王磊 穆雷霞

（1甘肅省慶陽市人民醫(yī)院腫瘤外科 甘肅 慶陽 745000）

（2甘肅省慶陽市人民醫(yī)院消化內科 甘肅 慶陽 745000）

腺癌多發(fā)生于40-50歲的女性，發(fā)病率近年來逐漸升高，且趨于年輕化[1]。手術治療是治療乳腺癌的有效方法，然而，由于傳統(tǒng)的乳腺手術存在保留乳房形態(tài)欠佳、創(chuàng)口瘢痕等生活質量帶來一定的影響。近年來，新輔助化療聯(lián)合保乳手術在乳腺癌的治療中得到廣泛的應用[2]。2012年1月-2014年3月，我科采用腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療治療了45例乳腺癌患者，效果比較顯著，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 資料

選擇我院2012年1月-2014年3月收治的乳腺癌患者90例。入選標準：術前經過臨床表現(xiàn)、體格檢查、B超、鉬靶X線和MRI檢查進行確診，術后經病理組織學明確診斷；TNM分期Ⅰ或Ⅱ期；腫瘤均為單發(fā)或局限于同一象限；腫瘤最大直徑在3cm以下且與乳頭的距離超過3cm；未浸潤乳頭乳暈，與胸肌無粘連；無胸部放射治療史以及乳頭溢液；排除妊娠期乳腺癌。所有患者年齡20-59歲，平均年齡（43.5±7.8）歲；腫瘤部位：左側48例，右側42例；外上象限36例，外下象限24例，內上象限22例；內下象限8例；TNM分期：I期57例，II期33例；病理檢查：導管癌51例，小葉癌32例，其他7例。按照手術方式不同將所有患者分為保乳組和改良組，各45例。兩組患者的一般資料之間比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

保乳組患者采用腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療治療，改良組患者采用改良根治術進行治療。

1.2.1新輔助化療 術前患者均接受TC方案化療，3周為1個周期，化療2個周期后，行乳腔鏡保乳術。治療前1d，地塞米松20mg/d口服，連用3d，化療前30min，肌肉注射苯海拉明40mg，靜脈滴注托烷司瓊5mg。化療方案：多西他賽（DOC）75mg/m2+環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/m2，靜脈滴注。所有患者術后繼續(xù)化療2～4個周期，而后序貫放療。

1.2.2乳腔鏡行保乳手術 在乳房、腋窩各做一個長約5mm的切口，用吸宮條從切口處吸凈腋下的脂肪，置入相應的trocar，并于10mm trocar處置入乳腔鏡，在乳腔鏡輔助下，行淋巴結清掃術，清掃腋窩處淋巴結、肩胛骨下組淋巴結，保留血管及神經；清掃胸大肌前淋巴結及Rotter淋巴結。

1.2.3改良根治術 在距腫瘤邊緣3cm處做橫型或斜梭形切口，將皮膚切開后游離皮瓣，保留少許皮下脂肪組織，將乳腺組織及胸大肌筋膜從內下開始至外上象限分離至胸大肌外緣，清掃腋窩淋巴結，術后放置引流管，縫合切口后加壓包扎。對于胸肌筋膜受侵的患者，腋窩淋巴結轉移數目≥4枚或淋巴管受侵的患者，術后進行放療治療。

1.3 觀察指標

（1）近期療效：完全緩解(CR)：原發(fā)腫瘤不能夠觸及；部分緩解(PR)：原發(fā)腫瘤最大直徑與最大垂直徑乘積減少＞50%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤兩徑乘積縮小在50%以下或增大25%以下；進展（PD）：腫瘤兩徑乘積增大在25%以上或有新病灶出現(xiàn)?？陀^有效率為CR+PR。（2）遠期療效：所有患者術后電話隨訪1～3年，每3個月體檢一次，記錄局部復發(fā)、遠處轉移以及生存情況。（3）生活質量：采用生存質量測定量表（QOL）分別在術前、術后1年評估患者生活質量。主要包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及社會關系，滿分為60分，分數越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采取SPSS 19.0分析，患者的生活質量以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，兩組近期療效與遠期療效以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組近期療效比較

