復(fù)發(fā)。典型病例治療前后照片見圖1～4。

2.2患者術(shù)中疼痛評(píng)分：中度疼痛51例（50.0%），其次為重度疼痛25例（24.5%）、輕度疼痛24例（23.5%），VAS評(píng)分10分的患者2例（2.0%），其中1例皮損未愈，復(fù)診時(shí)選擇手術(shù)切除治療，另1例患者皮損部位位于足底，且皮損部位較深，一次治療痊愈，留有輕度凹陷性瘢痕。疼痛評(píng)分女性中度疼痛（28例，占女性總數(shù)53.8%）較男性（23例，占男性總數(shù)46.0%）多，重度疼痛女性（11例，占女性總數(shù)21.2%）較男性（14例，占男性總數(shù)28.0%）少，中重度疼痛男女間無顯著性差異，部位間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕、中度疼痛主要發(fā)生于頭面部，而重度疼痛多出現(xiàn)于手足（見圖5）。endprint

2.3不良反應(yīng)：術(shù)后3個(gè)月電話隨訪詳細(xì)詢問患者皮膚質(zhì)地和紋理情況以評(píng)估其瘢痕分級(jí)，其中0級(jí)64例（62.7%），+級(jí)36例（35.3%），++級(jí)2例（2%），無l例發(fā)生增生性瘢痕。

3討論

化膿性肉芽腫可發(fā)生于任何年齡和部位，發(fā)病的平均年齡為39.6歲，一般30～40.5歲居多，男性較女性發(fā)病率高，尤其在青少年。Mills等報(bào)道18歲以下男性居多（占82%），而18～39歲女性較多（占86%）。發(fā)病以暴露部位多見，如手、前臂和面部，口腔黏膜、掌跖或甲皺均可發(fā)生。報(bào)道最常見的部位是頭頸部，也有報(bào)道軀干和上肢為最常見。本組資料顯示發(fā)病平均年齡為41.5歲，以20～40歲青壯年居多，男女發(fā)病無明顯差異。患者發(fā)病部位主要為面頸部（44.1%）、其次為上肢（40.2%），具體部位比率最高的是手（36.3%）。

化膿性肉芽腫的早期損害為鮮紅色丘疹，迅速增大，形成有蒂或無蒂結(jié)節(jié)，表面光滑，一般直徑0.5～1cm，反復(fù)感染或懷孕者可增生至2cm。無自覺痛或壓痛，極易出血，且出血量較多。目前報(bào)道該病治療的方法主要有外科手術(shù)、冷凍及CO₂激光等。James等總結(jié)了1950年2010年的34篇文獻(xiàn)，共有1162例患者采取了19種不同的治療方法，其中64.8%采用外科手術(shù)切除的方法，復(fù)發(fā)率為5.05%；35.2%采用了冷凍、CO₂激光等非手術(shù)方法，復(fù)發(fā)率為3.67%。外科手術(shù)治愈率雖高，但易發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后瘢痕形成，且不易在口唇及足趾等處施行，既往應(yīng)用較多，近年來臨床中該方法逐漸被替代。冷凍治療無需麻醉，術(shù)中無出血，不易形成瘢痕等，但往往需要多次反復(fù)治療。CO₂激光治療時(shí)，易致創(chuàng)面出血，燒灼深度難以把握，術(shù)后復(fù)發(fā)或形成瘢痕的幾率較高。Gilmore等總結(jié)了824例患者采用各種治療方法，認(rèn)為每種方法尚不完美，各有優(yōu)劣，侵入性越強(qiáng)（如：外科手術(shù)）留瘢痕的幾率越高，在他認(rèn)為，激光治療瘢痕可能性小，但當(dāng)時(shí)只有CO₂激光和染料激光的報(bào)道。

新型美容激光的出現(xiàn)，為化膿性肉芽腫的臨床治療提供了新的治療手段。染料激光的波長為585nm、595nm，血管的吸收較好，對(duì)于較小且扁平的皮損治療效果好且副作用少；但因肉芽腫皮損較厚，反應(yīng)較差，激光無法作用到深部，遂對(duì)于該病的治療有較大的局限性。Sud等建議對(duì)于直徑5mm的皮損可單用染料激光治療，對(duì)于直徑大于5mm的皮損建議染料激光聯(lián)合外科切除治療，必要時(shí)術(shù)后再次應(yīng)用染料激光。近年來，長脈沖1064nm Nd：YAG激光對(duì)血管的選擇性、較深的穿透性得到越來越多的應(yīng)用。Hammes等應(yīng)用Nd：YAG激光治療20例患者，除其中1例位于上唇的病例因持續(xù)性出血改用連續(xù)CO₂激光模式治療外，14例一次治療痊愈，3例需2次治療，2例患者3～4次治療，臨床和美容效果均非常好。對(duì)于皮損較大的化膿性肉芽腫，Nd：YAG激光同樣能發(fā)揮作用。楊等應(yīng)用該激光治療了1例皮損4cm×7cm×4cm的10歲巨大型患者取得了較滿意的療效。Sonoa等將該技術(shù)用于1例結(jié)構(gòu)和敏感性都比較特殊的10歲患者的左乳頭，同樣有滿意的療效和美容效果。

筆者應(yīng)用長脈沖1064nm Nd：YAG激光觀察治療了102例化膿性肉芽腫患者，l～3次治療有效率達(dá)99%，且術(shù)后隨訪3個(gè)月無1例增生性瘢痕發(fā)生。皮損部位涉及全身各個(gè)部位，甚至是皮膚較敏感的口唇和眼周（見圖1～2），均達(dá)到較滿意的效果。本組治療過程中未應(yīng)用局部麻醉，激光治療頭本身自帶的冷卻系統(tǒng)能達(dá)到持續(xù)性降溫作用可降低患者的疼痛度，雖然術(shù)后24.5%的患者疼痛評(píng)分為重度，但未因此中斷治療。筆者的治療經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前用新潔爾滅消毒，尤其是表面組織增生皮損較厚者建議反復(fù)清創(chuàng)擦拭直至暴露血管組織后再行治療；對(duì)于皮損境界清楚表面光滑、色澤鮮紅者，激光照射至皮損變?yōu)樽霞t色；直徑較大的皮損建議各個(gè)方向分別給予脈沖激光至皮損照射變成灰白色或紫紅色；治療過程中，如出現(xiàn)較多出血建議無菌紗布?jí)浩戎寡⒈鶋K加壓降溫后再行治療，以提高一次治愈率。筆者治療中最長的冰塊按壓時(shí)間15min，然后再行治療，故建議治療過程中手頭備有紗布及時(shí)止血、冰塊以備隨時(shí)冷敷降溫、棉簽或壓舌板反復(fù)擦拭及涂抹膠以觀察皮損有無達(dá)到治療終點(diǎn)。

綜上，應(yīng)用長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫有效率高，可用于敏感特殊部位，瘢痕形成少，美容效果好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[收稿日期]2017-02-04

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint