黃遠(yuǎn)發(fā)　柴勇　錢尼文

[摘要]目的：探討脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣在足踝及小腿內(nèi)側(cè)皮膚創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：收集2013年2月至2016年3月于本院行脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣修復(fù)足踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的患者11例，男10例，女1例，足踝部皮膚缺損8例，小腿內(nèi)側(cè)皮膚缺損3例，所有患者經(jīng)過徹底清創(chuàng)、皮瓣設(shè)計(jì)，行脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣移植手術(shù)，術(shù)后隨訪。結(jié)果：11例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后皮瓣血液循環(huán)穩(wěn)定，所有移植皮瓣全部成活，外觀滿意，供區(qū)移植皮片均一期成活。結(jié)論：脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣移植是修復(fù)足踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的一種簡單且有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]外科皮瓣；脛動(dòng)脈；血管穿支；創(chuàng)傷；皮膚移植

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0047-03

足踝及小腿皮膚損傷在外傷中較常見，形成的創(chuàng)面往往面積較大，且呈狹長形，選擇合適的修復(fù)措施是促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來，皮瓣移植成為了修復(fù)足踝及小腿皮膚軟組織損傷的有效方法，尤其是深部的肌腱骨外露不能使用皮片移植，選用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是理想的治療措施，但傳統(tǒng)的皮瓣有不可避免的缺點(diǎn)，如局部轉(zhuǎn)移皮瓣的面積切取比例受限制，創(chuàng)面植皮效果影響皮膚美觀；游離皮瓣對外科手術(shù)技術(shù)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)較大等。尋找更加理想的修復(fù)皮瓣以提高足踝及小腿皮膚創(chuàng)面愈合率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥是廣大學(xué)者急于解決的問題。脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的應(yīng)用是足踝及小腿皮膚創(chuàng)面修復(fù)治療的里程碑，其既能將供區(qū)損害降到最低，還能保證受區(qū)的外形及功能，近年來，脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的相關(guān)應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。筆者科室自2013年開始應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣修復(fù)足踝及小腿內(nèi)側(cè)面皮膚創(chuàng)面，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2013年2月2016年3月，因足踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)傷于本院接受脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣修復(fù)治療的患者11例，男10例，女1例，年齡23～52歲，平均年齡（40.82±9.48）歲。受傷原因：車禍碾壓傷7例，高處墜落傷4例。缺損部位：足踝部皮膚缺損8例，小腿內(nèi)側(cè)皮膚缺損3例。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染4例，綠膿桿菌2例，大腸桿菌2例，混合菌感染3例。修復(fù)方式均為同側(cè)脛后動(dòng)脈穿支血管皮。創(chuàng)面大小4.2cm×6.2cm～15.1cm×9.6cm，切取皮瓣面積5.2cm×7.2cm～16.1cm×10.6am。

1.2手術(shù)方法

1.2.1創(chuàng)面處理：采用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底去除壞死或嚴(yán)重污染的組織、炎性肉芽組織及死骨，根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀，修剪或縫合固定邊緣皮膚，采用半透膜貼膜法留置硅膠引流管，行負(fù)壓引流及持續(xù)沖洗，直至創(chuàng)面表現(xiàn)出現(xiàn)新鮮的肉芽組織，輔助檢查無感染跡象，再進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)患者的年齡、損傷部位、缺損面積及供受區(qū)情況綜合評估，采用超聲多普勒探測脛后動(dòng)脈穿支血管的走向及位置，并做標(biāo)記，皮瓣參照“網(wǎng)球拍”的形狀，以小腿遠(yuǎn)端1/3穿支血管穿出處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝的連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面的大小沿軸線向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣面積較皮膚創(chuàng)面區(qū)大10%～15%。