保乳組客觀有效率為80.0%，明顯高于改良組的57.8%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.18，P=0.023）。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n（%）]

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲得1年以上隨訪，保乳組最長隨訪時間為32個月，中位隨訪時間為18個月，局部復發(fā)3例（6.7%），遠處轉移1例（2.2%），無死亡病例發(fā)生。改良組最長隨訪時間為30個月，中位隨訪時間為19個月，局部復發(fā)5例（11.1），遠處轉移2例（4.4%），其中2例死亡（4.4%）。兩組局部復發(fā)率、遠處轉移率及存活率比較均無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的生活質量比較

術前兩組生活質量各項評分比較，無明顯的統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后，保乳組生活質量各項評分均明顯高于改良組（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組生活質量比較

3.討論

乳腺癌手術治療由于切除了較多的乳腺組織，導致女性的外形受到嚴重的影響，對女性的生理和心理打擊非常大，導致患者的生活質量受到嚴重的影響。作為一種全身性疾病，早期采用多種療法可以明顯的增加乳腺癌的治愈率。保乳手術的原則是在確保完全清除病灶后，盡可能的保持乳房的美容效果，減輕手術對患者心理上的影響[3]。隨著腔鏡技術的不斷完善，腔鏡輔助下保乳術可以避免對病灶的擠壓，減少傳統(tǒng)手術對乳腺造成的缺陷以及遠處轉移的幾率[4]。腔鏡輔助下早期乳腺癌保乳術具有不降低生存率、不增加局部復發(fā)率、對患者的創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、外形美觀以及生存質量高等優(yōu)點[5]，在臨床上得到廣泛的應用。

新輔助化療可以有效的殺滅亞臨床腫瘤播散病灶，為早期保乳手術創(chuàng)造了有利的條件[6]。本次我們對于45例早期乳腺癌患者實施TC方案新輔助化療，擇期行保乳手術治療，結果顯示，保乳組近期療效明顯高于改良根治術組（P＜0.05）；與該兩組比較，局部復發(fā)率、遠處轉移率及生存率均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究表明，乳腔鏡保乳術可以充分利用腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點，結合乳腺美容、整形技巧，根據腫瘤所在的部位，選擇乳暈或腋窩切口，切口小而隱蔽，乳房外觀的變化比較小，術后具有較好的美容效果[7]。本次研究結果也顯示，保乳組術后生活質量生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及社會功能三項評分均明顯高于改良組（P＜0.05）。

綜上所述，腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療治療乳腺癌可以取得理想的臨床效果，對患者的損傷小，術后患者的生活質量提高，是治療早期乳腺癌的理想的方法。

[1]宋波,段忠玉,鄭梅,等.年輕女性乳腺癌保乳手術的臨床解剖學分析[J].局解手術學雜志,2014,23(1):90-91.

[2]武海軍,周瀛,石印青.新輔助化療聯(lián)合保乳手術在中晚期乳腺癌中臨床療效的分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(11):1388-1392.

[3]韓明強,李瑞霞,王建會,等.乳腔鏡行保乳手術聯(lián)合藥物新輔助化療治療乳腺癌的療效觀察[J].臨床合理用藥,2015,8(3A):34-35.

[4] Senthi S, Link E, Chua BH. Cosmetic outcome and seroma formation after breast-conserving surgery with intraoperative radiation therapy boost for early breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84(2): e139-44.

[5]徐秋生,韓素芬.腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合表柔比星新輔助化療治療乳腺癌的臨床效果分析[J].實用癌癥雜志,2014,29(8):987-989.

[6]李金平,李宏,曾濤,等.進展期乳腺癌新輔助化療后保乳手術的臨床研究[J].海南醫(yī)學,2013,24(10):1435-1437.

[7]李靖,周勇,彭世軍.腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療的臨床療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2014,21(9):1100-1101.