黃幼齡，馬珍珍，宋晶晶，趙 珉，王蘊哲，劉 杰，張曲娣，李 莉，劉 艷

作者單位: 453003 新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院：1.腫瘤血液科，

2. 骨科中心，3. 急診科，6. 老年病科，7. 普外科；

4. 261000 濰坊，解放軍32103部隊醫(yī)院門診部；

5. 410114 長沙，解放軍95172部隊醫(yī)院門診部

勞力性熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）是在高溫、高濕環(huán)境下，因高強度運動導(dǎo)致的重度中暑。高熱致使機體組織被破壞，進而導(dǎo)致腦、腎臟、心臟、肝臟、肺臟等多器官功能障礙，誘發(fā)橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等疾病，病死率較高[1,2]。2015-07，解放軍371中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治因參加10 km武裝越野訓(xùn)練而發(fā)生EHS的官兵7例。此次成批傷員均面色潮紅、胸悶、皮膚干燥無汗、體溫在40℃以上，起病急、數(shù)量多、病情危重，而參與搶救的醫(yī)護人員人數(shù)多、涉及科室多，此類突發(fā)事件在醫(yī)院為首次發(fā)生，無經(jīng)驗可循，因此搶救工作面臨諸多風(fēng)險因素。護理管理者首次將風(fēng)險管理應(yīng)用于EHS患者的醫(yī)囑執(zhí)行中，及時識別、評估患者存在的各種潛在風(fēng)險因素，科學(xué)制訂相應(yīng)的標準護理流程，有效控制了醫(yī)囑執(zhí)行過程中各種不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 EHS患者臨床資料

7例EHS患者均為男性，年齡19～23歲，平均（20.0±1.3）歲，體健，無病史。發(fā)病原因均為參加單位組織的10 km武裝越野比賽（負重約20 kg，在1 h內(nèi)完成訓(xùn)練任務(wù)）。當(dāng)日天氣陰，無風(fēng)，戶外溫度33 ℃左右，濕度80%。入院時，體溫（腋溫） （40.0±0.8）℃，平均心率大于120 次/min，呼吸頻率大于30 次/min，血壓均偏低（最低血壓為70/50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），皮膚干燥、無汗，呼吸淺快，脈搏細速，極度躁動、抽搐、意識模糊及淺昏迷狀態(tài)，有腦水腫、肝腎功能損害、凝血功能異常等多器官功能障礙。格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜5分，急性生理與慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（18.3±1.6）分。經(jīng)院前急救后直接被送入重癥醫(yī)學(xué)科接受后續(xù)搶救治療。

入院后，立即給予7例患者降溫、吸氧、建立有效靜脈通路、運用抗凝藥物、降低顱壓、控制腦水腫等治療措施；其中，2例輔助氣管插管和深度鎮(zhèn)靜，另有2例輔助氣管插管、深度鎮(zhèn)靜、深靜脈置管和連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。7例患者均行呼吸機輔助呼吸和接受連續(xù)性血液凈化。采用規(guī)范化的護理風(fēng)險管理模式（包括身份識別、醫(yī)囑執(zhí)行的查對、醫(yī)囑執(zhí)行的時間管理、護理記錄單的記錄、高危藥品的管理等）保證醫(yī)囑的規(guī)范有序執(zhí)行。經(jīng)過救治，7例患者平穩(wěn)度過危險期，在治療72 h后，身體各項指標均明顯好轉(zhuǎn)，意識清晰并能進行簡單交流，未發(fā)生肝腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，APACHEⅡ評分下降至（0.9±0.8）分。最終7例患者均治愈出院，未遺留明顯后遺癥。治療期間未發(fā)生醫(yī)療及護理不良事件。

2 護理風(fēng)險識別與管理措施

2.1 身份識別及人力資源的合理配備 正確的信息采集和錄入是實施一切診療行為的基礎(chǔ)，身份錄入的錯誤和頻繁進行信息更改會給后續(xù)護士執(zhí)行醫(yī)囑造成巨大的障礙，增加錯誤執(zhí)行醫(yī)囑的風(fēng)險[3]。批量接受患者、現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜、參與人數(shù)眾多，這些因素直接影響身份識別的時間及準確性。面對此次突發(fā)的批量患者，本院及時調(diào)配30名護理人員補充入重癥醫(yī)學(xué)科，為進一步搶救提供人力保障，期間設(shè)立1名護理搶救總護士長對搶救工作進行分工和指導(dǎo)。首先對所有患者進行APACHEⅡ評分，分數(shù)越高者危重程度越高，對于評分≥20分者配備4名護理人員（職責(zé)分別為治療、觀察、記錄、外聯(lián)），其余可適當(dāng)減少人員，護士分工后，及時給患者佩戴腕帶，填寫完整相關(guān)信息并及時將信息錄入電腦，安排床位，避免大量接收患者后，床位安排與調(diào)整造成的混亂[4]。護理人員到位后位置相對固定，床頭床尾各站1人，對側(cè)站立，呈“Z”型分布，以便于展開搶救。

2.2 口頭醫(yī)囑的執(zhí)行 本次所接收患者數(shù)量多，病情危重，加之必須在前期搶救的“黃金1 h”內(nèi)爭分奪秒，因此護理人員初期要執(zhí)行大量、密集的口頭醫(yī)囑。如何科學(xué)合理地分工、快速準確地執(zhí)行及規(guī)范正確地記錄，是避免護理風(fēng)險的重要措施。本次搶救過程中，在常規(guī)制度的要求框架下，醫(yī)院內(nèi)設(shè)立簡要醫(yī)囑記錄單，各種治療用大寫字母代替，同時設(shè)立已標注好序號的安瓶保留盒（共10個正方形小格），執(zhí)行完畢后按序號直接放入盒內(nèi)保存，以便于急救藥物的查對和快速補充，護士在記錄時只記錄序號和執(zhí)行時間即可，為搶救贏得寶貴時間[4,5]。另外，科學(xué)制訂標準護理流程并及時發(fā)放給護理組長，使護士對搶救流程及風(fēng)險有深刻的認識，同時使搶救程序更加科學(xué)化、標準化，有效避免了首次接觸本病的護士存在知識點“盲區(qū)”。在早期搶救過程中，盡早開展快速補足液體、快速糾正缺氧、快速穩(wěn)定、快速止痙及快速降溫等措施。

2.3 設(shè)立警示標識，科學(xué)規(guī)范應(yīng)用高危藥物 EHS患者的治療和搶救涉及多臟器的維護，期間需要應(yīng)用大量的高危藥品，如果缺乏醒目的標識及科學(xué)規(guī)范的執(zhí)行標準，在進行批量搶救時，容易對患者造成二次傷害。本次常規(guī)操作中，在注射器上標明患者和藥物的詳細信息，另外，在接微量泵后，將各種顏色的標簽貼在微量泵管道前后端，避免靜脈注射藥物時接錯管道。同時注重高危藥物的應(yīng)用觀察：靜脈泵入米達唑倫注射液后，注意觀察患者的血壓變化，防止低血壓的發(fā)生[6]；給予脫水藥降顱壓后，嚴密觀察患者的意識、面部表情等，評估顱內(nèi)高壓情況；持續(xù)靜脈泵入小劑量肝素鈉后，觀察皮膚淤斑、淤點的面積及結(jié)膜出血狀況。在補充電解質(zhì)鉀、鈉、氯化物等的時候，應(yīng)根據(jù)患者血流動力學(xué)變化及尿量多少來調(diào)節(jié)輸液的速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，及時靜脈滴注護肝藥物，適量輸注新鮮血漿和白蛋白，及時觀察患者消化道表觀及有無黑便，準確評估出血量[7]。尤其在補鈣時，選擇單通道輸注，防止與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成沉淀。

2.4 護理記錄單的填寫 危重患者的護理記錄單是醫(yī)囑執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，而記錄時間的準確性、記錄內(nèi)容的全面性，對下一步的治療及觀察重點有重要的指導(dǎo)意義。如尿量記錄要求1 h記錄一次，這樣對腎功能的監(jiān)測有重要臨床意義。記錄的缺失、補記時間的不準確將直接影響治療的合理調(diào)整，并會造成不可預(yù)知的巨大風(fēng)險[8]。本次搶救過程中，護理人員均每天動態(tài)觀察患者的凝血功能變化，觀察并記錄各種出血征象，并規(guī)范填寫護理記錄單，及時掌握吸痰時間、力度和深度等。

2.5 醫(yī)囑執(zhí)行中的時間管理 EHS患者應(yīng)用的藥物品種多，科學(xué)地進行統(tǒng)籌安排，保證單位時間內(nèi)機體的給液量，同時兼顧抗生素的規(guī)范應(yīng)用，各種藥物的限速要求等是治療效果的保證，也是降低風(fēng)險發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)藥物的種類，建立“輸液時間管理卡”，對輸液流程進行監(jiān)測，提高輸液安全度，同時注明每一類液體的速度要求。

2.6 設(shè)立有創(chuàng)操作的規(guī)范化流程 流程的設(shè)立是減少創(chuàng)傷、降低操作風(fēng)險的重要參考依據(jù)。針對置入中心靜脈導(dǎo)管的患者，需嚴密觀察并防止留置處脫開、滲漏、栓塞、血栓等，一旦發(fā)生，及時處理并記錄；仔細觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑、腫脹等，確保管道通暢[9]；針對靜脈穿刺未一針成功導(dǎo)致的局部大片瘀斑、血腫等情況，及時給予冷敷、沙袋壓迫。

護理風(fēng)險是在患者接受護理服務(wù)的過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險[3]。批量接受危重患者面臨的護理風(fēng)險更多，科學(xué)應(yīng)用護理風(fēng)險管理機制可最大限度地降低護理不良事件的發(fā)生。本次筆者所在醫(yī)院應(yīng)用護理風(fēng)險管理措施成功救治了7例危重EHS患者，說明此措施在臨床實踐中具有推廣價值，但更加全面的風(fēng)險管理細節(jié)還有待于今后更加深入地研究。