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某院2014-2016年泌尿道感染病原菌的耐藥性分析

2018-02-05 03:47:50宋育明楊色娟劉小六
中國藥物濫用防治雜志 2018年1期
關(guān)鍵詞:氨芐西林球菌頭孢

宋育明,楊色娟,劉小六

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建省廈門市361022)

泌尿系統(tǒng)感染僅次于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)排名第三,己嚴(yán)重威脅到人類的身體健康。隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和各種侵入性操作的廣泛開展,耐藥菌檢出及其耐藥性不斷上升[1],再加上抗菌藥物在人類及畜牧業(yè)上頻繁廣泛使用甚至是濫用,使細(xì)菌的耐藥基因發(fā)生變異和快速傳播,給臨床治療帶來了巨大的困難。了解泌尿系統(tǒng)感染的常見病原菌的分布及耐藥性情況,期望能給臨床治療感染提供幫助?,F(xiàn)回顧我院2014-2016年送檢的尿液標(biāo)本分離培養(yǎng)的病原菌的藥敏結(jié)果,總結(jié)分析報(bào)告如下:

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

對(duì)我院2014-2016年尿液標(biāo)本分離培養(yǎng)出的病原菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.2 儀器鑒定及藥敏試驗(yàn)

對(duì)送檢的尿液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)的培養(yǎng)分純后,采用法國梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌分析鑒定儀VITEK2及其配套的試劑對(duì)分純的病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判定。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和糞腸球菌ATCC 29212均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供

2 結(jié)果

2.1 病原菌的年齡分布

從我院尿液標(biāo)本分離培養(yǎng)的病原菌占前六位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,這與王小娟[3]的報(bào)告基本一致。表1的年齡分布示病原菌感染主要集中在40歲以上,特別是60-80歲比率最高,10-40年齡段受感染的較少,10-20歲年齡段基本上沒有受感染。2014-2016年尿液標(biāo)本的病原菌年齡分布情況具體見表1。

2.2 病原菌性別分布

從男女分布情況看,只有大腸埃希菌女性明顯高于男性,屎腸球菌男女比率相差不多,其余均是男性感染高于女性,其具體分布情況詳見表2。

2.3 病原菌臨床分布

從臨床上看,檢出較多的科室主要有泌尿外科、腎內(nèi)科、重癥病房、內(nèi)分泌科、腫瘤病房、神經(jīng)科、干部病房及兒科,其他科室相對(duì)較少,詳見表3。

2.4 四種革蘭陰性菌的耐藥性特點(diǎn)

大腸埃希菌耐藥率較高的主要有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星;肺炎克雷伯菌耐藥率較高的主要有氨芐西林、哌拉西林、呋喃妥因、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、銅綠假單胞菌;對(duì)抗菌藥物全部耐藥的有頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦,而對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較低;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物全部耐藥的有頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、氨曲南、呋喃妥因、氨芐西林,對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率也都比較低,這四種病原菌的具體耐藥情況見表4。

2.5 腸球菌的耐藥性

糞腸球菌耐藥率較高的有克林霉素,奎奴普汀/達(dá)福普汀,四環(huán)素;屎腸球菌耐藥率較高的有克林霉素,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,青霉素,氨芐西林,呋喃妥因,慶大霉素500。兩種腸球菌的耐藥性差異較大,其具體耐藥情況詳見表5。

3 討論

3.1 病原菌的年齡分布特征

從表1可以看出泌尿系統(tǒng)受病原菌感染的患者主要是40歲以上的,尤其是60-80歲年齡段;其次是10歲以下兒童;10-40歲年齡段受感染者甚少。很可能是因?yàn)?0-40歲階段人的免疫功能較強(qiáng),而且此年齡段運(yùn)動(dòng)較多,身體素質(zhì)好,對(duì)入侵的病原菌產(chǎn)生免疫應(yīng)答迅速,能夠快速殺滅入侵病原菌而不引起體機(jī)受感染;10歲以下兒童特別是嬰幼兒本身的免疫系統(tǒng)善未發(fā)育完善,產(chǎn)生免疫應(yīng)答慢,對(duì)入侵的病原菌抵抗力差,特別是早產(chǎn)兒和低體重兒體質(zhì)弱,加上有創(chuàng)性操作和有基礎(chǔ)疾病者更容易受感染[4],應(yīng)該注意加強(qiáng)保護(hù),同時(shí)減少到超市、菜市場(chǎng)等人員混雜、空氣不流通的地方;另外人到40歲以上身體有些器官及其功能就開始慢慢退化,此年齡段者受到工作和家庭的雙重高壓,工作強(qiáng)度大,思想負(fù)擔(dān)沉重,睡眠不足再加上運(yùn)動(dòng)時(shí)間較少,身體素質(zhì)開始走下波路,超過60歲部分器官功能明顯退化,特別容易受到病原菌的感染;理論上80歲以上機(jī)體中將有更多的器官功能退化,免疫功能降低,受感染的人數(shù)將更多,但本文示80歲以上的受感染人數(shù)卻明顯低于60-80歲的老年人,這可能是因?yàn)槲以?0歲以上老年人比60-80歲年齡段的人數(shù)明顯少得多,本文未對(duì)我院患者各年齡段受感染者所占的比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析是本文的一個(gè)不足之處。

表1 2014-2016年尿液標(biāo)本的病原菌年齡分布情況(株)

表2 2014-2016年尿液標(biāo)本的病原菌男女分布情況(株)

表3 2014-2016年尿液標(biāo)本的病原菌臨床分布情況(株)

表4 2014-2016年四種革蘭陰性菌尿標(biāo)本的耐藥性情況(株)

表5 2014-2016年尿標(biāo)本糞腸球菌與屎腸球菌的耐藥性對(duì)比情況(株)

3.2 病原菌性別分布特征

沒保持好外陰部的衛(wèi)生,使病原菌從尿道口上行感染是泌尿系統(tǒng)感染常見的途徑。女性尿道短外陰部明顯比男性更容易受感染,相反表2中卻只有大腸埃希菌女性感染數(shù)高于男性,這反過來說明了外陰部引起的上行感染不是泌尿系統(tǒng)感染的最主要途徑,也不能簡(jiǎn)單理解為泌尿系統(tǒng)與肛門口相鄰就容易受消化系統(tǒng)中的細(xì)菌感染。此外外科的上行操作致感染、機(jī)體器官病變感染和血流感染都是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)病變的重要原因。

3.3 病原菌臨床分布特征

表3示病原菌檢出率較高的科室主要是泌尿外科,腎內(nèi)科,重癥病房,內(nèi)分泌科,腫瘤病房,神經(jīng)科,干部病房和兒科。泌尿外科和腎內(nèi)科的患者多數(shù)是泌尿系統(tǒng)的器官病變,自身保護(hù)屏障受到破壞,病原菌趁機(jī)入侵而感染發(fā)病;重癥病房和腫瘤病房患者病情較重且基礎(chǔ)疾病多,機(jī)體免疫功能低下,介入性治療、機(jī)械通氣等侵入性操作較多[5],加上放療或化療使白細(xì)胞數(shù)量減少更容易并發(fā)各種感染[6];內(nèi)分泌科大多是糖尿病患者,糖尿病患者易并發(fā)微小血管的病變,腎臟中布滿毛細(xì)血管,一旦微小血管發(fā)生病變就容易導(dǎo)致腎臟受到感染;神經(jīng)科患者多有神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙,病原菌入侵信息未能及時(shí)得到反饋,機(jī)身未能及時(shí)做出免疫應(yīng)答以消滅入侵病原菌而容易感染;干部病房多數(shù)是老年患者,器官功能退化,基礎(chǔ)疾病多抵抗力差易受感染。

3.4 病原菌的耐藥性變遷情況

表4中示泌尿系統(tǒng)中大腸埃希菌耐藥率超過60%的有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、哌拉西林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星,應(yīng)注意防止其耐藥性的惡化;頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均小于10%,有較好的抗菌作用,重癥患者在藥敏結(jié)果未報(bào)告時(shí)可首選這些抗菌藥物;阿米卡星對(duì)大部分氨基糖苷類純化酶較穩(wěn)定因此其耐藥性明顯優(yōu)于其他氨基糖苷類,但其耳毒性和腎毒性較強(qiáng)限制了其在臨床上的應(yīng)用[4];哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯低于氨芐西林/舒巴坦,說明不同的酶抑制劑的協(xié)同作用相差甚大,在未能研發(fā)出新的抗菌藥物時(shí),我們應(yīng)多研究不同藥物的協(xié)同作用或研發(fā)更多的酶抑制劑來增強(qiáng)抗菌藥物的殺菌作用。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林全部耐藥,這與肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、替卡西林天然耐藥相吻合,其它耐藥率較高的有哌拉西林、呋喃妥因、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦;肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率雖然也較低但卻明顯高于大腸埃希菌。本文中病原菌的耐藥性與王小娟[3]基本是一致的.銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦全部耐藥;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛、氨曲南、呋喃妥因、氨芐西林全部耐藥;表5中糞腸球菌對(duì)克林霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀全部耐藥;屎腸球菌對(duì)克林霉素全部耐藥;這些均與這四種病原菌的天然耐藥性相符合。亞胺培南、美羅培南對(duì)肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均較均高這與文獻(xiàn)[1]、[5]等相似,與臨床上大量使用這些抗菌藥物有關(guān),此外較樂觀的是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其它的抗菌藥物的耐藥性均較低。表5中糞腸球菌對(duì)四環(huán)素和紅霉素有較高的耐藥性;屎腸球菌卻完全不一樣,對(duì)其耐藥性較高的有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素、氨芐西林、紅霉素、呋喃妥因;這兩細(xì)菌的耐藥性明顯不同,這與王小娟[3]、陸明鋼[7]的結(jié)果一致,臨床上應(yīng)避免盲目用藥最好根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物,本文耐藥性比王小娟[3]略高一些,說明我院還應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理。表4可見四種革蘭陰性菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均較低;表5中利奈唑胺和萬古霉素對(duì)這兩種腸球菌的耐藥率均較低;說明對(duì)這些抗菌藥物仍有較高敏感性,在藥敏結(jié)果未報(bào)告時(shí)可先結(jié)合本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)選擇合適的抗菌藥物對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,待病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果報(bào)告后,結(jié)合之前的治療反應(yīng)再調(diào)整用藥方案[8]。病原菌的耐藥機(jī)制較復(fù)雜可能涉及以下以方面:①病原菌產(chǎn)生降解酶滅活抗菌藥物的活性部位;②病原菌外排泵作用將抗菌藥物排出菌體外;③病原菌細(xì)胞膜滲秀性改變使抗菌藥物不能進(jìn)入菌體內(nèi)部;④病原菌生物被膜的形成降低抗菌藥物的活性;⑤病原菌基因突變導(dǎo)致其編碼的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化影響了其與對(duì)應(yīng)的抗菌藥物分子的作用[9];⑥借助整合子、轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒在病原菌種株間傳播耐藥基因[10]。

從表4,5可見所有的抗菌藥物從2014-2016年耐藥性均沒有明顯的增加,說明本地區(qū)近幾年對(duì)抗菌藥物使用的嚴(yán)格規(guī)范管理取得了一定的成效,應(yīng)繼續(xù)按照原則[8]嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥物,同時(shí)加強(qiáng)宣傳教育工作,讓合理規(guī)范用藥的原則普及到大小藥店甚至深入各個(gè)家庭中,這樣才能更有利抗菌藥物的合理使用,防止其耐藥性的惡化。在本次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)同種病原菌的藥敏結(jié)果可分為幾組相同的藥敏結(jié)果,可能是病原菌有不同亞型,每種亞型有各自的耐藥譜,本次是回顧性分析,未能對(duì)病原菌亞型及其耐藥譜做進(jìn)一步的檢測(cè)分析,這也是本文的一個(gè)不足之處。

4 總結(jié)

病原菌的耐藥性嚴(yán)重,本次統(tǒng)計(jì)中也有出現(xiàn)部分多重耐藥菌和泛耐藥菌,其耐藥機(jī)制復(fù)雜,是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),對(duì)這些感染者應(yīng)實(shí)行隔離治療,必要時(shí)應(yīng)加大藥量或聯(lián)合用藥進(jìn)行治療,并對(duì)其隨身物品或污染物進(jìn)行消毒滅菌處理,防止這些耐藥菌擴(kuò)散和流行。

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