1.2.3皮瓣移植：病人取平臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)碘伏消毒及鋪無菌單，在電子止血帶模式下用雙氧水和生理鹽水對受區(qū)創(chuàng)面交替沖洗3遍，并用新潔爾滅浸泡5min，解除電子止血帶，對創(chuàng)面止血處理，同時(shí)對比術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣大小及形狀，必要時(shí)對設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整修改。自供區(qū)皮瓣后緣切開，深筋膜下分離皮膚及皮下組織，間斷縫合深筋膜與皮下組織，防止組織分離，向皮瓣近端游離，在腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)找到脛后動(dòng)脈的穿支血管，在不損傷脛后動(dòng)脈穿支血管的基礎(chǔ)上，保證皮瓣蒂部足夠長，保留皮瓣蒂部寬度2～3cm，將皮瓣前側(cè)部分切開并分離，結(jié)扎皮瓣出血點(diǎn)，注意保護(hù)皮瓣周圍血管網(wǎng)，確保皮瓣的血液循環(huán)無異常后以明道轉(zhuǎn)移覆蓋于受區(qū)皮膚創(chuàng)面上并間斷縫合，皮瓣蒂部無張力石膏外固定，留置引流管引流沖洗，防止皮瓣積血繼發(fā)感染。供區(qū)面積較小時(shí)直接縫合，面積較大時(shí)游離皮片植皮，打包固定。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行抗凝及抗痙攣。密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)及皮膚溫度等一般情況。術(shù)后2周拆線，拆線后行紅光收斂傷口，同時(shí)行功能鍛煉，術(shù)后有靜脈危象征象時(shí)，及時(shí)拆除皮瓣四周縫線，以解除壓迫。

2結(jié)果

11例患者手術(shù)過程順利，修復(fù)手術(shù)時(shí)間為（42.78±11.82）min，術(shù)中出血量（75.16±19.44）ml，術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均（6.67±3.08）個(gè)月，所有移植皮瓣全部成活，受區(qū)質(zhì)地柔軟，無臃腫及畸形，外觀滿意，顏色與周圍皮膚接近，術(shù)后皮瓣血液循環(huán)穩(wěn)定，無靜脈危象發(fā)生，切口均于術(shù)后2周一期愈合，所有患者下肢功能正常。供區(qū)采用移植皮片修復(fù)，均一期成活。

3典型病例

患者，女，42歲，車禍致右足踝關(guān)節(jié)骨折于2015年3月16日入院，行右踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后右足踝前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)3am×5cm的皮膚缺損，清創(chuàng)后可見內(nèi)固定鋼板及拇長伸肌腱外露，經(jīng)多普勒探測儀測定尋找脛后動(dòng)脈穿支血管，以血管穿出處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)切取皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣4cm×6cm，保留皮瓣蒂部寬度2.5cm，將皮瓣向前下轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定，皮瓣成活，術(shù)后隨訪10個(gè)月皮瓣外形好，功能滿意。供區(qū)創(chuàng)面較大無法直接縫合，故予以植皮修復(fù)。見圖1～3。

4討論

脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣來自于小腿內(nèi)后側(cè)區(qū)域，是臨床上較重要的皮瓣供區(qū)，該區(qū)域不僅皮膚柔韌性好，而且供區(qū)位置相對隱蔽，不影響外觀，在皮瓣移植修復(fù)中受到廣泛應(yīng)用。脛后動(dòng)脈延續(xù)自胭動(dòng)脈，順小腿后側(cè)淺深肌肉下降至趾長屈肌外緣與跟腱內(nèi)側(cè)之間，掩于比目魚肌腱弓深面，沿途發(fā)出多分支營養(yǎng)鄰近的肌肉，脛后動(dòng)脈上段位于比目魚肌深面，位置比較深，下段位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣肌間隙，位置比較淺，相對容易暴露。endprint

20世紀(jì)80年代，國外有學(xué)者在筋膜皮瓣和肌皮瓣的基礎(chǔ)上首次提出了穿支血管皮瓣，并應(yīng)用于臨床。穿支血管皮瓣是指以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管為軸心血管供血，切取包括皮膚和皮下組織作為移植皮瓣，避免了供區(qū)主干動(dòng)脈的損傷，穿支血管皮瓣是小型皮瓣的代表，開啟了外科皮瓣移植的新紀(jì)元。

脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣可向近側(cè)或遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，避免了傳統(tǒng)皮瓣蒂部易卡壓的弊端，旋轉(zhuǎn)角度最大可達(dá)到180°，使它能滿足下肢多種創(chuàng)面的修復(fù)要求，蒂部僅保留脛后動(dòng)脈穿支血管，利于旋轉(zhuǎn)，皮瓣薄，對皮瓣供區(qū)影響小。有學(xué)者應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣修復(fù)小腿中下段皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，10例移植皮瓣均成活，并有理想的移植外觀。在足踝部較大的創(chuàng)面中，脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣也有較好的修復(fù)效果，13例患者接受移植，皮瓣均成活，供區(qū)切口及受移植皮片均愈合良好，說明脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣修復(fù)范圍較大，血運(yùn)穩(wěn)定。國內(nèi)學(xué)者對足中部皮膚缺損的患者進(jìn)行脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣移植修復(fù)，效果良好，其認(rèn)為脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣具有較好的質(zhì)地，厚度與受區(qū)接近，設(shè)計(jì)合理，切取較安全，值得進(jìn)一步應(yīng)用。脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣還可以修復(fù)小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，有學(xué)者修復(fù)33例小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，骨外露創(chuàng)面和供區(qū)均一期愈合，其認(rèn)為脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣是小腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損的首選修復(fù)方法。

脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①在保證受區(qū)血供營養(yǎng)的前提下降低了供區(qū)受損的程度，其不損傷供區(qū)的主動(dòng)脈，對肢體的血運(yùn)影響不大，而由于小腿內(nèi)側(cè)血管分支的營養(yǎng)，僅脛后動(dòng)脈單個(gè)穿支血管足以保證較大面積皮膚創(chuàng)面的血供；②由于脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣只包含了脛后動(dòng)脈穿支的血管，在手術(shù)中不需要大面積的解剖分離動(dòng)脈主干，縮短了手術(shù)的時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣因其只含有皮膚、皮下和筋膜層，移位后皮瓣無臃腫現(xiàn)象，擁有比較理想的移植皮膚外觀，一般不會(huì)進(jìn)行二期皮瓣修薄手術(shù)。

脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的缺點(diǎn)主要為穿支血管管徑小，皮瓣蒂部可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)中牽拉而造成血管痙攣，這要求術(shù)者具有豐富的顯微外科經(jīng)驗(yàn)和較高的臨床技能，另外，有研究報(bào)道，脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣移植的早期有可能出現(xiàn)受區(qū)感覺減退，但隨著時(shí)間延長會(huì)逐漸恢復(fù)。

在臨床實(shí)踐中筆者認(rèn)為：①盡可能地保證血管神經(jīng)的供應(yīng)是皮瓣移植成功的關(guān)鍵，故脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的范圍盡量不要超出小腿的中上1/3，該區(qū)域的血管及神經(jīng)分布較廣，有豐富的交通吻合，保證了皮瓣轉(zhuǎn)移后的安全；②在皮瓣設(shè)計(jì)中，應(yīng)盡量避免靜脈血逆流瓣膜方向回流的范圍，選擇較長的遠(yuǎn)端蒂皮瓣時(shí)，需注意改善靜脈回流，穿支血管蒂部應(yīng)足夠長，最好攜帶2～3cm的深筋膜，皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)保持蒂部的松弛，可以提高移植成功率；③術(shù)前皮膚創(chuàng)面需要徹底清創(chuàng)，保證壞死或感染的組織全部清除，防止移植皮瓣后再次感染影響手術(shù)效果；④術(shù)前應(yīng)充分評估患者的一般資料及可行移植的供區(qū)情況，盡量設(shè)計(jì)最合適的皮瓣形狀及大小，避免術(shù)中多次修整；⑤術(shù)前應(yīng)用多譜勒探測血管穿支的穿出點(diǎn)，更加有利于術(shù)中對血管穿支的解剖。

綜上，脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的特點(diǎn)為“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”，具有手術(shù)時(shí)間短，成活率高等優(yōu)點(diǎn)，是目前顯微外科的一個(gè)重要發(fā)展方向。本次將脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣應(yīng)用于足踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)，取得了良好的效果，但由于病例數(shù)較少，無法大范圍的對比研究，需在以后的臨床工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并收集資料進(jìn)行對比分析，進(jìn)一步發(fā)揮脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的臨床價(jià)值。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint